Éthique et thérapeutique

ARTICLE

Auteur(s) : Guy Llorca

Rhumatologie, Centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre Bénite Cedex 
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C’est dans ce contexte très particulier que l’éthique médicale s’est véritablement développée depuis les trois dernières décennies. D’abord réflexion philosophique et théologique, elle gagne maintenant le monde des soignants. Ce mouvement naturel est inévitable, car seule la démarche éthique est capable de nous apporter une aide substantielle en matière de décision complexe. Pour cela, l’éthique ne doit pas demeurer au niveau du discours, elle doit s’ancrer dans le réel [2, 3]. C’est le dessein que poursuit, aujourd’hui, l’éthique clinique en tant que « jugement de valeur de la décision de soin » [4]. 

Appliquée à la thérapeutique, cette démarche éthique est avant tout sollicitée pour la résolution de problèmes complexes [5]. Elle soulève trois questions fondamentales : 1) que veut dire aujourd’hui traiter ?, 2) Peut-on définir un bon traitement ? et 3) Que peut signifier mieux traiter demain ? Ces questions essentielles n’ont pas fini de soulever de vives polémiques et des controverses. Cependant, l’importante réflexion et les nombreux travaux pluridisciplinaires en la matière [6] nous autorisent quelques éléments de réponse qui peuvent servir de clés et constituent la trame de ce travail.

Que veut dire aujourd’hui traiter ?

S’intéressant essentiellement aux malades, la médecine des trois derniers millénaires était fondée sur la souffrance essentielle, c’est-à-dire celle qui nous domine et nous oblige à rechercher la grâce de l’autre pour nous aider. Cette approche hippocratique, bien assise sur le « primum non nocere…deinde curare », a prévalu tant que la thérapeutique n’était pas véritablement efficace. Les aléas thérapeutiques mettaient naturellement le principe de non malfaisance en primum... Depuis l’avènement de la médecine expérimentale, puis de la médecine fondée sur des preuves, cette vision traditionnelle éclate. Les propositions hippocratiques ont même tendance à s’inverser, et le principe de bienfaisance tend à l’emporter sur celui de non malfaisance (primum curare...deinde non nocere). Nous devrions plutôt dire le concept d’efficacité cherche à s’imposer. La thérapeutique moderne ne se cantonne plus dans le soin des malades. Elle s’intéresse aux malades potentiels que sont les bien portants, aux souffrances existentielles qui s’expriment maintenant. Les thérapeutiques préventives se développent logiquement. Le cadre traditionnel palliativo-curatif s’élargit. La médecine prédictive se met en place. La médecine de désir se construit et cherche ses limites par rapport à la médecine de convenance, visions entretenues par les espoirs et les promesses que laissent entrevoir les prouesses médicales actuelles. Les évènements naturels de la vie se médicalisent : procréation, naissance, sexualité, apparence physique, capacités cognitives, loisir, vieillissement, fin de vie [4]... À chacun de ces évènements, la société veut imposer des normes et des réponses thérapeutiques pour combler les écarts à ces normes.

Dans cette course vers le futur, les fondements même de la médecine traditionnelle sont ébranlés. Les objectifs de la thérapeutique, d’abord centrés sur l’espérance de vie, deviennent composites et cherchent à intégrer la notion de qualité de vie reliée à la santé. La seconde moitié du XX^e siècle a tenté de définir un concept de santé en intégrant à ces objectifs composites l’évolution de la notion de maladie. Cette tentative a souvent, malheureusement, abouti à une véritable dérive vers un « droit à la santé », droit qui ne peut que mettre en échec une thérapeutique qui échappe à l’obligation de résultat. En fait, il s’agit d’une interprétation rapide de ce que l’on doit dénommer « potentiel de santé » (ou capital de santé), concept individuel qui est là pour nous rappeler les différences génétiques et les divergences historiques de chaque être [4, 7].. Si la thérapeutique moderne a su ajouter des années à la vie, elle doit, maintenant, ajouter de la vie aux années. Les objectifs majeurs de la thérapeutique moderne doivent se décliner en espérance de vie, en qualité de vie et en années en bonne santé gagnées (ABSG) [4]. Ces nouveaux objectifs thérapeutiques, espérance de vie, qualité de vie reliée et années en bonne santé gagnées, doivent s’inscrire dans le sens de valeurs universelles représentant les fondements de l’action médicale. Deux valeurs prévalent : le respect de la personne et la solidarité collective. En effet, comment apporter un jugement cohérent sans ces valeurs fondatrices ? Ce n’est qu’à partir de ces fondements et objectifs revisités que la thérapeutique moderne peut être qualifiée de bonne.

Que signifie bien traiter ?

