Incontinence urinaire d’effort féminine par insuffisance sphinctérienne

D'après Buzelin et al. [1], l'équilibre vésico-sphinctérien repose sur quatre
paramètres :

­ la pression vésicale de remplissage (tonus ou compliance), qui doit rester basse pour ne pas obliger l'uretère à un travail excessif ;

­ la pression vésicale mictionnelle (contractilité vésicale), qui traduit la qualité du moteur vésical ;

­ la pression urétrale maximale, qui indique la qualité de la continence physiologique, c'est-à-dire celle qui, étant liée au tonus, assure la continence sans la dysurie ;

­ la résistance urétrale mictionnelle, c'est-à-dire l'ensemble des forces qui s'opposent à l'écoulement de l'urine pendant la miction mais aussi durant le remplissage.

La fuite se produit lorsque la pression vésicale dépasse la somme des forces représentées par la pression urétrale maximale et la résistance urétrale.

Fonction sphinctérienne

La résistance nécessaire pour obtenir une fermeture étanche de l'urètre nécessite l'intégrité de la muqueuse et de la sous-muqueuse urétrale (déficit en cas d'insuffisance œstrogénique par exemple), et celle du muscle lisse du col vésical et de l'urètre (description anatomique de la disposition des fibres musculaires lisses dans la région du col vésical et de l'urètre) qui entraînerait la fermeture du col pendant le remplissage et dont l'ouverture précède la contraction du détrusor pour la vidange. L'existence d'un sphincter lisse individualisable sur le plan anatomique est toujours débattue. La fermeture du col vésical est sous la dépendance des fibres alpha-adrénergiques du plexus hypogastrique dont le centre médullaire est située entre T11 et L2.

Sphincter strié urétral

On décrit, à ce niveau, deux régions tout à fait distinctes. Le rhabdomyosphincter, ou portion para-urétrale, qui est directement au contact de l'urètre et est fait de fibres s'intriquant avec les fibres musculaires lisses, elles-mêmes de deux types : les fibres lentes qui maintiennent une activité tonique permanente et les fibres rapides capables de produire une compression volontaire de l'urètre. Ces dernières sont liées au fonctionnement de la deuxième portion, dite péri-urétrale, et correspondant à la portion pubo-urétrale des muscles releveurs de l'anus, éléments du plancher périnéal. L'innervation de ce rhabdomyosphincter est toujours l'objet de discussions anatomiques mais peut être considérée comme de triple origine : somatique, parasympathique et sympathique.

Soutien du col vésical et de l'urètre

Plusieurs théories ont été proposées. La plus connue, la plus ancienne et la plus décriée aujourd'hui est celle d'Enhorning décrivant l'enceinte de pression abdominale et la nécessité du maintien du col vésical et de l'urètre proximal dans cette enceinte pour assurer une continence à l'effort qui disparaîtrait en cas d'importante cysto-urétrocèle. La théorie de De Lancey [2], ou théorie du hamac sous-urétral, comporte un aspect anatomique et un aspect fonctionnel. L'ensemble de la région urétro-cervicale repose sur un fascia endo-pelvien servant de support amarré au plancher pelvien (à l'arc tendineux très exactement). Lors des mouvements et de l'effort, la stabilité du hamac sous-urétral est nécessaire pour permettre l'augmentation de la clôture urétrale par compression de l'urètre sur ce hamac plus que par son réel maintien dans l'enceinte de pression abdominale. Ces théories ont été récemment complétées par Petros et Ulmsten [3, 4]. Ces auteurs supposent que le mouvement du hamac vaginal vers l'avant, sous l'effet de la contraction de la portion antérieure du faisceau pubo-coccygien du releveur de l'anus, serait le premier facteur de fermeture de l'urètre. Une bonne tenue urétrale par l'intermédiaire des ligaments pubo-urétraux est nécessaire à cette clôture urétrale d'effort. Cette théorie est le support d'une nouvelle technique chirurgicale [3] consistant à mettre en place une bandelette sous-urétrale distale amarrée à l'aponévrose de la paroi abdominale antérieure et recréant des éléments d'amarrage de l'urètre qui pourraient être déficients en cas d'incontinence urinaire d'effort.

