La cholécystectomie

ARTICLE

Les indications de la cholécystectomie

Les indications de la cholécystectomie sont bien codifiées et ne sont pas source de controverses. La stratégie thérapeutique dans la lithiase vésiculaire a fait l'objet d'une conférence européenne de consensus en 1991 sous l'égide de l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (Andem) [3]. Cette institution a également constitué un groupe de travail sur la cholécystectomie dont les conclusions étaient les suivantes [5] : « Il n'y a pas lieu de faire une cholécystectomie chez un malade ayant une lithiase vésiculaire asymptomatique, c'est-à-dire en l'absence de douleur biliaire caractérisée ou de complications (cholécystite aiguë, lithiase de la voie biliaire principale, pancréatite aiguë et fistule cholécysto-entérique). »

Il existe cependant des indications limites chez les malades à risque (greffés, immunodéprimés) ayant une lithiase vésiculaire asymptomatique. L'indication opératoire dans ces cas a été retenue par la conférence de consensus française malgré l'absence d'évaluation correcte [3], mais pas par les experts américains [4].

Les alternatives à la chirurgie

De façon concomitante au développement de la cholécystectomie par voie cœlioscopique, les traitements non chirurgicaux ont connu un certain engouement à la fin des années 80. Le dissolvant biliaire de référence, l'acide ursodésoxycholique, n'est indiqué qu'en cas de calculs cholestéroliques radio-transparents, de petite taille et lorsque la vésicule est fonctionnelle. Ce traitement, responsable d'effets indésirables à type de diarrhée, n'est efficace que dans 40 à 60 % des cas et doit être suivi pendant 1 à 2 ans. La récidive calculeuse survient chez 10 à 15 % des malades chaque année et atteint 50 % à 5 ans. En pratique, compte tenu de ces contraintes d'indication et du taux de récidive, moins de 5 % des malades ayant une lithiase vésiculaire symptomatique sont susceptibles de relever de ce traitement ; il s'agit en général de malades jugés inopérables.

La lithotritie extra- ou intra-corporelle consiste à faire converger des ondes de choc ultrasoniques sur les calculs. Là encore, ce type de traitement répond aux même contraintes d'indication que le traitement dissolvant qui doit l'accompagner et a été rapidement abandonné au profit du traitement cœlioscopique. De plus, la fragmentation des calculs expose le malade à des accidents de migration avec leurs complications propres (cholécystite, pancréatite aiguë). Ces techniques gardent de rares indications dans la lithiase intra-hépatique.

Technique, cholangiographie peropératoire

La cholécystectomie cœlioscopique s'effectue sous anesthésie générale. L'opérateur est placé entre les jambes du malade ou à sa gauche. Après création d'un pneumopéritoine à 12 mmHg, trois ou quatre trocarts sont mis en place. Les principes du geste sont les mêmes qu'en chirurgie ouverte : abord du triangle de Calot et dissection du canal et de l'artère cystique, réalisation (non systématique) d'une cholangiographie, occlusion du canal et de l'artère cystique par clips, ligature ou électrocoagulation et section, cholécystectomie. La pièce est, en règle générale, introduite à l'intérieur d'un sac et extériorisée par l'orifice ombilical. La durée opératoire varie de 45 à 90 minutes. Le taux de conversion en laparotomie est de l'ordre de 5 % [6]. Dans plus de la moitié des cas, la conversion est effectuée en raison de difficultés techniques dues soit à des adhérences, soit à une inflammation majeure de la vésicule et du pédicule. Les autres causes de conversion sont dues à des découvertes peropératoires dans 20 % des cas et à la survenue de complications peropératoires dans 15 % des cas [6].

La pratique systématique de la cholangiographie peropératoire est discutée. Le débat ne date pas de l'émergence de la cœlioscopie [7, 8], mais il a été reposé de façon accrue dès la publication de larges séries [9, 10], essentiellement en raison des problèmes techniques que soulevait sa réalisation. Aujourd'hui, l'obstacle technique n'est plus d'actualité. Les détracteurs de la cholangiographie peropératoire systématique opposent l'existence de faux positifs, la possibilité de lésions de la voie biliaire principale avant la réalisation de la cholangiographie ou en raison de la pratique de cet examen, et son coût supplémentaire en temps, en personnel et en matériel. Les partisans de la cholangiographie systématique s'appuient sur l'existence de calculs de la voie biliaire principale asymptomatique dans environ 5 % des cas et surtout sur la prévention et la reconnaissance de plaies biliaires grâce à cette opacification. Les conclusions du groupe de travail de l'Andem sur ce sujet indiquaient qu'aucun argument scientifique ne permettait de recommander une attitude plus que l'autre [5]. À la lumière des données de la littérature, il apparaît tout de même que plus de 90 % des patients adressés pour plaie biliaire après cholécystectomie n'ont pas eu de cholangiographie peropératoire [11, 12] et que la reconnaissance et la réparation immédiate après conversion permettent de diminuer de façon très importante la morbidité, la mortalité et le coût de ce type d'accident [13]. Un travail récent portant sur 6 ans et concernant plus de 1 900 cholécystectomies estime qu'environ 1/3 des cas de plaie biliaire auraient pu être évités par la réalisation d'une cholangiographie peropératoire systématique [14].

