ARTICLE
Épidémiologie descriptive
D'après les données les plus récentes de l'Organisation
mondiale de la santé [1], le cancer a été en 1999
responsable de plus de 7 millions de décès dans le monde,
soit près de 4 millions pour les hommes et un peu plus de 3 millions
pour les femmes. Chez l'homme, le cancer du poumon vient largement en
tête, alors qu'il est déjà au deuxième rang
chez la femme, derrière le cancer du sein. Pour tous les sites
communs aux deux sexes (à l'exception du cancer du sein), il faut
noter une surmortalité par cancer chez les hommes (figure
1). Tous les cancers sans exception sont en nombre absolu de décès
plus fréquents dans les pays à faible ou moyen revenu que
dans ceux à haut revenu [2] (figure
2).
Le cancer le plus fréquent dans le monde, aussi bien pour les
pays considérés comme développés que pour
ceux en voie de développement est le cancer du poumon, responsable
de presque 1,2 million de décès en 1999 [1]. Dès
1985, le cancer du poumon a conquis cette place [3] devançant celui
qui fut longtemps en première position, à savoir le cancer
de l'estomac [4]. Globalement, une des différences majeures concernant
la répartition géographique des cancers est que dans les
pays en voie de développement, on note une plus grande fréquence
des cancers liés à des maladies infectieuses, notamment
virales, comme le cancer du foie et celui du col de l'utérus, alors
que dans les pays développés les cancers liés au
profil hormonal et à l'alimentation sont plus représentés,
comme les cancers du sein féminin, de la prostate et du côlon.
Globalement les cancers représentent 25,1 % des causes de décès
dans nos pays et 11,3 % dans les pays en voie de développement
[2], ce qui correspond respectivement à la deuxième cause
de décès après les maladies de l'appareil circulatoire
dans le monde développé et la troisième cause après
les maladies infectieuses et parasitaires et les maladies de l'appareil
circulatoire dans le monde en développement. Pour le siècle
à venir, il faut malheureusement prévoir une augmentation
importante du nombre de cancers, liée en partie à l'augmentation
et au vieillissement de la population mondiale mais aussi aux changements
du risque de certains cancers, en lien avec des expositions spécifiques.
C'est ainsi que, des années 50 à nos jours, l'essentiel
de l'augmentation du taux de mortalité par cancer a été
lié à l'épidémie tabagique qui va, au cours
du siècle prochain, durement frapper les pays en voie de développement.
Ceux-ci vont peu à peu ajouter au fardeau de maladies infectieuses
et parasitaires qui continue à les accabler, celui des maladies
chroniques, dont le cancer, qui augmente rapidement dans les groupes socio-économiques
les plus favorisés de ces pays. Par ailleurs, on a pu récemment
noter dans nos pays des augmentations inquiétantes de cancers non
liés au tabagisme qui restent pour le moment totalement inexpliquées.
En ce qui concerne la France, on a dénombré en 1996 chez
les hommes 89 213 certificats mentionnant le cancer comme cause principale
de décès et chez les femmes 58 552 [5] pour en 1995 un nombre
estimé de nouveaux cas respectivement de 134 729 et 105 058 [6].
En nombre de nouveaux cas, le cancer du sein vient largement en tête
chez la femme (figure 3)
et le cancer de la prostate chez l'homme (figure
4) alors que pour les décès, on a chez la femme
le cancer du sein (figure 3)
et chez l'homme celui du poumon (figure
4) [6].
Épidémiologie étiologique
Pour situer l'importance de l'épidémiologie étiologique,
une phrase du Professeur Jean Bernard est particulièrement adaptée.
Celui-ci écrivit, en effet, en 1988 : « J'ai depuis longtemps
considéré que la recherche des causes était, dans
l'étude des maladies, une voie royale » [7]. Cet exercice
de quête de la vérité dans le cadre du cancer est
difficile puisqu'il s'agit d'une maladie plurifactorielle. Le rôle
des études de type expérimental mais surtout non-expérimental,
qu'il s'agisse d'enquêtes de cohorte, cas-témoin ou plus
récemment hybrides est de s'efforcer de quantifier la part relative
de la génétique et des facteurs liés au mode de vie
et à l'environnement. L'épidémiologie est la seule
discipline permettant d'aboutir à de tels résultats.