Continence active et passive

Si l'élaboration de ces différentes théories a permis de voir évoluer les classifications de l'incontinence urinaire féminine, il reste que les deux grands mécanismes retenus pour expliquer cette dernière incluent un défaut de soutien anatomique (quelle que soit la théorie retenue) et une insuffisance sphinctérienne. La continence est le reflet d'une double action : continence active liée à la compétence des éléments de soutien lors des efforts et au renforcement volontaire de la fermeture du sphincter strié, et continence passive liée à l'intégrité sphinctérienne globale au repos. L'insuffisance sphinctérienne est un facteur pronostique aggravant de l'incontinence dont la présence oblige à moduler et à modifier les indications thérapeutiques.

Diagnostic de l'insuffisance sphinctérienne

Si la patiente souffrant d'une incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne décrit volontiers des fuites au moindre effort, à la marche et essentiellement à l'orthostatisme, de nombreux autres troubles peuvent venir perturber ces données relativement typiques. Une pollakiurie de précaution peut être apparue (miction autoprogrammée par la patiente afin de minimiser les fuites dans sa vie quotidienne). La patiente peut s'être imposé une réduction de sa vie sexuelle afin d'en limiter les désagréments urinaires. Sa vie sociale peut s'en trouver limitée au point que les fuites ne lui paraissent plus que minimes. Il en est de même de sa consommation d'eau quotidienne. Ainsi, l'interrogatoire seul ne peut pas permettre au praticien d'évoquer de façon formelle une insuffisance sphinctérienne et certaines études estiment qu'il y a jusqu'à 20 % de risques de se tromper sur l'étiologie d'une incontinence urinaire à partir du seul interrogatoire [5].

Les examens clinique et urodynamique sont aujourd'hui les clés de voûte du diagnostic du mécanisme d'une incontinence urinaire féminine.

L'examen clinique est destiné à rechercher des éléments de prolapsus et les anomalies de la statique pelvienne qui y sont associées, à confirmer l'existence des fuites d'urine à l'effort sur table en position d'examen, voire debout, et, surtout, à évaluer le degré d'hypermobilité du col vésical et de l'urètre. Cette hypermobilité peut être appréciée en retenue et en poussée pour certains, par le test dit « du coton tige » (Q'tip test) qui permet d'évaluer l'axe de l'urètre, ou par l'examen de l'urétro-cervico-cystoptose, une valve vaginale retenant la face postérieure du vagin et réduisant une rectocèle associée ou un prolapsus du fond vaginal (manœuvre de Bethoux).

La manœuvre clinique non pathognomonique qui tente de différencier les mécanismes de l'incontinence, ou du moins d'en relativiser l'importance, est celle de Bonney (ou de Marshall dans les publications anglo-saxonnes). Effectuée en position gynécologique et/ou en position debout, à vessie remplie au minimum au niveau de la première sensation de plénitude vésicale, elle permet de confirmer l'existence des fuites et leur disparition par repositionnement de la face antérieure du vagin en arrière du pubis à l'aide de deux doigts ou d'une pince placés sur les culs-de-sac vaginaux en latéro-urétral à gauche et à droite. Cette manœuvre doit théoriquement permettre de différencier les fuites qui n'apparaissent que du fait du trouble de la statique urétro-cervicale, auquel cas la manœuvre est positive, de celles liées à une insuffisance sphinctérienne prédominante, auquel cas toute tentative de repositionnement des éléments anatomiques éventuellement défectueux ne permet pas la disparition des fuites à l'effort. Si cette manœuvre est un élément décisionnel important pour la plupart des équipes européennes pour définir s'il existe un élément de perturbation de la statique pelvienne, elle ne suffit pas pour quantifier ni pour distinguer les insuffisances sphinctériennes. Les équipes anglo-saxonnes lui préfèrent d'ailleurs des tests urodynamiques.

