ARTICLE
Auteur(s) :, Renaud Descourt*, David
Goetghebeur, Luc de Saint Martin, Christophe Gut-Gobert, Francis
Couturaud, Christophe Leroyer
Département de Pneumologie et Médecine Interne, CHU de la Cavale
Blanche, 29609 Brest Cedex.Tél. : 02 98 34 73
48.
*Renaud Descourt
Les infections respiratoires basses constituent un groupe
hétérogène incluant les pneumonies, les bronchites aiguës, les
exacerbations de bronchite chronique et les syndromes viraux avec
signes respiratoires. Elles représentent un tiers des infections
respiratoires, les deux tiers restant correspondant aux infections
des voies aériennes supérieures ; la co-existence des deux
types d’infections est fréquente.
Ampleur du problème : quelques données
épidémiologiques
Les agents étiologiques des pneumopathies communautaires ont
été essentiellement identifiés par des études incluant des patients
examinés en structure d’urgence et/ou hospitalisés ; peu de
données sur les pneumonies non hospitalisées et les IRB tout venant
sont en revanche disponibles. Dans le cadre des études
hospitalières, les agents infectieux les plus fréquemment retrouvés
sont, par ordre de fréquence, Streptococcus pneumoniae, les
virus à tropisme respiratoire comme celui de la grippe,
Haemophilus influenzae, Mycoplasma et chlamydiae pneumoniae,
et Legionella pneumophila.
Les facteurs de risque ont été analysés essentiellement
dans les pneumonies avec, d’une part, l’appréciation des facteurs
de risque d’infection, d’autre part, l’analyse des facteurs de
gravité (motivant l’hospitalisation en soins intensifs) et de
mortalité. Dans ce cadre, un âge [1, 2] de plus de 65 ans est
considéré comme un facteur de risque essentiel, le risque
d’infection par pneumocoque augmentant de façon linéaire avec
l’âge, tout comme la mortalité. Les addictions sont des facteurs
établis : le tabagisme (actif et passif) [1-7] favorise la
colonisation des voies aériennes par le pneumocoque et par
l’Haemophilus et constitue un facteur de gravité des
infections à Legionella pneumophila ; l’alcoolisme est
un facteur de risque et un facteur de gravité des pneumopathies
infectieuses en général. Une dénutrition, la vie en institution et
des co-morbidités variées (insuffisance cardiaque, troubles
vasculaires cérébraux, cancers, diabète et BPCO) [1, 5, 8] sont
aussi identifiées comme des facteurs de risque de pneumopathies et
des facteurs de gravité dans les études hospitalières.
Certaines données d’incidence sont disponibles grâce à
des réseaux de surveillance. En France, la grippe représente
2,5 à 8 millions de consultations par hiver ;
l’estimation, probablement basse, du nombre de décès d’origine
grippale était de 7 600 cas par an entre 1980 et 1996.
D’après les enquêtes hospitalières, on peut estimer le nombre de
pneumopathies à pneumocoque à 132 000 cas annuels ;
le taux moyen de décès annuels par infection systémique ou
pneumonie à pneumocoque se situerait entre 5 600 et
13 000 en France. C’est le sujet âgé qui paye le plus
lourd tribut en terme de mortalité : 95 % des décès
imputables au pneumocoque ont lieu après soixante ans et 45 %
dans la tranche d’âge des 80 à 89 ans. L’impact
médico-économique des IRB est considérable :
30 000 pneumonies à pneumocoque hospitalisées par an
généreraient des coûts individuels de prise en charge de
3 900 euros par séjour, représentant une somme de
117 millions d’euros en 2003. Le coût moyen direct d’un cas de
grippe chez l’adulte sain en ambulatoire est de 30 euros
(35 euros pour les plus de 65 ans), mais le coût global
annuel de la grippe en France représenterait
228 720 millions d’euros.
Prévention : buts, cibles et moyens
Les buts de la prévention des IRB sont très différents selon les
populations auxquelles elle s’adresse.