Les principaux facteurs de risque du cancer peuvent être répartis
en 3 catégories : ceux modifiables au niveau individuel, ceux pour
lesquels une intervention collective de type législatif est nécessaire
et enfin ceux sur lesquels nous ne pouvons, à l'heure actuelle,
intervenir (tableau 1).
Les paragraphes qui suivent vont illustrer ces aspects mais il est bien
entendu que pour des raisons de limitation d'espace, nous ne pouvons prétendre
à l'exhaustivité.
Tabac
Le tabac est un cancérogène reconnu [8] qui entraîne
chaque année environ 4 millions de décès [9] et au
moins 2 millions de nouveaux cas de cancer. Il est responsable de la quasi-totalité
des cancers du poumon [10], d'une bonne partie des cancers de la vessie,
du rein et du pancréas ainsi que, surtout en association avec l'alcool,
d'une partie des cancers du larynx, pharynx, œsophage et cavité
buccale. Enfin, chez la femme, le risque de cancer du col de l'utérus
est légèrement augmenté chez les fumeuses. Le risque
est influencé par la quantité de tabac utilisée quotidiennement
mais encore plus par la durée du tabagisme dont l'effet est extrêmement
net surtout pour le cancer du poumon. Le type de tabac (blond ou brun,
avec ou sans filtre) module aussi le risque mais de toute façon
il est clair qu'il n'existe aucun produit dérivé du tabac
dénué d'effets néfastes pour la santé. Cette
conviction est renforcée par la démonstration de l'impact,
certes faible mais bien présent, du tabagisme passif sur la survenue
de cancer du poumon chez les non-fumeurs [11].
Parmi les connaissances nouvelles sur le cancer du poumon, il faut noter
l'augmentation progressive nette de certaines formes histologiques comme
les adénocarcinomes [12]. Dans les arguments avancés, le
rôle des cigarettes dites légères doit être
exploré. Ceci est d'autant plus nécessaire que, lors d'une
étude comparant aux États-Unis la mortalité par cancer
du poumon des sujets fumeurs à deux époques successives,
le taux après ajustement pour la quantité fumée a
augmenté au lieu de diminuer [13], ce qui pourrait s'expliquer
par une plus grande nocivité des cigarettes dites légères
qui dans beaucoup de pays ont peu à peu gagné une large
part du marché, bien que l'on ne puisse pas exclure à l'heure
actuelle d'autres déterminants potentiels comme un âge plus
précoce de début. Les études récentes montrent
aussi qu'à quantité fumée égale les femmes
ont une plus grande susceptibilité de faire un cancer du poumon
que les hommes [13].
D'un point de vue de santé publique, le message face au tabac
doit être extrêmement clair. Tous les efforts doivent viser
à une élimination, en limitant l'initiation au tabagisme
des jeunes et en aidant les fumeurs à arrêter leur consommation.
L'étude de la susceptibilité génétique, qu'il
s'agisse de profils enzymatiques de type CYP2D6, P4502D6, CYPIAI ou de
gènes suppresseurs de tumeur comme le p53 ou encore de mutations
spécifiques du locus HPRT, peut présenter un intérêt
scientifique mais il serait illusoire à l'heure actuelle de bâtir
là-dessus des espoirs de prévention individualisée
[14].
Alcool
L'alcool pur n'est pas un cancérogène chez l'animal, mais
augmente en revanche de façon considérable les risques de
cancer dans l'espèce humaine [15]. Il est associé aux tumeurs
des voies aérodigestives supérieures (pharynx, larynx, œsophage)
avec une interaction très forte avec le tabac. Chez la femme, l'alcool
est associé à une légère augmentation du cancer
du sein.