Diagnostic uro-dynamique

Les examens urodynamiques (cystométrie), qui permettent d'évaluer le fonctionnement vésical et urétral en termes de pression lors du remplissage et lors des manœuvres d'effort, peuvent apporter des éléments diagnostiques et pronostiques importants. Certaines des données qui en émanent ne sont pas encore standardisées ni parfaitement évaluées. Nous supposerons, pour alléger notre propos, que le fonctionnement du réservoir vésical a déjà été confirmé comme normal, c'est-à-dire normo-capacitif, normo-compliant (normo-tonique) et normo-esthésique.

Pression de clôture urétrale maximale

La mesure de la pression de clôture urétrale maximale est réalisée à l'aide d'un capteur urétral de pression (à eau ou électronique) mesurant la pression présente dans l'urètre, en tous points du col vésical jusqu'au méat urétral, corrélée à celle de la vessie au même instant. Ce test est reconnu, dans la plupart des études, comme étant un élément important de définition de l'insuffisance sphinctérienne. Les résultats des différentes techniques chirurgicales sont corrélés à la pression de clôture urétrale maximale de départ. Il est actuellement admis qu'une pression de clôture urétrale maximale inférieure à 30 cmH₂O (quel que soit l'âge) correspond à une insuffisance sphinctérienne majeure (figure 1). Entre 30 et 50 cmH₂O, l'insuffisance sphinctérienne est avérée et, au-dessus de 50 cmH₂O, la pression de clôture urétrale est considérée comme normale. Ce seuil de 30 cmH₂O est retrouvé dans les diverses publications comme étant un seuil dans l'appréciation des échecs des différentes techniques chirurgicales classiques de l'incontinence urinaire d'effort de la femme (colposuspension) et, donc, comme un facteur prédictif de mauvais résultat de ces chirurgies à long terme [6].

Si la mesure de la pression de clôture urétrale maximale sur le profil urétral tel que nous venons de la citer est en soi un élément urodynamique important de la définition de l'insuffisance sphinctérienne, il convient d'y associer des circonstances moins typiques d'insuffisance sphinctérienne intermittente qu'il faut savoir dépister. La fatigabilité urétrale, ou relâchement progressif des pressions de clôture urétrale maximales au cours des efforts répétés, doit être dépistée pour rechercher le mécanisme de l'incontinence chez les patientes dont le sphincter strié n'est manifestement pas capable de soutenir des efforts prolongés, faisant ainsi apparaître des fuites par fatigue urétrale. De même, il faut savoir rechercher l'instabilité urétrale, ou perte brusque et imprévisible des pressions urétrales d'au moins 15 cmH₂O qui peut survenir notamment lors du remplissage vésical par un mécanisme d'ouverture du col. Ces chutes brutales de la pression sphinctérienne peuvent cliniquement se présenter comme des insuffisances sphinctériennes tout en n'étant pas facilement mises en évidence si elles ne sont pas systématiquement recherchées lors des tests urodynamiques.

Pression de fuite lors de la manœuvre de Valsalva

Si la mesure des pressions de clôture urétrale permet d'évaluer la fonction de l'urètre de façon isolée, elle ne permet pas d'évaluer l'équilibre entre fonctionnement vésical et fonctionnement sphinctérien lors des efforts. C'est la raison pour laquelle des tests qui permettent de mesurer la pression intravésicale à laquelle survient la fuite lors des efforts ont été mis au point [7]. Encore très débattue pour des raisons de techniques de réalisation et d'interprétation, cette mesure n'a actuellement pas trouvé sa place dans l'évaluation standard d'une incontinence urinaire féminine. L'effort demandé lors du test (test urodynamique) peut être soit une manœuvre de Valsalva (Valsalva leak point pressure, VLPP), soit une augmentation standardisée des pressions intra-abdominales. Le remplissage vésical pour lequel cet effort doit être réalisé par la patiente n'est pas standardisé (de 150 à 200 ml habituellement). La façon de repérer la fuite au niveau du méat urétral pendant le test et à laquelle sera corrélée la pression intravésicale est également l'objet de discussions.

