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Médecine thérapeutique

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Anévrisme tuberculeux de l'artère sous-clavière chez un patient séropositif pour le VIH Volume 8, numéro 1, Janvier 2002

Auteurs
Hospitalisation des urgences, Service de médecine générale, CHU Henri-Mondor, Créteil, France.

Un homme de 26 ans a consulté aux urgences pour un syndrome fébrile. Ce patient d'origine haïtienne était en France depuis deux semaines. L'attention était attirée par la présence de multiples adénopathies cervicales de un à trois centimètres de grand axe fermes et indolores. La radiographie de thorax montrait un infiltrat lobaire supérieur droit et une masse apicale refoulant la trachée (figure 1). La CRP était à 60 mg/l. Le diagnostic de tuberculose était porté sur la positivité des tubages gastriques et de l'aspiration trachéale à la culture avec identification moléculaire du complexe tuberculosis. La biopsie ganglionnaire retrouvait de nombreux granulomes épithélioïdes avec nécrose éosinophile. Une quadrithérapie antituberculeuse était débutée permettant une obtention rapide de l'apyrexie. La recherche d'une infection par le VIH est revenue positive avec des paramètres immuno-virologiques ne posant pas l'indication d'une trithérapie antirétrovirale avec un taux de lymphocytes T CD4 à 427/mm3 et une charge virale à 33 968 copies/ml (4,5 log). Six semaines plus tard apparaissaient de la fièvre, une douleur scapulaire, un œdème du membre supérieur et un syndrome de Claude-Bernard-Horner. La CRP était à 146 mg/l. La radiographie thoracique montrait une nette augmentation du volume de la masse apicale (figure 2). L'analyse en angio-TDM (figure 3) retrouvait une masse d'origine vasculaire et l'artériographie (figure 4) confirmait le diagnostic d'un anévrisme de l'artère sous-clavière droite. L'anévrisme était traité chirurgicalement par ligature-exclusion de la portion pré-vertébrale de l'artère sous-clavière dont l'accessibilité était rendue difficile par une importante infiltration ganglionnaire au contact de l'anévrisme qui évoquait une atteinte tuberculeuse de contiguïté. L'origine de l'artère vertébrale était également anévrismale et occluse. L'évolution sans corticothérapie était marquée par une disparition progressive en une semaine de la fièvre, des signes locaux et par une diminution de la CRP. L'examen scannographique réalisé deux mois après cet épisode montrait une diminution du diamètre anévrismal et la liquéfaction du thrombus.