ARTICLE
L'arthrose des membres inférieurs est une
affection fréquente qui touche préférentiellement
l'articulation du genou et de la hanche. Il a été montré
que la gonarthrose avait une incidence d'environ 2 ‰ par an aux États-Unis.
Celle de la coxarthrose est de 0,5 ‰ par an [1]. L'arthrose est caractérisée
par une destruction progressive du cartilage qui aboutit, à terme,
à une chondrolyse totale. À ce stade, le seul traitement
radical est la chirurgie qui consiste à mettre en place une prothèse
articulaire.
Le traitement médical est double : d'une part, soulager
les symptômes et améliorer la fonction, et, d'autre part,
essayer de ralentir le phénomène de destruction du cartilage.
La prise en charge du patient arthrosique, si elle répond
à des règles générales, doit avant tout être
raisonnée à l'échelon individuel. À cet égard,
il sera très important de distinguer les phénomènes
douloureux purement mécaniques des douleurs plus inflammatoires
associées à une réaction locale de la membrane synoviale
qui invite à la prescription d'anti-inflammatoires et d'infiltrations
locales de corticoïde.
Enfin, il faut d'emblée insister sur l'importance
de la chirurgie préventive, dont il ne faut pas laisser passer
l'heure, notamment pour les indications d'ostéotomies du genou
pour des gonarthroses unicompartimentales désaxées, douloureuses,
sans laxité et avec un cartilage encore en partie préservé.
La poursuite « aveugle » du traitement médical en attendant
uniquement que soit mise en place une prothèse articulaire risque
d'obérer la possibilité de recourir à ce type de
chirurgie préventive.
Nous n'envisagerons ici que les traitements médicamenteux,
à l'exclusion des traitements locaux qui constituent un chapitre
à part dans le traitement de la maladie.
Au préalable, il faut insister sur les traitements
adjuvants de l'arthrose qui sont trop souvent négligés.
La kinésithérapie de l'articulation douloureuse est indispensable
pour entretenir le jeu articulaire, maintenir la trophicité musculaire
et lutter contre les attitudes vicieuses [2]. À ces mesures de
kinésithérapie, il faut adjoindre les recommandations portant
sur la perte de poids, sur le port de chaussures adaptées, sur
le maintien d'une pratique de la marche en évitant les efforts
trop importants pour l'articulation. La perte de poids est un élément
majeur puisque, pour le genou, il a été montré que
l'obésité était à la fois un facteur d'aggravation
d'une gonarthrose établie et un facteur de risque de l'apparition
de l'arthrose [3]. En outre c'est un facteur qui complique la chirurgie
et qui augmente le risque d'usure prématurée de la prothèse.
Enfin, le soutien psychologique est primordial pour une pathologie
souvent considérée comme bénigne et qui, pourtant,
gêne considérablement les patients, par ailleurs le plus
souvent en bonne santé. Pour eux, ce handicap fonctionnel est
souvent vécu très péniblement. Le seul soutien
par appel téléphonique mensuel s'est avéré
efficace sur le ressenti douloureux de patients arthrosiques [4].
Antalgiques
Le but des antalgiques est, bien entendu, purement symptomatique.
Il n'y a pas d'obstacle à en prescrire dans une première
approche. Les publications médicales évaluant leur efficacité
contre placebo est remarquablement pauvre. La glafénine et l'acétimophène
ont néanmoins démontré une efficacité supérieure
au placebo dans des essais randomisés [5, 6]. Les salicylés
sont à classer dans la catégorie des anti-inflammatoires
non stéroïdiens.
Il faut éviter le recours aux antalgiques majeurs en raison
de l'âge moyen des patients arthrosiques, quoique leur efficacité
soit supérieure à celle des antalgiques simples [7]. La
prescription de cette catégorie d'antalgiques expose au risque
de rétentions urinaires, de sub-occlusions, de complications
pulmonaires et de troubles de la vigilance.