La VLPP est une méthode indirecte de mesure des forces de clôture de l'urètre pendant des manœuvres de stimulation et d'effort. Cette manœuvre paraît logique en termes physio-pathologiques et pourrait permettre de différencier les patientes ayant une mauvaise fonction de fermeture urétrale ou insuffisance sphinctérienne à l'effort (VLPP inférieure à 60 cmH₂O) de celles pour lequelles il ne semble pas exister d'insuffisance sphinctérienne (VLPP supérieure à 60 cmH₂O). Toutefois, le cathéter transurétral utilisé pour la mesure de la pression intravésicale lors de l'effort interfère avec la qualité de la mesure. Enfin, l'intensité de l'effort réalisé par la patiente pendant la séance d'urodynamique est également l'objet de discussions. Certaines patientes ne sont pas capables de réaliser des efforts qui pourraient correspondre à ceux de la vie quotidienne en termes de pressions intra-abdominales.

Au total, l'insuffisance sphinctérienne reste aujourd'hui définie par la pression de clôture urétrale maximale et est confirmée par les manœuvres de l'examen clinique. C'est cette pression de clôture urétrale maximale qui avait permis à McGuire d'élaborer sa première classification de l'incontinence urinaire féminine [8]. Depuis, Blaivas et al. [9] ont mis au point une autre classification à partir de l'hypermobilité radiologique de la région urétro-cervicale, mais elle a pour défaut de ne pas prendre en compte le fonctionnement sphinctérien propre. C'est la raison pour laquelle une modification récente de sa classification associe la mesure de la VLPP, permettant ainsi de déterminer les patientes porteuses d'une hypermobilité pure, d'une hypermobilité avec insuffisance sphinctérienne ou d'une insuffisance sphinctérienne pure.

Traitement

Quels qu'ils soient, tous les traitements chirurgicaux qui ont été élaborés pour traiter une insuffisance sphinctérienne doivent augmenter les pressions intra-urétrales afin de créer une résistance passive aux pressions intra-abdominales et, donc, intravésicales de la vie quotidienne de la patiente, ce qui lui permet de voir disparaître les fuites urinaires dont elle souffre.

Toute augmentation des pressions intra-urétrales a pour corollaire le risque d'obtenir l'effet opposé, c'est-à-dire d'aboutir à l'existence d'une obstruction et sa conséquence clinique : une rétention. Cette notion est à prendre systématiquement en compte dans l'évaluation des résultats fonctionnels des techniques chirurgicales que nous allons passer en revue.

Mise en place de bandelettes; sous-urétro-cervicales

Cette technique, qui consiste à placer une bandelette de matériel (autologue ou hétérologue) dans la région du col vésical (figure 2) afin de le soutenir en le suspendant à la paroi abdominale, aux ligaments de Cooper ou à la région pubienne, est la plus ancienne. Décrite en 1910 par Goebell [10], elle consiste à mettre en place une bandelette aponévrotique de paroi abdominale antérieure autour du col vésical, pédiculée à son extrémité dans la région pubienne, et suturée à elle-même dans cette même région pubienne. Le reproche rapidement fait à cette intervention est son taux élevé de rétention aiguë d'urine. Depuis, alors qu'elle a donné naissance à la colposuspension selon Marshall et al. [11], qui n'utilisait plus de matériel placé dans la région postérieure du col vésical, de très nombreuses modifications ont été imaginées.