La pratique de la cholangiographie peropératoire systématique dans le but de détecter une lithiase de la voie biliaire principale asymptomatique est aussi source de controverses et dépend de l'attitude thérapeutique attentiste, chirurgicale ou endoscopique. Certains auteurs anglo-saxons n'estiment pas nécessaire la réalisation d'une cholangiographie de routine si l'on dispose d'un service d'endoscopie interventionnelle efficace [15]. En France, le débat est encore largement ouvert et l'Andem ne recommande une exploration systématique que s'il existe des critères cliniques, biologiques ou échographiques de lithiase de la voie biliaire principale [5].

Laparo/cœlio : le débat est-il clos ?

Le développement de la cholécystectomie par voie cœlioscopique n'a pas été précédé par la conduite d'études prospectives randomisées comparant cette technique à la laparotomie, tant il apparaissait à une grande partie de la communauté chirurgicale que ses résultats étaient supérieurs ou au moins équivalents à ceux observés après laparotomie et tant la demande des patients et des médecins traitants était forte. Certains auteurs allaient jusqu'à affirmer qu'il n'était pas éthique de comparer les deux techniques devant l'évidence des avantages de la cœlioscopie [16, 17]. Toutefois, l'augmentation d'incidence des plaies des voies biliaires observée en début d'expérience dans la première série prospective rapportée [18] et confirmée ultérieurement par d'autres séries [6, 19] a alimenté le débat et conduit à la réalisation d'études comparant la cholécystectomie cœlioscopique à la minilaparotomie. Seule une étude ne retrouvait pas d'avantage à la voie d'abord cœlioscopique [20], les autres travaux soulignaient les avantages en terme de diminution de la douleur postopératoire, de survenue de complications pulmonaires et de la durée d'hospitalisation [21] ou rapportaient une reprise d'activité plus précoce avec des scores de qualité de vie supérieurs [22]. L'augmentation des plaies biliaires a surtout été observée en début d'expérience, témoignant de l'importance de la courbe d'apprentissage des techniques cœlioscopiques [23, 24] et lorsque les indications se sont progressivement élargies au traitement des cholécystites [25].

De nombreux travaux ont été menés afin de comparer les conséquences de la cœlioscopie et de la laparotomie sur la réponse inflammatoire et immunitaire susceptible d'influer sur les suites post-opératoires. Les résultats sont le plus souvent en faveur de la cœlioscopie qui entraînerait une moindre production d'interleukine 6 [26] et une immunodépression post-opératoire moins importante. Toutefois d'autres résultats suggèrent que la cœlioscopie ne diminue pas le stress opératoire, comme l'atteste une augmentation plus importante de la noradrénaline après cholécystectomie cœlioscopique [27], ou qu'il n'existe pas de différence sur la réponse immunitaire [28]. La plupart de ces études concernent de petits effectifs et ne sont pas randomisées et il est difficile de tirer des conclusions valides sur les effets métaboliques de la cœlioscopie par rapport à la laparotomie et sur leurs conséquences réelles en période post-opératoire.

Actuellement, le traitement chirurgical de référence de la lithiase vésiculaire symptomatique est cœlioscopique et ses indications peuvent être étendues aux patients ayant des antécédents de laparotomie [29], aux cholécystites [30], aux pancréatites [31] et aux lithiases de la voie biliaire principale, dans la mesure où le recours à la conversion en laparotomie est respecté en raison de difficultés opératoires plus fréquemment observées dans ces indications.

Résultats

Les résultats de la cholécystectomie ont donné lieu à de très nombreuses publications. En 1996, une méta-analyse, colligeant 78 747 patients ayant eu une cœlioscopie et 12 973 patients opérés par laparotomie, indiquait que les taux de mortalité observés après cœlioscopie, de l'ordre de 0,1 %, étaient 6 à 7 fois inférieurs à ceux rapportés après chirurgie ouverte [6]. Ces données sont toutefois à interpréter avec prudence en raison de l'abaissement du seuil de décision opératoire en cas de lithiase vésiculaire paucisymptomatique depuis le développement de la cœlioscopie [32, 33] qui peut expliquer les meilleurs résultats en terme de mortalité de l'abord cœlioscopique. Un travail publié en 1993 par Roslyn, portant sur plus de 40 000 patients opérés par laparotomie, rapportait un taux de mortalité global de 0,17 % tout à fait similaire à celui observé en cœlioscopie, ce taux s'élevant à 0,5% chez les patients âgés de plus de 65 ans [34]. En 1995, les conclusions du groupe de travail de l'Andem indiquaient que la mortalité après cœlioscopie était équivalente à celle observée après laparotomie [5].