Chez les sujets de moins de 65 ans et sans facteur de
risque, les infections respiratoires basses évoluent favorablement,
dans l’immense majorité des cas, spontanément ou sous traitement.
Le but est principalement dans ce cas d’éviter les arrêts de
travail.
Chez les sujets âgés de plus de 65 ans et/ou présentant des
facteurs de risque, le but est d’éviter les complications graves et
potentiellement létales des IRB.
Différentes stratégies sont donc envisageables dans le cadre de
la prévention. L’exemple de la grippe est, à cet égard,
intéressant. Ainsi, le Japon a fait le choix de protéger
prioritairement les enfants compte tenu du rôle primordial qu’ils
occupent dans l’extension de la maladie, puisqu’ils en sont le
vecteur principal. L’ex-URSS avait pour objectif la protection des
populations économiquement actives. Enfin, dans les pays
occidentaux comme l’Europe et les Etats-Unis, l’effort s’est
principalement porté sur les populations à risque de complications
graves ou de formes sévères de la maladie et en particulier, les
personnes âgées.
Un large éventail de moyens de prévention des infections
respiratoires basses communautaires peut être envisagé. Ce sont
d’abord les mesures d’hygiène classiques – dominées par l’hygiène
bucco-dentaire - ainsi que les mesures de protection des voies
aériennes supérieures. C’est ensuite, comme pour la plupart des
pathologies respiratoires, la lutte contre le tabagisme qui est un
facteur favorisant établi. On dispose également de vaccins contre
la grippe et les infections pneumococciques. Certains médicaments,
comme les anti-viraux inhibiteurs de la neuraminidase, peuvent
également trouver leur place dans le cadre de la prévention des
infections respiratoires basses. Enfin, chez les sujets atteints de
broncho-pneumopathie chronique obstructive, la prévention des
exacerbations passe par une stratégie globale de prise en charge au
long cours.
Prévention des infections pneumococcique et grippale
Vaccination anti-pneumococcique
Le vaccin anti-pneumococcique est un vaccin poly-saccharidique à
23 valences couvrant 85 % des souches pathogènes de
pneumocoque. Le tableau 1( Tableau 1 ) synthétise les recommandations
retenues par la Société de Pneumologie de Langue Française en 1999
et celles publiées par le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire en
2003 : on peut insister sur l’importance de la vaccination des
sujets immunodéprimés et des personnes ayant un antécédent
d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.
Plusieurs méta-analyses ont souligné l’intérêt de cette
vaccination si l’on prend comme critère d’efficacité les infections
invasives à pneumocoque. Ainsi, la vaccination actuelle
entraînerait une baisse de 80 % du risque d’infection invasive
à souche incluse dans le vaccin et de 60 % toutes souches
confondues. De même, elle diminuerait de 71 % le risque de
pneumonie à pneumocoque dont le sérotype est inclus dans le vaccin
et de 66 % le risque de pneumonie à pneumocoque toutes souches
confondues [9] . La mortalité des pneumonies à hémocultures
positives est diminuée de près d’un quart chez les personnes
vaccinées par rapport aux personnes non vaccinées [10].
L’efficacité de ce vaccin chez les patients âgés a suscité
quelques études ; Jackson et al. [11] ont récemment
publié les résultats d’une étude de cohorte rétrospective portant
sur une population de 47 365 personnes de plus de
65 ans : si cette étude met en évidence une baisse
significative du risque de bactériémie à pneumocoque, elle ne
retrouve aucun effet protecteur en ce qui concerne la survenue de
pneumonie communautaire ou l’hospitalisation pour pneumonie. Sisk
et al. [12] , de même qu’Ament et al. [13] ,
retrouvent un rapport coût-efficacité favorable de la vaccination
anti-pneumococcique chez l’adulte de plus de 65 ans, tant en
ce qui concerne la prévention des bactériémies qu’en ce qui
concerne la prévention de pneumonies. Un travail récent de Sisk
et al. [14] a, par ailleurs, modélisé l’impact
médico-économique de la vaccination chez des sujets âgés de
50 à 65 ans ; dans cette population multi-éthnique
d’Amérique du nord, l’effet paraît favorable ; ces résultats
restent néanmoins difficilement transposables en France.