Les différences entre les techniques peuvent être classées en fonction de l'approche chirurgicale et du matériel utilisé. L'approche chirurgicale peut comprendre un abord sus-pubien pur avec dissection du col vésical par voie haute, un abord sus-pubien avec abord vaginal combiné pour réaliser le tour du col vésical, ou un abord vaginal pur du col vésical avec dissection a minima de la région sus-pubienne pour passage de fils de suspension aux ligaments de Cooper, aux ligaments pubiens ou à des vis placées dans l'os pubien. Le matériel utilisé peut être de l'aponévrose de paroi abdominale antérieure, du matériel hétérologue conservé ou du matériel synthétique (Gore-Tex, Mersylène, Prolène).

Quelle que soit la technique utilisée, l'objectif est d'obtenir une remise en place du col vésical et de la région proximale de l'urètre par le soutènement rétro-urétro-cervical, sans traction excessive, limitant ainsi le risque de rétention aiguë d'urine post-opératoire, mais avec une tension minimale permettant de réduire la mobilité de la région du col vésical lors des efforts en rétablissant un plan postérieur d'appui. Une traction exagérée sur une bandelette rétro-cervicale peut être source de rétention aiguë d'urine permanente ou d'instabilité vésicale par irritation de la région trigonale et/ou création d'une obstruction chronique.

Depuis les travaux de De Lancey [2], la physiopathologie de cette technique commence à être mieux connue et il est maintenant admis que l'objectif thérapeutique est de permettre une bonne coaptation de l'urètre à l'effort sur des tissus de soutien urétro-cervicaux solides et tendus sans créer un obstacle à la vidange vésicale. Plusieurs équipes ont amélioré la mise en place de ces bandelettes autologues par une dissection sus-pubienne pure avec contrôle intravaginal digital du col vésical et du vagin [12, 13]. Certaines équipes anglo-saxonnes restent attachées à une dissection de la région du col vésical par voie vaginale pure avec un abord a minima de la région sus-pubienne. Il est probable que les variations techniques entre les différentes équipes sont, entre autres, liées aux antécédents chirurgicaux des patientes prises en charge. Les patientes multi-opérées aux régions pelviennes blindées par les dissections antérieures sont probablement plus à risque que les autres pour des chirurgies a minima par voie basse. La création récente de kits de mise en place de bandelettes rétro-cervicales par voie basse avec suspension par des fils placés en percutané au niveau de vis prépubiennes (figure 3) est probablement très intéressante mais est en cours d'évaluation [14].

L'analyse des résultats publiés concernant la mise en place de ces bandelettes mérite une certaine prudence eu égard aux différences des populations prises en charge (insuffisance sphinctérienne ou non), des techniques chirurgicales mises en œuvre et des critères utilisés pour analyser les résultats. Il paraît indispensable d'évaluer les résultats de ce type de thérapeutique chirurgicale en tenant compte à la fois du taux de continence totale obtenu et de la qualité de vie des patientes en termes de rythme mictionnel. Enfin, les importantes variations techniques entre les différentes publications n'autorisent pas toujours une comparaison aisée.

La tendance actuelle est à la multiplication de techniques a minima sous anesthésie locale réduisant l'hospitalisation. Ulmsten [3] vient d'en décrire une nouvelle, avec dissection a minima de la région vaginale rétro-urétrale et mise en place d'un hamac synthétique péri-urétral distal, passé sous anesthésie locale et largué en sus-pubien, avec un taux de guérison à 2 ans de 84 %. Elle mérite d'être suivie [15]. Si nous partageons l'idée de l'élaboration de telles techniques, les résultats à long terme doivent en être attendus avant de les appliquer couramment hors de protocoles de recherche clinique. Leach et al. [16] ont publié récemment une revue objective des résultats des diverses techniques chirurgicales de bandelettes. Selon leurs estimations, de 55 à 96 % des patientes deviennent totalement continentes (recul de 1 an minimum), de 3 à 15 % d'entre elles sont dysuriques à long terme et de 6 à 40 % connaissent une instabilité vésicale post-opératoire de novo.