En terme de plaies de la voie biliaire principale, le taux observé après laparotomie est de l'ordre de 0,2 % [6, 34]. Toutes les études s'accordent sur le fait que ce taux est supérieur après cœlioscopie, pratiquement multiplié par deux [5, 6], cela ne concerne donc qu'un ou deux patients sur 1 000. Le taux de fistule biliaire est également supérieur après cœlioscopie, de l'ordre de 1,8 % versus 0,4 % après laparotomie [5].

Le bénéfice de la cœlioscopie apparaît clairement lorsque l'on étudie le taux de complications médicales. L'abord cœlioscopique diminue l'incidence des complications respiratoires [35] et l'ensemble des complications médicales [22]. Dans l'étude de Roslyn, le taux global de complications après laparotomie était de 14,7 % [34]. L'expérience européenne, rapportée en 1991, portant sur 1 236 cholécystectomies par voie cœlioscopique, faisait état d'un taux de complications de 1,6 % [36]. Comme indiqué plus haut, les avantages reconnus de la cœlioscopie portent également sur la diminution de la consommation d'antalgiques et sur la diminution d'intensité de la douleur [21, 22, 37], sur la diminution de la durée d'hospitalisation, réduite en moyenne de moitié [21, 22] et sur la reprise plus précoce des activités professionnelles [21, 37], ce dernier point n'étant pas observé de façon indiscutable en France. Dans la méta-analyse précédemment citée [6], la durée moyenne d'hospitalisation après cholécystectomie par voie cœlioscopique était de 2 ± 0,8 jours.

La question du coût

Les détracteurs des techniques chirurgicales cœlioscopiques ont souvent opposé le coût supplémentaire en terme de matériel à usage unique ou en occupation de salle d'opération. Les défenseurs soulignent des durées d'hospitalisation plus courtes et une reprise d'activité professionnelle plus rapide. La question du coût de la cholécystectomie par voie cœlioscopique a fait l'objet de plusieurs travaux rétrospectifs dont les résultats sont contradictoires et diffèrent selon que l'on s'intéresse au coût opératoire ou au coût hospitalier total. À la lumière des rares études prospectives randomisées, il semble cependant établi que le coût opératoire de la cholécystectomie par voie cœlioscopique soit plus élevé que celui de la cholécystectomie par voie ouverte [38] mais ce fait peut être opposé à une durée d'hospitalisation plus courte après cœlioscopie et donc à un coût total similaire [38, 39] ou moins élevé [40]. De plus, la tendance actuelle est de limiter l'utilisation du matériel non réutilisable, ce qui contribue à diminuer les coûts opératoires [41] et surtout à développer la cholécystectomie ambulatoire et la surveillance postopératoire dans des structures non hospitalières, ce qui pourrait permettre une diminution des coûts de 25 % [42, 43], cette dernière attitude étant cependant très peu répandue en France.

CONCLUSION

La cholécystectomie cœlioscopique est devenue le traitement de référence de la lithiase vésiculaire symptomatique. Cette intervention a provoqué un profond changement en chirurgie en stimulant le développement de la cœliochirurgie digestive. L'effort de formation des chirurgiens et l'engagement de l'industrie qui a permis la mise au point d'outils de vision et de dissection de plus en plus performants, ont progressivement conduit à un élargissement des indications à la cholécystite aiguë et à la lithiase de la voie biliaire principale [44]. L'adhésion large des chirurgiens et des patients à cette modalité chirurgicale, qualifiée de mini-invasive, a également conduit à la développer dans d'autres indications, déjà admises comme la chirurgie du reflux gastro-œsophagien ou encore source de controverses et d'évaluation comme l'appendicectomie, la cure de hernie inguinale et la chirurgie colorectale. La tendance actuelle de mieux considérer l'information du malade doit faire prendre conscience que le caractère mini-invasif de la cholécystectomie cœlioscopique ne met pas à l'abri de complications biliaires et la nécessité de recourir à une conversion en laparotomie doit être clairement expliquée aux patients.

Depuis 10 ans, les techniques de chirurgie cœlioscopique ont profondément modifié les pratiques chirurgicales et la cholécystectomie cœlioscopique restera l'intervention qui a déclenché cette révolution. Plus de 10 ans après la première cholécystectomie cœlioscopique [45], cette intervention accompagne encore le développement du progrès en chirurgie puisqu'elle a été la première intervention de chirurgie digestive réalisée par télé-chirurgie en 1999 [46].

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