L’association de la vaccination anti-grippale à la vaccination
anti-pneumococcique semble majorer leur efficacité isolée. Une
étude prospective suédoise [15] menée sur un an après une
vaccination associée chez des personnes de plus de 65 ans,
objective une diminution d’incidence des hospitalisations (pour
grippe, pneumonie et pneumococcies invasives) chez les personnes
vaccinées par rapport au groupe contrôle ; cette étude montre
également une mortalité hospitalière par pneumonie, exacerbation de
BPCO et insuffisance cardiaque inférieure dans le groupe
vacciné.
Tableau 1 Indications des vaccinations
antigrippale et anti-pneumococciques [54–55]
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Vaccination contre la grippe :
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• Recommandée chez les professionnels de santé et tous les
professionnels en contact régulier et prolongé avec des sujets à
risque.
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• Recommandée chez toutes les personnes âgées de plus
65 ans.
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• Recommandée chez les personnes atteintes d’une des pathologies
suivantes :
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– affections broncho-pulmonaires chroniques dont asthme, dysplasie
broncho-pulmonaires et mucoviscidose ;
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– cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques
graves et valvulopathies graves ;
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– néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et
primitifs ;
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– drépanocytose ;
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– diabètes insulino-dépendant ou non-insulino-dépendant ne pouvant
être équilibrés par le seul régime ;
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– déficits immunitaires cellulaires ;
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– enfants et adolescents dont l’état de santé nécessite un
traitement prolongé par acide acétylsalicylique.
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• Recommandée pour toutes les personnes séjournant dans un
établissement de moyen ou de long séjour quel que soit leur
âge.
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Vaccination contre les infections invasives à
pneumocoque :
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• Recommandée chez les sujets suivant :
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– splénectomisé ;
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– drépanocytaires homozygotes ;
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– patients atteints de syndrome néphrotique ;
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– insuffisants respiratoires chroniques ;
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– alcooliques avec hépatopathie chronique ;
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– insuffisants cardiaques ;
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– antécédent d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.
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• La vaccination de l’adulte se fait avec le vaccin polyosidique
23 valent. Une injection tous les cinq ans.
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• La vaccination par le vaccin heptavalent conjugué
anti-pneumococcique ne concerne que les enfants de moins de deux
ans.
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Vaccination anti-grippale
Le vaccin grippal, vaccin trivalent composé à partir de deux
souches de Myxovirus influenzae A et une souche de virus B,
est adapté annuellement aux souches épidémiques circulantes avant
chaque campagne vaccinale. Il s’agit d’un vaccin inactivé préparé à
partir de virus cultivés sur des œufs embryonnés.
Son efficacité à prévenir la maladie grippale est optimale chez
les adultes de moins de 65 ans sans facteur de risque associé.
L’efficacité dans ce cas est de 70 à 90 % [16],
permettant une baisse des arrêts de travail et une diminution du
recours aux soins et de la consommation d’antibiotiques. Plusieurs
études coût-bénéfice [17, 18] sont en faveur de l’utilisation du
vaccin chez les adultes actifs.
Chez les sujets âgés ou présentant des facteurs de risque, la
vaccination grippale permet globalement une réduction de 48 %
des hospitalisations, de 53 % des pneumonies et de 68 %
de la mortalité induite par la grippe ou ces complications [19].
Dans cette population, le titre des anticorps post-vaccinaux est
inférieur à celui observé chez les adultes jeunes. Ceci explique
que ces personnes puissent demeurer sensibles à la maladie même
après vaccination. Cependant, le vaccin reste tout à fait efficace
pour la prévention des effets graves de la grippe [20, 21]. Cet
impact serait d’autant plus marqué que les sujets sont fragiles et
atteints de co-morbidités importantes [22].
En raison des variations antigéniques du virus grippal, la
vaccination est à répéter tous les ans avant la période épidémique.