Sphincter artificiel AMS 800^®

Si l'objectif du traitement d'une incontinence par insuffisance sphinctérienne est de rétablir une résistance passive urétrale lors des efforts de la vie quotidienne et d'éviter ainsi les fuites, il doit également permettre une miction dans des conditions correctes en termes à la fois de qualité de la miction (confort mictionnel et dysurie) et d'absence de résidu vésical postmictionnel. Parmi les traitements qui permettent d'obtenir un résultat idéal en termes de continence, de vidange vésicale et d'absence de dysurie, le sphincter artificiel urinaire AMS 800^® est actuellement le seul à atteindre tous ces objectifs. Il est constitué de trois éléments : une pompe placée dans la grande lèvre, un ballon placé en intra-abdominal et une manchette placée dans la région péri-urétrale cervicale. Le sphincter artificiel permet, lorsque la manchette est pleine à l'état de repos, une clôture de l'urètre à des pressions prédéterminées dans le système (habituellement de 61 à 70 cmH₂O) (figures 4A et 5). Le sphincter artificiel est ouvert par une manipulation de la pompe dans la grande lèvre, la manchette est alors vide et la patiente peut uriner au travers d'un urètre qui ne présente plus aucun obstacle à la vidange vésicale (figure 4B). Le sphincter artificiel est conçu de façon à se refermer spontanément dans les 3 minutes suivant son ouverture, redonnant ainsi à la patiente une continence parfaite en fin de miction.

Il ne faut pas en conclure que cette technique chirurgicale idéale pour toutes les patientes souffrant d'une incontinence par insuffisance sphinctérienne. En effet, il s'agit de matériel chirurgical implantable donc comprenant des risques particuliers liés à l'implantation (sepsis opératoire, anesthésie, hospitalisation prolongée). Il nécessite également une dextérité minimale pour permettre sa manipulation au niveau de la grande lèvre, une capacité mentale suffisante et une réelle motivation de la part de la patiente pour qu'elle comprenne le mécanisme de fonctionnement du sphincter et le fasse fonctionner dans la vie quotidienne.

Les résultats à long terme de l'implantation du sphincter artificiel AMS 800^® commencent maintenant à être connus [17, 18]. L'analyse des résultats fonctionnels des sphincters artificiels doit comprendre l'étude des taux de sphincters artificiels explantés, de révision du sphincter artificiel (panne) et des autres complications chirurgicales, ainsi que l'étude de la continence. Celle obtenue par le sphincter artificiel dépasse les 90 % de continence totale chez des patientes retrouvant par ailleurs une qualité de vie mictionnelle, c'est-à-dire sans résidu ni dysurie. Le taux de révision des sphincters artificiels urinaires fonctionnels et en place s'établit à 25 % avec un recul moyen de 7 ans pour à peu près toutes les équipes. Les taux d'érosion des tissus urétraux ou vaginaux autour de la manchette, aboutissant à l'explantation, varient de 5 à 15 % selon les équipes et dépendent du nombre d'interventions chirurgicales antérieures dans la région pelvienne. Les résultats fonctionnels du sphincter artificiel urinaire sont nettement supérieurs à ceux des bandelettes sous-urétro-cervicales. Leur difficulté d'implantation (dissection de la région rétro-cervicale chez les patientes souvent multi-opérées) et leur taux d'explantation expliquent que seules quelques équipes consentent à l'utiliser, ce qui permet aux patientes à qui il est proposé d'être assurées de bénéficier de leur compétence, d'une préparation stricte et d'une sélection sévère en matière d'indications opératoires. Enfin, le coût de la prothèse reste un facteur à ne pas oublier dans la stratégie thérapeutique (environ 28 000 F par prothèse en 1998).

Si la prise en charge chirurgicale de l'incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne pouvait paraître suffisante avec les bandelettes et le sphincter artificiel, leurs inconvénients ont poussé à la création des injections de matériel péri-urétral afin de tenter de posséder une technique peu invasive et efficace.