Anti-inflammatoires non
stéroïdiens
La règle générale de la prescription
des anti-inflammatoires non stéroïdiens au cours de l'arthrose
obéit à la mesure du rapport bénéfice/risque
de cette classe thérapeutique. On sait que le risque, notamment
digestif et rénal, est fonction de la capacité de l'anti-inflammatoire
non stéroïdien à inhiber une des deux cyclo-oxygénases
: celle de type 1. L'utilisation (bientôt autorisée en France)
d'anti-inflammatoires non stéroïdiens sélectifs de
la cyclo-oxygénase de type 2 suscite beaucoup d'espoirs en termes
de tolérance digestive. Les méta-analyses montrent que le
risque d'effets secondaires indésirables est surtout important
pour l'indométhacine et pour les salycilates [8, 9]. Il faut cependant
rappeler que le risque relatif de complications gastro-duodénales
est de 2,47 pour l'ensemble de la population et de 5,52 pour les patients
de plus de 65 ans, ce qui correspond à l'âge moyen des patients
souffrant d'arthrose [10]. Il est donc recommandé de prescrire
les anti-inflammatoires non stéroïdiens au cours de l'arthrose
en cure brève avec les règles de prudence d'usage et une
cytoprotection systématique chez les patients âgés
ou en cas de facteur de risque gastro-duodénal bien identifié.
Une étude portant sur 89 patients et ayant duré 2 ans a
montré la supériorité du diclofénac (100 mg)
sur le placebo en ce qui concerne la consommation de paracétamol
mais pas en ce qui concerne les autres paramètres de la douleur
et de la fonction [11]. Il n'y a donc pas d'arguments pour une prescription
au long cours des anti-inflammatoires non stéroïdiens dans
l'arthrose.
On les prescrit plus volontiers lors de poussées inflammatoires
de la maladie qui se traduisent par une augmentation des douleurs et/ou
par la présence d'un épanchement intra-articulaire. Cependant,
il n'a jamais été montré que l'inflammation, sous
forme d'un épanchement douloureux, était plus favorablement
améliorée par un anti-inflammatoire non stéroïdien
que par un antalgique (comparaison de l'ibuprofen et l'acétimophene
chez 182 patients avec une gonarthrose) [12].
La majorité des travaux in vitro ne montrent
pas d'effets délétères des anti-inflammatoires non
stéroïdiens sur le cartilage [13]. In vivo, seule l'indométhacine
a fait l'objet d'une suspicion quant à son rôle délétère
vis-à-vis du cartilage, mais ceci reste controversé [13].
Le mécanisme d'action des anti-inflammatoires non stéroïdiens
n'est pas aussi clair qu'on le pense. Il est sans doute plus complexe
que la seule inhibition de la production de prostaglandines, car cet effet
n'est pas suffisant pour expliquer la variabilité des effets des
anti-inflammatoires en fonction des différentes classes thérapeutiques.
Ils possèdent également un effet antalgique qui rend compte
de leur action au cours de l'arthrose.
Deux méta-analyses récentes concordent pour montrer que
les anti-inflammatoires ont un effet supérieur au placebo aussi
bien dans la gonarthrose que dans la coxarthrose [8, 9]. Cependant,
la qualité de la méthodologie de ces essais est très
médiocre et il ne s'en dégage pas de supériorité
réelle d'un anti-inflammatoire non stéroïdien par
rapport à un autre.
Anti-inflammatoires non
stéroïdiens ou antalgiques ?
On ne dispose que de 2 études [15, 16] comparant les
anti-inflammatoires non stéroïdiens à un antalgique.
Elles vont dans le même sens et montrent que la prescription d'anti-inflammatoires
non stéroïdiens offre peu d'avantages sur celle d'un antalgique
au cours de la gonarthrose.
Dans la première [15], qui est une étude en
double aveugle, il n'a pas été mis en évidence de
différences entre l'ibuprofen (750 mg/j) et une forte dose d'acétaminophène
(2 et 4 g) [15]. Dans la seconde, qui compare l'administration de 750
mg de naproxène à celle de 650 mg d'acétimophène
pendant 2 ans [16], le naproxène s'avère plus efficace que
l'antalgique sur la douleur globale seulement au cours des 6 premières
semaines du traitement, mais pas au-delà. Cependant, l'anti-inflammatoire
non stéroïdien garde un avantage sur la douleur nocturne.
En pratique courante, il est d'usage d'avoir recours aux antalgiques
simples associés à des cures courtes d'anti-inflammatoires
non stéroïdiens.