Les nouvelles perspectives de la thérapeutique, issues des progrès de la recherche, doivent bénéficier au plus grand nombre et de la manière la plus équitable possible. Si la thérapeutique moderne, de plus en plus efficace, incite certains à réclamer une obligation de résultat, la sagesse est de s’orienter vers une obligation de qualité qui correspond plus à l’essence médicale. Mais qu’est-ce que la qualité en la matière ? D’un point de vue théorique, la qualité (degré plus ou moins élevé d’une échelle de valeurs pratiques) ne peut se concevoir que par la mesure de l’écart par rapport à un standard qui serait représenté, ici, par la meilleure démarche thérapeutique possible. Or, l’action thérapeutique met obligatoirement en présence une situation clinique, des acteurs directement impliqués et des facteurs de variation. C’est dire la grande variabilité de la notion de « meilleure démarche possible ». La réflexion sur la nature de la qualité thérapeutique apporte cependant des réponses qui doivent servir de cadre au jugement : 

– En matière de situation clinique, les notions de gravité et d’urgence prévalent. Elles font automatiquement appel au modèle de raisonnement clinique, c’est-à-dire à la qualité du diagnostic établi qui conditionne directement la valeur du pronostic qui lui est attaché et, partant, à la qualité des données nosologiques et au niveau de preuves épidémiologiques dont nous disposons [8]. Vient, ensuite, la légitimité de la demande de soin en termes de cohérence et de rationalité. L’analyse de cette légitimité nous renvoie directement à la question des fondements.

– En matière d’acteurs impliqués, la relation thérapeutique moderne n’est pas seulement duelle. Elle fait intervenir, en fait, trois acteurs distincts : le soignant au sens large (médecin et environnement paramédical impliqué dans l’action thérapeutique), le soigné (bénéficiaire direct de l’action et son entourage immédiat susceptible d’intervenir), et la collectivité (au sens de la démocratie sanitaire qui gère la solidarité collective sans laquelle la thérapeutique moderne n’est plus envisageable) [4]. Cette relation tripartite, véritable « trilogie », est obligatoirement asymétrique. Le soignant demeure le dépositaire de la connaissance médicale. Il est celui qui sait. Le soigné, personnellement et directement concerné, est le meilleur juge de ses préférences et souhaits. Il est celui qui ressent, qui souffre. La collectivité dicte les modalités d’accès aux soins. Elle est celui qui peut. Cette asymétrie, souvent réduite à une opposition de pouvoirs, représente en fait une immense richesse dès lors qu’elle sait s’exprimer à travers le respect réciproque des acteurs impliqués.

– Les facteurs de variation de l’action thérapeutique sont nombreux. On peut, schématiquement, les relier à trois composantes fondamentales : scientifique, économique et psychosociale.

• La composante économique renvoie au principe de réalité. Quelles que soient nos ressources, elles sont obligatoirement limitées [12, 13], de telle sorte que tout traitement alloué est maintenant alloué au détriment d’un autre, tant la solidarité collective est indispensable à cette thérapeutique efficace de plus en plus sophistiquée et onéreuse. Le principe de justice est alors directement sollicité. Le principe de responsabilité est tout aussi indispensable à la protection de la solidarité collective. Un important travail reste à réaliser pour passer de la notion d’efficacité à celle d’utilité [14]. En mobilisant la solidarité, cette composante met en œuvre le politique qui est, lui, assujetti à une obligation de moyen.

• La composante psychosociale est certainement la plus complexe et la moins étudiée en matière de décision thérapeutique. Soulevant le domaine des désirs et des croyances des acteurs impliqués, elle oblige à une véritable « contextualisation » de chaque démarche thérapeutique [15, 16]. En effet, à quoi serviraient des niveaux de preuve élevés et des moyens sophistiqués disponibles, si la situation et le soigné n’acceptaient pas leur utilisation ? De même, cette composante met en jeu le facteur légal et administratif [17]. Quels que soient les souhaits et les croyances, lorsque la collectivité politique a légiféré, la thérapeutique se doit d’obéir aux règlements en vigueur. Cette composante doit aussi s’intégrer dans le cadre plus général des tendances technophobes ou technophiles des collectivités sollicitées. Cette adaptation contextuelle fait éthiquement appel, avant tout, au principe d’autonomie qui procède du respect des personnes tout autant qu’à celui de responsabilité.

De fait, la qualité d’une action thérapeutique représente une entité complexe. Elle doit faire appel, certes, à une décision partagée, mais cette décision doit toujours représenter un accord mutuel, librement consenti, liant les acteurs impliqués. Il n’y a guère qu’en état d’extrême urgence que cet accord peut être négligé. Une décision thérapeutique ne peut ainsi être qualifiée de bonne que dans ces circonstances où elle représente, en fait, le moins mauvais chemin accepté par consensus. La satisfaction des uns n’est pas suffisante, fussent-ils directement impliqués. La connaissance de l’écart aux données probantes est indispensable de même que l’acceptation collective. On le voit, la qualité d’une action thérapeutique dépend directement de la qualité de l’information délivrée sans laquelle aucun consentement n’est véritablement éclairé.