Injections péri-urétrales

L'objectif de ces thérapeutiques est d'augmenter la pression urétrale de clôture en réalisant une fermeture de la lumière urétrale suffisante pour éviter les fuites mais minimale pour permettre une miction sans résidu. Ces injections ne visent pas à traiter une hypermobilité de la région urétro-cervicale. L'injection de ces produits est réalisée dans la région sous-muqueuse urétrale par voie transpérinéale ou transurétrale.

Initialement, des solutions sclérosantes ont été utilisées, en particulier la pâte de PTFE ou Téflon. Cette technique a été progressivement abandonnée du fait de problèmes de migration des particules, de formation de granulomes inflammatoires autour de leur zone d'injection et en raison des risques de toxicité générale potentielle non démontrés chez l'homme. Ensuite, les injections de collagène ont présenté l'avantage de ne pas migrer et de ne pas former de granulome inflammatoire sur le site de l'injection. Seul le collagène dit « gax-collagène » (Contigen^®, Bard) est actuellement utilisable. La graisse autologue a également été employée. Des études ont montré la nette supériorité du collagène par rapport à cette dernière [19]. Les résultats des injections péri-urétrales restent cependant très décevants, avec un taux de guérison de la continence de 30 % seulement en moyenne et la nécessité, le plus souvent, de plusieurs injections à plusieurs mois d'intervalle. Qu'il s'agisse du collagène ou de la graisse, leur résorption rapide sur le site d'injection explique probablement une partie de leur manque d'efficacité.

Depuis, une autre substance injectable, appelée macroplastique, est apparue sur le marché. Il s'agit de billes solides de silicone de 100 à 400 µm de diamètre, suffisamment larges pour ne pas être phagocytées et pour ne pas migrer après leur injection. Des essais sont actuellement en cours en France et à l'étranger pour étudier l'efficacité du traitement de l'incontinence par insuffisance sphinctérienne à l'aide d'injections de macroplastique par voie transurétrale. La bonne stabilité du produit sur son lieu d'injection, son faible risque de toxicité générale et la facilité de réalisation des injections sont des éléments prometteurs. La nécessité de réinjection est actuellement inconnue. Le risque de rétention après injection soit parce que celle-ci a été trop abondante, soit en raison de la formation d'un œdème autour du site d'injection n'est pas encore précisé.

Graciloplasties

Le remplacement d'un muscle strié déficient, le sphincter urétral, a été imaginé. Afin de le remplacer par un muscle strié qui pouvait être déplacé selon une technique de lambeau pédiculé, quelques équipes ont envisagé d'utiliser le muscle grand droit [20] disséqué et contourné autour du col vésical. Une autre procédure intéressante, actuellement en cours d'évaluation, est la graciloplastie, ou plastie du sphincter urétral strié par le muscle droit interne dit gracilis. Afin de pouvoir être fonctionnelle à long terme, cette plastie nécessite à la fois une transformation de fonctionnalité des fibres musculaires striées et une commande de la contraction ou de la décontraction de ces fibres musculaires striées transformées. C'est la raison pour laquelle les graciloplasties stimulées ont été mises au point par Janknegt [21]. C'est une technique chirurgicale lourde nécessitant un abord au niveau de la cuisse pour la dissection du muscle ainsi qu'un autre, vaginal et sus-pubien, pour transposer ce muscle pédiculé sur son pédicule vasculo-nerveux dans la région cervicale. Néanmoins, elle doit pouvoir rendre des services chez des patientes pour lesquelles les autres thérapeutiques n'ont pas donné les résultats escomptés ou n'ont pas pu être utilisées (bassin irradié, patientes multi-opérées, urètres cicatriciels).