Par ailleurs, une étude publiée en 1995 [23] fait apparaître un
bénéfice important de la vaccination répétée dans le cadre de la
prévention des décès associés à la grippe. Sur la base de ces
données, la vaccination grippale est actuellement recommandée en
France chez toutes les personnes âgées de plus de 65 ans, chez
toutes les personnes séjournant dans un établissement de moyen ou
de long séjour quel que soit leur âge et chez les personnes
atteintes d’une des pathologies suivantes : affections
broncho-pulmonaires chroniques dont l’asthme et la mucoviscidose,
cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisance cardiaque
grave et valvulopathies graves, néphropathies chroniques graves,
drépanocytose, diabète des deux types et déficits immunitaires
cellulaires (tableau 1). Enfin, la vaccination est recommandée
chez les professionnels de santé et tous les professionnels en
contact régulier et prolongé avec les sujets à risque ; ce
dernier point semble loin d’être appliqué de manière satisfaisante
(BEH No 6/2003). Globalement, la couverture
vaccinale reste insuffisante en France malgré sa prise en charge
par les organismes sociaux. Lors de l’hiver 2001-2002, 56 % de
la population âgée de 65 à 69 ans et 70 % de la
population de plus de 70 ans était vaccinée. Moins d’un quart
des professionnels de santé avaient été vaccinés.
Peut-on envisager de nouvelles modalités vaccinales ? La
voie d’administration intra-nasale d’un vaccin anti-grippal a fait
l’objet d’un développement [24, 25] : si elle est suivie d’une
réponse immune jugée satisfaisante dans certaines études, ses
effets secondaires à type de paralysie faciale limitent son
potentiel [26].
Inhibiteurs de la neuraminidase
Les antiviraux agissant contre les viroses respiratoires peuvent
être utilisés comme traitement préventif, en particulier de la
grippe. L’agression par les virus des voies respiratoires favorise
la surinfection bactérienne, surtout chez les personnes âgées et
les sujets dont l’appareil respiratoire est antérieurement
lésé ; le traitement des viroses respiratoires par ces
molécules pourrait ainsi prévenir cette surinfection. Les produits
qui ont été ou sont disponibles en France sont l’amantadine et la
rimantadine et plus récemment les inhibiteurs de la neuraminidase.
L’amantadine et la rimantadine sont actives uniquement sur
myxovirus influenza A. Prises précocement, ces molécules
peuvent raccourcir la durée des symptômes de la grippe et diminuer
le risque de survenue de complications. En raison de leur absence
d’efficacité sur les souches B et de leurs effets secondaires
importants, ces molécules sont peu utilisées. De plus, leur usage
est associée à l’émergence rapide, dans les 48 heures du début
du traitement, de souches résistantes. En France, la rimantadine
est retirée du marché depuis 1994.
Les inhibiteurs de la neuraminidase (IN) sont actifs sur les
myxovirus influenza A et B. La neuraminidase est une enzyme
de surface de ces virus qui permet la séparation des virions
nouvellement formés de la membrane de la cellule épithéliale
infectée. Les IN empêchent donc cette libération et la
dissémination des virions dans l’appareil respiratoire. Deux
molécules sont disponibles : l’oseltamivir et le
zanamivir.
Chez l’adulte sans co-morbidité, en France, seul l’oseltamivir à
une AMM pour le traitement préventif de la grippe. Welliver et
al. [27] ont montré l’efficacité d’un traitement par
oseltamivir 75 mg/jour pendant 7 jours dans le cadre de
la prévention post-exposition à un cas index, si le traitement est
débuté dans les 48 heures suivant l’exposition. L’efficacité
de la molécule dans le cadre de la prophylaxie saisonnière en
période épidémique a été montrée par Hayden et al. [28]. Un
traitement prophylactique de 75 mg/jour pendant
6 semaines montre une efficacité protectrice de 74 % à
82 %. Une autre étude [29] fait état d’une efficacité
d’environ 80 % du zanamivir (10mg/jour pendant 10 jours)
dans la prophylaxie post-exposition.