Alimentation
Dans nos pays, il est estimé qu'environ un tiers des cancers
sont liés à l'alimentation [16]. Un déséquilibre
du bilan énergétique dans le sens d'un excès d'apport
calorique par rapport aux dépenses physiques est un facteur de
risque pour les cancers hormonodépendants du sein, de l'endomètre
et de la prostate, ainsi que pour le cancer du côlon dans les deux
sexes. Le rôle des lipides alimentaires totaux est controversé,
mais leur excès, surtout pour les produits d'origine animale, est
impliqué dans la survenue des cancers colorectaux, de la prostate
et du sein. Dans certaines régions du monde, des aliments spécifiques
ont parfois été mis en cause, comme par exemple le poisson
séché cantonnais dans la survenue du cancer du rhinopharynx
en Chine du Sud-Est ou la consommation de maté dans le cancer de
l'œsophage en Amérique latine. Enfin, il faut citer le rôle
de la contamination par des moisissures (aflatoxines) des arachides en
Afrique, responsable d'une partie des cancers du foie, en interaction
avec les virus des hépatites. Des questions se posent, mais pour
le moment sans réponse précise, sur le rôle éventuel
des résidus de pesticides, en particulier ayant une activité
xéno-œstrogénique dans les aliments. De la même
façon, la contamination des viandes par des œstrogènes
ou autres produits hormonaux demanderait à être mieux étudiée.
Sur un plan plus positif, il faut citer l'effet protecteur d'une consommation
importante en fruits et légumes frais. Cela est retrouvé
pour les cancers du poumon, des voies aérodigestives supérieures,
du côlon et rectum, de l'estomac et enfin du sein et de la prostate.
Autres facteurs de risque modifiables au niveau
individuel
En lien avec l'alimentation, il faut noter le rôle néfaste
joué par une activité physique trop restreinte. Ce dernier
élément, en association surtout avec l'obésité,
est un facteur de risque pour le cancer du sein en post-ménopause
et pour le cancer de la prostate. Les mécanismes précis
d'action de l'alimentation ou de l'obésité ne sont pas élucidés,
mais il semble qu'une hyperœstrogénie relative représente
un facteur de risque pour le cancer du sein, que celle-ci soit d'origine
endogène ou exogène. Pour cette dernière, il faut
noter un risque légèrement augmenté de cancer du
sein pour les femmes ayant utilisé pendant de nombreuses années
des contraceptifs oraux, surtout à un âge précoce
et avant toute grossesse, de même que pour les femmes prenant pendant
de nombreuses années un traitement hormonal substitutif de la ménopause
[17]. Ceci rappelle le risque augmenté de cancer de l'endomètre
en lien avec une œstrogénothérapie isolée. En
plus de la vie reproductive, en partie sous contrôle hormonal, la
vie sexuelle peut également jouer un rôle dans la survenue
de certains cancers. C'est en particulier le cas de cancers liés
à des infections virales et, en premier lieu, du risque de cancer
du col de l'utérus lié à l'infection par les virus
du papillome humain [18], transmissibles par voie sexuelle.
D'autres virus ont été associés de façon
nette au cancer. Il faut citer notamment les virus de l'hépatite
B et C et le cancer primitif du foie [19], le virus de l'immunodéficience
humaine et certains autres rétrovirus, associés notamment
au sarcome de Kaposi et aux lymphomes non-hodgkiniens en excès
dans le syndrome d'immunodéficience acquise [20], le virus d'Epstein-Barr
et certains virus de l'herpès, particulièrement impliqués
dans les cancers du nasopharynx et le lymphome de Burkitt, prévalents
dans certains pays en voie de développement [21].
En ce qui concerne les agents biologiques autres que les virus, là
encore largement plus présents dans les pays en développement,
il faut citer les schistosomes, dans le cancer de la vessie, l'Opisthorchis
viverrini et le cancer des voies biliaires et l'Helicobacter pylori
et le cancer de l'estomac [22].