L'objectif de la stimulation continue du muscle transposé (stimulateur Medtronic) est de transformer les fibres striées rapides en fibres lentes. La contraction permanente de ces fibres ainsi transformées par la stimulation continue permet une contraction permanente du muscle et, donc, une fermeture de l'urètre. L'arrêt du stimulateur par la patiente relâche le muscle et offre la possibilité d'une miction dans les mêmes conditions théoriques qu'avec un sphincter urinaire artificiel. L'apport, par cette technique, de matériel autologue vascularisé, est un élément important à prendre en considération dans l'arsenal thérapeutique de l'incontinence par insuffisance sphinctérienne chez certaines patientes aux antécédents médico-chirurgicaux particulièrement chargés et, notamment, aux antécédents d'irradiation pelvienne pour néoplasie gynécologique. Tout ceci reste à évaluer, les indications demeurant encore exceptionnelles.

Implantation de microballons péricervicaux

Il s'agit d'une technique dont l'évaluation est en cours. L'implantation de microballons gonflés in situ dans la région péricervicale se fait par voie endoscopique. Rejoignant, dans son mécanisme d'action, les injections péri-urétrales, cette technique obtiendrait 65 % de patientes sèches et un total de 80 % de patientes sèches et/ou améliorées. Les résultats actuels ne sont disponibles que sur le court terme [22].

Traitement non chirurgical

Si la défaillance du muscle sphinctérien strié ne paraît pouvoir être traitée que par son remplacement ou par l'apport de matériaux permettant une obturation de la lumière urétrale, le manque de motivation de certaines patientes, la faible gêne qu'elles invoquent malgré l'importance de leur incontinence ou l'existence d'autres troubles médico-chirurgicaux, notamment neurologiques généraux, peuvent imposer de n'utiliser aucune des techniques chirurgicales précédemment citées. Quelques thérapeutiques non chirurgicales sont alors appliquées dans des conditions et des circonstances bien particulières.

Obturateurs urétraux

Il s'agit de petites prothèses mises en place dans l'urètre afin de l'obturer pendant l'intervalle compris entre deux mictions. Lors de la miction, la patiente enlève l'obturateur, urine et le remplace par un nouvel obturateur, chacun étant à usage unique. Plusieurs modèles ont été décrits (Viva^®, Influence device^®, Meatal suction-occlusion device^®). Le plus récent, évalué en France [23], est le modèle Reliance^® qui se présente sous la forme d'une mini-sonde vésicale à ballon que la patiente place selon la technique de l'autosondage. Le remplissage du ballon par de l'air permet son maintien en place, celui-ci n'étant visible au niveau de la vulve que par une petite plaque en plastique faisant saillie près du méat urétral. Ces obturateurs autorisent une vie sexuelle normale. Deux études en ont évalué l'utilisation [23, 24]. Des difficultés de manipulation de la prothèse semblent rendre compte d'un taux d'abandon élevé (60 % seulement des patientes ont pu atteindre les 4 mois de l'étude, les autres ayant abandonné pour des raisons de manipulation ou d'intolérance à l'utilisation de ce procédé). Malgré la présence de l'obturateur, le taux de continence obtenu semble inférieur à 80 %.

Ces thérapeutiques non chirurgicales, qui nécessitent une collaboration pluriquotidienne directe de la patiente et qui imposent des risques infectieux locaux, ne semblent pas encore avoir atteint les possibilités thérapeutiques qu'on pouvait en attendre dans le traitement de l'incontinence par insuffisance sphinctérienne. Les obturateurs peuvent, en revanche, rester un procédé d'appoint pour des incontinences urinaires n'apparaissant que lors d'efforts majeurs et n'être utilisés que de façon ponctuelle (sport, gymnastique).

Traitements médicamenteux

Théoriquement, les médicaments alpha-adrénergiques devraient augmenter la pression de clôture urétrale. Aujourd'hui, aucun essai clinique n'existe rapportant de tels effets isolés. Les effets secondaires de ce type de molécule imposent des recherches en vue d'une uro-sélectivité clinique alpha-adrénergique. L'utilité de telles substances a été rapportée dans des incontinences modérées (phénylpropanolamine, non disponible en France), éventuellement en association aux œstrogènes. L'intérêt potentiel de cette classe thérapeutique mérite certainement d'autres études cliniques.