Peu d’études se sont en revanche attachées à évaluer de façon
spécifique l’intérêt des IN chez les sujets à risque et les
personnes âgées. Peters et al. [30] montrent dans un essai
randomisé contrôlé en double aveugle l’efficacité de l’oseltamivir
dans le cadre de la prophylaxie saisonnière en période
épidémique : chez 548 sujets fragilisés vivant en
institution et vaccinés à 80 % (âge moyen de 81 ans),
l’administration de 75 mg/jour d’oseltamivir pendant
6 semaines permettait de réduire de plus de 90 % le
nombre de cas de grippe confirmés en laboratoire. Les auteurs
observent également une baisse significative du nombre de
complications secondaires dans le groupe traité. La tolérance au
traitement était bonne puisqu’ils ne retrouvaient pas de différence
significative en terme d’effets secondaires entre le groupe traité
et le groupe placebo.
Une comparaison de l’efficacité respective des deux molécules ne
semble pas avoir été effectuée, ni de travail portant
spécifiquement sur les populations à risque comme les insuffisants
respiratoires chroniques ou les insuffisants cardiaques.
La place de ces molécules dans les stratégies de prévention de
la grippe reste à préciser. Elles ne remplacent en aucun cas la
vaccination, mais pourraient être associées à celle-ci chez les
patients à haut risque, chez lesquels l’efficacité vaccinale est
incomplète (sujets âgés). De plus, le prix de ces molécules est
élevé et leur rapport coût/bénéfice demande à être précisé dans le
cadre de politique de prévention à grande échelle.
Impact du tabac
Parmi les facteurs de risque associés aux infections respiratoires
basses, plusieurs études soulignent l’importance de l’intoxication
tabagique. Almirall et al. [1] , dans une étude cas-contrôle
réalisée entre 1993 et 1995 (205 pneumonies communautaires,
475 contrôles) montrent qu’un tabagisme actif supérieur à
20 cigarettes par jour triple quasiment la probabilité d’être
atteint d’une pneumonie (IC 95 % : 1,14-6,70). Ils
mettent par ailleurs en évidence une corrélation entre le risque de
développer une pneumonie communautaire d’une part et d’autre part
l’ancienneté de l’intoxication, la consommation journalière moyenne
de tabac, tout comme la consommation cumulée de cigarette [3]. En
cas de sevrage tabagique complet, ce risque sera divisé par deux
[3]. Dans cette population, le risque de pneumonie communautaire
attribuable à l’intoxication tabagique est estimé à 32 %. Chez
les fumeurs indemnes de BPCO, ce risque attribuable est de
23 %. Ces résultats sont confirmés par les travaux de Baik
et al. [2] qui retrouvent un risque relatif de 2,54 (IC
95 % : 1,40-4,59) chez les sujets fumant plus de
25 cigarettes par jour.
Nuorti et al. [7] ont évalué l’impact du tabagisme sur la
probabilité de développer une infection invasive à pneumocoque
(définie comme la mise en évidence de pneumocoque dans le LCR
(4 %) ou les hémocultures (95 %)). Leur étude a inclu
228 cas et 301 sujets-contrôle : le risque de
développer une infection invasive à pneumocoque était
significativement associé au tabagisme actif (IC 95 % de
l’odds ratio : 2,4-7,3), et dans une moindre mesure, passif
(IC 95 % de l’odds ratio : 1,2-5,1). Le risque
attribuable dans cette population était estimé à 51 % pour le
tabagisme actif et à 17 % pour le tabagisme passif. Ce dernier
constituait un facteur de risque indépendant supérieur à celui
représenté par le fait d’être atteint de BPCO post-tabagique.
Enfin, l’intoxication tabagique est également responsable d’une
augmentation du risque de développer une légionellose [31, 32] ou
une grippe [33]. Toutes ces données viennent naturellement
renforcer l’intérêt des campagnes de prévention anti-tabac.