Facteurs de risque modifiables au
niveau collectif
De multiples agents, physiques, chimiques et virologiques, ont été
reconnus comme cancérogènes [22]. Le Centre international
de recherche sur le cancer évalue, dans le cadre d'un programme
spécifique, la cancérogénicité de divers produits,
selon une méthodologie stricte [23]. Cette information est portée
à la connaissance du public mais également des gouvernements.
Ce sont eux en effet qui sont à même de prendre les mesures,
notamment législatives, qui s'imposent pour interdire ou réglementer
l'exposition à des cancérogènes reconnus. Deux aspects
doivent être distingués : celui de la présence de
cancérogènes dans le milieu professionnel (population concernée
réduite, mais risque élevé) et celle des cancérogènes
dans l'environnement général (population concernée
très vaste mais risque le plus souvent faible).
Les facteurs pour lesquels la cancérogénicité pour
l'espèce humaine est démontrée (groupe 1 des monographies
du CIRC) sont indiqués dans le tableau
2. Ils comportent aussi bien des agents chimiques spécifiques,
comme le benzène ou l'amiante que des mélanges complexes
tels que les brais de houille, les suies ou la fumée de tabac ou
des circonstances d'exposition associées à une profession
comme la production d'aluminium ou l'industrie du caoutchouc. De façon
récente, l'évaluation a également porté sur
des facteurs physiques comme le rayonnement solaire, ou biologiques. De
nombreuses questions restent encore posées telles que l'impact
des champs électromagnétiques ou les effets de la pollution
sur la santé humaine.
Facteurs de risque non modifiables actuellement
Pour le moment, ils sont essentiellement représentés par
les facteurs génétiques. Pour un petit nombre de cancers,
nous sommes capables d'identifier des sujets à très haut
risque pour cause de mutation génétique spécifique.
C'est le cas en particulier des femmes porteuses de BRCA1 ou 2 à
haut risque de cancer du sein. Pour autant, nous ne savons pas encore
proposer de façon fiable une démarche de prévention
adaptée à ces femmes. La question éthique du dépistage
génétique se pose dans l'état actuel de nos connaissances
et de nos possibilités thérapeutiques.
De la même façon, il n'est pas encore possible en population
générale d'agir par la pharmacoprévention pour modifier
le métabolisme hormonal endogène des femmes, tout au moins
dans un but de prévention du cancer du sein. D'aucuns ont proposé
dans ce but une molécule de la famille des triphényléthylènes,
le tamoxifène [24]. Malheureusement, ce médicament, dont
la démonstration de l'efficacité dans le cadre thérapeutique
n'est plus à faire [25], ne peut à l'heure actuelle être
utilisé pour la prévention en routine, en raison de sa iatrogénicité
[26] et notamment de sa cancérogénicité [27]. Les
résultats récents des essais de pharmacoprévention
ne changent rien au besoin de prudence et renforcent ici aussi la nécessité
du principe de précaution [28].
CONCLUSION Alors
qu'un nouveau millénaire débute, l'épidémiologie
doit faire face à un difficile défi. La plupart des facteurs
de risque associés à des risques relatifs très élevés,
comme le tabac et le cancer du poumon, ont été découverts
depuis longtemps, même si les politiques de prévention n'ont
pas suivi avec la célérité nécessaire. De façon
plus récente au cours des vingt dernières années, le
rôle des agents biologiques, eux aussi associés à des
risques très élevés, a été mis en évidence.
Maintenant si nous voulons continuer à progresser, il est indispensable
de se pencher sur l'évaluation des effets des faibles doses, qu'ils
s'agissent de radiations ionisantes (résidence près des centrales
nucléaires ou des usines de retraitement), électro-magnétiques
(téléphones portables, résidence à proximité
des lignes à haute tension), et des produits chimiques (pollution
de l'eau, de l'air, de la terre et des aliments). En effet, rien ne nous
permet de conclure à l'absence d'effet cumulatif de l'exposition
répétée tout au long de la vie à un nombre toujours
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