– Cette réflexion sur le jugement de valeur de l’action thérapeutique nous incite à revoir ses fondements. La démarche scientifique qui cherche à maîtriser la variabilité de l’effet et prévoir le rapport bénéfice/risque nous conduit vers une médecine fondée sur des preuves. La réalité de chaque patient oblige à extrapoler les données issues de la science dans leur utilisation singulière. Cette réalité nous conduit à une médecine fondée sur le malade. La médecine moderne ne peut plus demeurer enfermée dans le seule relation médecin/malade. Elle implique la collectivité, elle demande un exercice affiné de la responsabilité, elle exige la prise en compte de toutes les données conjoncturelles, qu’elles soient scientifiques ou pratiques. Les fondements modernes de la thérapeutique, pour répondre aux différents principes sollicités par la décision médicale, doivent être en concordance avec le respect des personnes et de la solidarité collective. La thérapeutique doit être, aujourd’hui, non seulement fondée sur des preuves, sur des contingences économiques, sur le patient, mais avant tout sur le réel. Ce fondement actualisé indique le sens de la démarche d’évaluation de qualité. Cette qualité est directement liée à la satisfaction des patients, certes, mais aussi à la compétence des soignants au sens où les décisions partagées sont bien prises en accord mutuel entre les différents acteurs directement impliqués.

Que peut signifier mieux traiter ?

Avec cette troisième question, nous pénétrons dans le domaine du progrès thérapeutique. Cette notion de progrès est tout aussi capitale pour éclairer les politiques de décisions que les orientations de la recherche biomédicale. Individuellement, la réponse paraît simple : nous avons tendance à considérer comme progrès toute action qui possède un bénéfice supérieur au risque. Mais un bénéfice individuel qui met en danger la collectivité ne peut apparaître comme un progrès. De même, tout progrès individuel ne peut être accepté sans restriction du fait de l’effort collectif qu’il sollicite.

– En fait, la notion de progrès est sous-tendue par celles de fécondité et d’efficacité :

• L’efficacité ne représente un véritable progrès que lorsqu’elle est scientifiquement démontrée, nettement supérieure aux risques, et lorsqu’elle se situe bien dans le cadre des objectifs majeurs de la thérapeutique. Ainsi, il est significatif de constater que la collectivité, dans sa grande sagesse, n’a pas souhaité utiliser l’effort collectif pour soutenir les avancées de la médecine de désir lorsqu’elle apparaît comme une thérapeutique de convenance. La notion d’utilité n’est pas plus éclairante que celle d’efficacité si elle se cantonne dans la sphère individuelle. Pour être acceptée comme un progrès, une nouvelle thérapeutique doit faire la preuve d’un apport significatif pour l’humanité.

– Les limites au progrès thérapeutique se précisent. Tout d’abord, la recherche clinique ne peut plus procéder par la seule observation du vivant. Elle doit procéder par une approche de modélisation. Or, toute modélisation a pour objet la simplification des variables en jeu et leur hiérarchisation. Cette démarche de modélisation, obligatoirement simplificatrice, est dangereuse. Elle doit par la suite conduire à l’analyse systématique des résultats extrapolés aux situations réelles, c’est-à-dire en l’absence de modélisation. Cette analyse des interactions possibles utilise l’approche pluridisciplinaire, l’ingénierie technologique et environnementale et l’analyse multifactorielle [18]. Or, ces démarches de prévention du danger s’opposent justement à la modélisation. Là intervient le facteur temps. Il devient le facteur limitant essentiel dans la mesure où tout progrès techno-scientifique nécessiterait, au plan moral, que toute innovation thérapeutique soit soumise à une évaluation préalable qui prenne en compte tous les effets néfastes possibles, immédiats ou retardés. Appliquer cette démarche reviendrait à empêcher toute innovation possible du fait du temps nécessaire à son évaluation à long terme, à son évaluation qualitative et à sa confrontation au non mesurable. Enfin, les progrès thérapeutiques adoptent le rythme de la connaissance et chassent l’innovation précédente avant même que son évaluation n’ait eu le temps d’aboutir ! Le progrès thérapeutique ne peut valablement évoluer que par autocorrection.