Prévention des exacerbations de BPCO
Les broncho-pneumopathies chroniques obstructives (BPCO)
constituent un problème de santé publique majeur. Selon les
estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), si aucune
mesure préventive ne vient rapidement modifier le profil évolutif
actuel, les BPCO pourraient représenter en 2020 la troisième
cause de mortalité dans le monde. Le taux brut de décès par BPCO
est estimé en France à 26 pour 100 000 et devrait
doubler d’ici 2020. Or, la moitié des dépenses de santé liées à la
prise charge des malades atteints de BPCO est représentée par
l’hospitalisation et donc par la prise en charge des exacerbations
de BPCO. Actuellement, si 30 % des exacerbations de BPCO
restent d’étiologie non retrouvée, on estime toutefois que les
infections respiratoires communautaires, quelles soient
bactériennes ou virales, peuvent être incriminées dans la plupart
des exacerbations de BPCO.
Or, le sevrage tabagique a un impact favorable à tous les stades
de prise en charge de la BPCO : l’arrêt du tabac est la seule
mesure ayant démontré son efficacité sur la prévention du déclin
fonctionnel respiratoire (VEMS). Le sevrage a de plus une influence
favorable sur la fréquence des exacerbations ; Godtfredsen
et al. [34] ont étudié l’évolution du risque
d’hospitalisation pour exacerbation de BPCO après sevrage
tabagique : leur travail a montré une diminution
significative, de près de moitié, du nombre d’admissions
hospitalières chez les patients ayant complètement arrêté de fumer,
alors qu’aucun bénéfice n’était retrouvé chez les sujets ayant
diminué leur consommation tabagique sans arriver au sevrage.
En parallèle, de nombreuses études ont évalué l’impact des
traitements des BPCO sur la fréquence des exacerbations.
L’essentiel de ces travaux est synthétisé dans les recommandations
« GOLD » publiées par l’OMS en 2001 et réactualisées
l’année dernière ; les recommandations de la SPLF (Société de
pneumologie de langue française) relaient au niveau national
l’importance de cette stratégie globale de prévention d’une
pathologie sous-estimée.
Impact des différentes classes médicamenteuses
L’utilisation de broncho-dilatateurs de type b2
mimétiques est essentiellement justifiée par leur impact favorable
sur la tolérance à l’exercice ; toutefois, certaines études
ont objectivé un intérêt dans la prévention des
exacerbations : à titre d’exemple, le salmétérol, comparé au
placebo, est associé à une réduction des exacerbations dans l’essai
de Mahler et al. [35] ; par ailleurs, l’administration
d’une combinaison de salmétérol et d’ipatropium est associée à une
baisse significative de l’incidence des exacerbations (13 %)
comparé au salmétérol seul (23 %) et au placebo (36 %)
[36].
Chez les patients porteurs d’une BPCO, à la différence des
asthmatiques, aucun effet favorable de l’utilisation des
corticoïdes inhalés sur la fonction respiratoire, notamment sur le
déclin du VEMS, n’a pu être mis en évidence dans les grands essais
récemment publiés. En revanche, une moindre incidence des
exacerbations a été objectivée chez les patients les plus sévères,
c’est-à-dire dont le VEMS est inférieur de moitié à la valeur
prédite, dans quatre essais randomisés contrôlés contre placebo
[35, 37-39]. Ainsi, dans l’une d’entre elles, Szafranski et
al. [37] ont comparé dans un large essai randomisé contrôlé en
double aveugle chez 812 sujets BPCO (VEMS moyen de 35 %),
et pendant une durée moyenne de un an, l’association
formotérol/budésonide, formotérol seul, budésonide seul, ou
placebo ; on retrouve ici une diminution significative de près
d’un quart de l’incidence des exacerbations chez les patients
traités par l’association formotérol/budésonide comparée à la
réduction d’incidence observée dans le groupe placebo ou dans le
groupe formotérol seul. Il est intéressant de noter que dans cette
étude, l’utilisation du budésonide seul était associée à une
baisse, non significative comparée à la baisse observée sous
placebo, de 15 % des exacerbations. Jones et al. [38]
ont également montré que la baisse d’incidence des exacerbations
attribuable à la fluticasone concernait principalement les patients
dont le VEMS était inférieur à 50 %. Il est, par ailleurs, à
noter que dans trois des quatre études évaluant corticoïdes inhalés
et broncho-dilatateurs de longue durée d’action isolés ou associés,
l’effet de l’association est constamment supérieur à celui observé
avec une monothérapie [35, 37, 38].