Antiarthrosiques d'action
lente
On dispose actuellement de produits qui ont été
regroupés dans une nouvelle classe thérapeutique lors de
conférences de consensus internationales sur le traitement de l'arthrose
des membres inférieurs [17, 18]. Parmi ces médicaments,
nous citerons ceux qui sont le plus souvent prescrits : la chondroïtine
sulfate (Chondrosulf®, Structum®), les extraits
d'avocat et de soja (Piasclédine®), l'oxacéprol
(Jonctum®), la diacérhéine (ART 50®
ou Zondar®), la superoxide dismutase (Orgotéine®)
et, enfin, la glucosamine phosphate ou sulfate (Dora®).
Ces produits ont un certain nombre de points communs : leur
mécanisme d'action est variable d'un produit à un autre
et est mal élucidé, mais ils peuvent agir en inhibant certaines
métalloprotéases, voire (pour la diacérhéine
et les dérivés de l'avocat et du soja) en stimulant la production
de facteurs de croissance tel que le TGF-b (transforming growth factor
beta) ; ils ne sont pas des inhibiteurs de la production des prostaglandines
car ils sont dépourvus d'action inhibitrice sur les cyclo-oxygénases
et sont donc différents des anti-inflammatoires non stéroïdiens
; ils ont tous montré, dans des études contrôlées
avec randomisation, un certain degré d'activité sur les
symptômes (douleur et/ou fonction) supérieur au placebo ;
cet effet antalgique ne survient en général qu'après
un délai de latence de 4 à 8 semaines et est rémanent
pendant les 4 à 6 semaines qui suivent l'arrêt du traitement
; ils permettent une épargne de la consommation en anti-inflammatoires
non stéroïdiens et en antalgiques ; ils sont remarquablement
bien tolérés en dehors de diarrhées (25 %) pour la
diacérhéine qui amènent rarement à l'arrêt
du traitement (3,5 % dans l'étude de N'Guyen et al.) [19-23].
Il faut retenir que ces produits ont une efficacité
réelle, quoique variable, et qu'il convient de ne pas les arrêter
avant 1,5 à 2 mois de traitement, délai nécessaire
à leur action.
Enfin, reste la question de savoir si les anti-arthrosiques
d'action lente sont ou non chondroprotecteurs. Quelques études
in vivo dans des modèles d'arthrose expérimentale
chez l'animal suggèrent qu'ils le sont à un certain degré.
Il faut rappeler la difficulté des études cliniques dont
le but est d'observer un effet de ralentissement de la progression anatomique
de la maladie arthrosique. En effet, les contraintes sont nombreuses,
notamment celle du temps puisqu'une période minimale de 2 ans et
un effectif de patients suffisant et homogène sont nécessaires
pour les mener à bien [24]. Ceci explique que peu d'études
soient disponibles. On ne peut pas, au vu de ces études cliniques
trop limitées et critiquables, retenir que, in vivo, ces
produits soient chondroprotecteurs [25-27]. Il est nécessaire de
disposer de nouvelles études cliniques, telle que celle sur la
diacérhéine dans la coxarthrose sur 3 ans dont on attend
les résultats.
Les anti-arthrosiques d'action lente peuvent donc être
prescrits en traitement d'appoint, à côté des antalgiques
et des anti-inflammatoires non stéroïdiens et pour épargner
ces derniers.
CONCLUSION Le
traitement de l'arthrose répond à certaines règles
invariables : nécessité de la kinésithérapie
et de l'entretien du jeu articulaire, de conseils hygiéno-diététiques
et de l'utilisation d'antalgiques en première intention. L'utilisation
d'anti-inflammatoires non stéroïdiens en cure courte devrait
être réservée aux poussées les plus douloureuses
de la maladie. Les anti-arthrosiques à action lente peuvent se justifier
si on fait le pari de leur action chondromodulatrice et/ou en cas de douleurs
au long cours, et ce pour réduire la consommation d'antalgiques et
d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. L'indication des traitements
locaux est fonction de l'évolution de la maladie. Dans tous les cas,
il faut être vigilant et ne pas laisser passer l'heure d'une chirurgie
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