– Ces limites ne veulent pas dire que toute évaluation devienne impossible ou absurde. Tout progrès thérapeutique a besoin d’une évaluation d’efficacité, dans le cadre de la détermination du rapport bénéfice/risque, pour être scientifiquement qualifié. Il doit par la suite et obligatoirement être comparé à l’existant pour dégager la notion de Service Médical Rendu (SMR). C’est le contexte qui permettra de définir si le SMR est absolu ou relatif. Enfin, la collectivité interviendra pour placer l’innovation en question au rang des priorités ou des modes relatives. L’évaluation thérapeutique est bien, en premier lieu, une évaluation médico-scientifique, puis, en second lieu, une évaluation médico-économique, puis, pour finir, une évaluation médico-sociale... Tant qu’elle n’est pas achevée, le principe de prudence s’impose.

– La question la plus délicate, maintenant, est de situer le progrès par rapport à la notion de bien pour l’humanité. La clairvoyance oblige à s’isoler des contextes géopolitiques et industriels pour ne conserver que l’apport véritablement humain. Cette abstraction n’est pas simple car elle nécessite un recul suffisant par rapport aux contingences conjoncturelles et politiques ainsi qu’une vision claire du bien pour l’humanité. Un lobbying est pratiquement inévitable dans ce domaine de croyances multiples. Cette difficulté est à l’origine du développement actuel du principe de précaution qui doit présider à l’acceptation de toute innovation thérapeutique majeure.

Conclusion

L’exercice de la thérapeutique, aujourd’hui, ne peut se résumer à l’application de recettes, fussent-elles bonnes. Cet exercice oblige à contextualiser les propositions décisionnelles à partir des données probantes issues de la science. Si cette démarche ne soulève pas de grande difficulté dans les cas simples où les niveaux de preuve scientifiques sont élevés, où les acteurs impliqués sont en accord et où la collectivité permet facilement l’accès aux soins, il n’en est pas de même dans les autres cas qui singularisent la décision complexe. Pour être acceptable dans ces cas, la démarche thérapeutique doit se recentrer sur des objectifs prioritaires issus des fondements de la médecine moderne, elle doit analyser toutes les variables des situations réelles en cause pour produire une proposition rationnelle et susceptible d’aboutir à l’accord mutuel de tous les acteurs impliqués. Seule la démarche éthique peut, dans ces circonstances, nous guider pour nous permettre de trouver le meilleur chemin possible.

Références

1. Hottois G. Technophobie et technophilie. Une double illustration philosophique. In : Llorca G. Éthique et Hôpital. P.U.L., Lyon, 2002 : 27-35.

2. Russ J. La pensée éthique contemporaine. P.U.F., Coll. Que sais-je ? N° 2834, Paris 1995 (2° éd.).

3. Rameix S. Fondements philosophiques de l’éthique médicale. Ellipses, Paris, 1996.

4. Llorca G. Du raisonnement médical à la décision partagée. Introduction à l’éthique en médecine. Med-Line, Paris, 2003.

5. Llorca G, Roy P, Riche B. Évaluation de résolution de problème mal définis en éthique clinique : variation des scores selon les méthodes de corrections et les caractéristiques des jury. Pédagogie médicale 2003 ; 4 : 80-8.

6. Llorca G. Éthique et formation médicale. Révision des concepts. Pédagogie Médicale 2002 ; 3 : 169-79.

7. Bergner M. Quality of Life, health status and clinical research. Medical Care 1989 ; 27 : 148-56.

8. Jenicek M. Epidemiology, the logic of modern medecine. Epimed, Montréal, 1995.

9. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-based medicine. Churchill Livingstone, Edinburg, 1998.

10. Boissel JP, Bossard N, Cucherat M et al. L’information thérapeutique. Masson, Paris, 2000.

11. Bouvenot G, Ambrosi P. Les niveaux de preuve. In : Bouvenot G, Caulin C, Montagne O, ed. L’essentiel en thérapeutique générale. De l’évaluation à la prescription. Med-Line, Paris, 2003 : 53-61.

12. Kervasdoué (de) J. Le carnet de santé de la France en 2000. La découverte & Syros, Paris, 2000.

13. INSEE. France, portrait social 2001-2002. INSEE, Paris, 2001.

14. Audard C. L’utilitarisme. In : Canto-Sperber M. Dictionnaire d’éthique et de philosophie morale. P.U.F., Paris, 1997 (2^e éd.) : 1563-70.

15. Llorca G. Médecine factuelle et décision pratique. Contexte et définitions. Pratiques Médicales et Thérapeutiques 2002 ; 22 : 24-5.

16. Llorca G. Médecine factuelle et décision pratique. La médecine factuelle à l’épreuve du quotidien. Pratiques Médicales et Thérapeutiques 2002 ; 23 : 25-7.

17. Mathieu B. Normes et bioéthique. In : Llorca G, ed., Hôpital et éthique. PUL, Lyon, 2002 : 37-45.

18. Cérézuelle D. Évaluation technologique. In : Hottois G, Missa JN. Nouvelle encyclopédie de bioéthique. DeBoeck Université, Bruxelles, 2001 : 435-41.