Pour sa part, l’étude ISOLDE [40] a évalué l’utilisation de
fluticasone chez plus de 700 patients graves suivis pendant
trois ans (VEMS moyen à 50 % de la théorique) ; une
réduction significative du nombre annuel d’exacerbations (0,99/an
contre 1,32/an sous placebo) est mise en évidence. L’étude COPE,
elle, [41] a évalué de façon randomisée contrôlée et en double
aveugle, les conséquences de l’arrêt du traitement par fluticasone
chez 244 sujets atteints de BPCO et traités au long cours par
ce corticoïde inhalé. Cet essai met en évidence une augmentation
significative du nombre de patients présentant au moins un épisode
d’exacerbation dans le groupe des sujets sevrés dont le VEMS était
inférieur à 50 % de la théorique.
Ces différents travaux ont permis aux recommandations GOLD
d’attribuer un niveau de preuve A à l’intérêt de la prescription
d’une corticothérapie inhalée chez les patients BPCO dont le VEMS
est diminué de 50 % ou plus par rapport à la valeur théorique
et qui présentent des exacerbations fréquentes. Le niveau de preuve
A est également proposé pour l’indication d’un traitement combiné
(corticoïdes inhalés – broncho-dilatateurs de longue durée
d’action) chez ces mêmes patients.
Impact de la réhabilitation respiratoire et de l’activité
physique
Garcia-Aymerich et al. [42] ont récemment publié une étude
prospective visant à identifier les facteurs de risque de
réadmission après une hospitalisation pour exacerbation de BPCO.
Les facteurs de risque identifiés sont principalement les éléments
en rapport avec la sévérité de la BPCO ; de façon
intéressante, ces auteurs mettent également en évidence une forte
association entre le niveau d’activité physique et la baisse du
risque de réadmission hospitalière (IC 95 % de l’odds
ratio : 0,34 – 0,86) ; ceci est observé
indépendamment de l’importance du handicap respiratoire, de l’état
nutritionnel des sujets ou des co-morbidités associées. Ces données
mettent en avant l’intérêt des programmes de réhabilitation
respiratoire dans le cadre de la prise de la prévention des
exacerbations de BPCO ; à ce jour, les programmes de
réhabilitation respiratoire ont montré un bénéfice dans le cadre de
l’amélioration de la qualité de vie des patients atteints de BPCO,
mais également dans la réduction du nombre d’hospitalisations (donc
du nombre d’exacerbations) [43-53]. Contrairement à l’approche
médicamenteuse offerte par l’administration de corticoïdes inhalés,
la réhabilitation paraît apporter un bénéfice, indépendamment du
niveau de sévérité de l’affection.
À la lumière de ces différents essais cliniques, le critère
constitué par la fréquence des exacerbations s’est donc
progressivement imposé comme critère de jugement majeur de l’impact
des différentes stratégies de prise en charge de la BPCO.
Conclusion
La prévention des infections respiratoires basses fait appel à des
stratégies variées qui dépassent les recommandations vaccinales
pour déboucher sur le contrôle des facteurs favorisants, avec en
particulier la lutte contre le tabagisme. L’avenir, en l’absence
d’un franc succès de telles approches préventives, devrait
s’accompagner d’une forte ascension du poids des exacerbations de
BPCO dans nos pays développés. Le concept de maladie aiguë est
alors totalement dépassé, la prise en charge des BPCO exigeant une
approche globale sur le modèle de toute prise en charge d’affection
chronique.
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