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Médecine thérapeutique

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Perspectives vaccinales dans l’infection par le VIH Volume 6, numéro 4, Avril 2000

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La découverte d’un vaccin contre le VIH devient de plus en plus pressante car on estime que plus de 40 millions de personnes ont été infectées par le VIH à travers le monde depuis le début de l’épidémie. Chaque jour surviennent plus de 16 000 nouvelles infections dans les pays en voie de développement, où ont déjà été déclarés 90 % des cas de sida. La priorité de la mise au point d’un vaccin est donc évidente, si l’on veut contrôler l’épidémie ! Si les mesures de prévention semblent bien être efficaces dans les pays où elles sont appliquées, y compris dans les pays en voie de développement, elles sont loin d’être appliquées partout et n’empêchent pas l’épidémie de progresser en particulier en Asie et en Europe de l’Est. Puisque les traitements sont incomplètement efficaces et ne seront vraisemblablement pas disponibles pour tous, seul le vaccin aura un réel impact sur cette pandémie. Cependant, au cours de ces 15 ans de recherche passés, les chercheurs ont été confrontés à de nombreux obstacles. Si les espoirs sont importants pour les années qui viennent, on pense aujourd’hui que plusieurs étapes seront nécessaires avant d’atteindre un vaccin complètement protecteur. Quel est l’objectif de la vaccination ? L’objectif poursuivi reste aujourd’hui incertain. Certains ont cherché à obtenir une immunité complètement stérilisante évitant toute infection. Cet objectif – jamais atteint dans une autre vaccination – est probablement utopique et les vaccins classiques, par exemple le vaccin contre l’hépatite B, n’empêchent pas complètement toute infection mais préviennent la maladie : l’infection commence mais les réponses immunes déjà présentes et renforcées par la présence du micro-organisme font que celui-ci est rapidement rejeté. Les propriétés des rétrovirus rendent quasi impossible d’empêcher l’installation d’une infection lentivirale : cela n’a été possible que chez le chimpanzé avec des doses massives d’anticorps neutralisants et juste à la fin d’une immunisation mais on ne peut maintenir cette situation exceptionnelle. Pour l’heure la recherche d’un vaccin capable d’entraîner le rejet du virus après l’infection reste le but premier de la recherche. Certains chercheurs se demandent toutefois si on ne devrait pas se contenter – au moins dans un premier temps – d’un semi-vaccin permettant de diminuer de façon importante la charge virale si les sujets s’infectent. Ce vaccin serait capable d’induire des réponses immunes suffisantes pour contrôler la réplication virale chez les sujets secondairement infectés : soit de façon très efficace en rendant l’infection latente, soit en réduisant fortement la charge virale par rapport à celle de sujets non vaccinés. Dans les 2 cas, le but est d’empêcher la maladie et de réduire la transmission. Une des questions fondamentales est actuellement de savoir si on peut laisser sans danger s’établir une infection lentivirale à condition de la contrôler et si cette stratégie serait efficace en termes épidémiologiques.