Une douleur basithoracique contemporaine de la révélation d’un diabète de type 1

À l'entrée, la glycémie capillaire est à 20,2 millimoles par litre et il n'existe pas de cétonurie. L'interrogatoire confirme les signes cliniques évocateurs de diabète sucré. Il existe une douleur thoracique droite d'intensité modérée, gênant l'inspiration profonde, apparue de façon soudaine 24 heures auparavant, en fait négligée par la malade en raison de sa faible intensité. Il n'existe aucune autre symptomatologie fonctionnelle. Le poids est de 49 kg, le rythme cardiaque est régulier, à 72 battements par minute. Les chiffres tensionnels en décubitus sont de 140-80 mg. Il n'existe pas de signe clinique de déshydratation. La fréquence respiratoire est de 16 par minute.

L'examen clinique est par ailleurs strictement normal. L'examen cardio-pulmonaire et l'examen vasculaire sont normaux ainsi que l'examen des membres inférieurs. Il n'existe pas d'hépatomégalie ni de trouble du transit. La patiente n'a pas d'antécédents médicaux ou chirurgicaux particuliers et aucun antécédent familial de diabète. Elle a eu deux enfants âgés de 15 et 11 ans, de poids de naissance respectifs de 4,050 et 3,650 kilos. Il n'a pas été détecté de glycosurie durant les grossesses. Il existe un antécédent familial d'hémorragie cérébrale à l'âge de 53 ans chez un parent de premier degré. La patiente est traitée par Orgamétril^® (lynestrénol) dans le but d'induire une aménorrhée en raison de céphalées apparaissant en période menstruelle.

Les examens biologiques (tableau 1) sont normaux en dehors du syndrome hyperglycémique. L'hémoglobine A1c est à 10,3 % (N = 4,9 + 0,7), la fructosamine à 565 micromoles (N < 280). L'électrocardiogramme à l'entrée montre des troubles de la repolarisation avec ondes T négatives en V1, V2 et V3. Les gaz du sang montrent une PaO₂ à 89 mmHg, une PaCO₂ à 36 mmHg, un pH à 7,43 et des bicarbonates à 23,8 mmol/l (tableau 2). Le cliché de thorax montre une opacité d'allure alvéolaire, systématisée, du lobe moyen droit. Un cliché de thorax de contrôle effectué une semaine plus tard montrera une image d'atélectasie de même localisation que l'opacité alvéolaire initiale (figure 1A et 1B).

Diagnostic de diabète

Un traitement par insuline en perfusion sous-cutanée continue est débuté à la dose de 1 U/heure. La normalisation rapide des chiffres glycémiques permettra un relais après 48 heures par injections d'insuline semi-lente à la dose de 30 unités par jour réparties en deux injections quotidiennes respectivement 30 minutes avant le petit déjeuner et 30 minutes avant le dîner.

Le diagnostic de diabète de type 1 est évoqué devant l'absence de surcharge pondérale, l'amaigrissement récent de 2 kg, le caractère très récent de la symptomatologie. L'absence de diabète dans la famille ne permet pas de retenir un diabète de transmission génétique particulière (diabète de type MODY, anomalie du génome mitochondrial). Il n'existe aucun élément clinique en faveur d'une maladie hépatique ou d'une hémochromatose ou en faveur d'une insuffisance pancréatique exocrine (tableau 3). L'absence de signes de micro-angiopathie diabétique correspond au caractère récent du syndrome hyperglycémique. L'examen ophtalmologique ne retrouve aucune anomalie rétinienne : il n'existe pas de cataracte et la diminution de l'acuité visuelle est liée à un trouble de réfraction qui disparaîtra spontanément après deux semaines de normalisation glycémique. Il n'existe pas de protéinurie clinique, la micro-albuminurie est de 8 milligrammes par 24 heures. L'examen neurologique est normal.

La détection dans le sérum d'auto-anticorps anticellules d'îlots par immunofluorescence indirecte sur pancréas humain de groupe O, confirmée par la détection d'auto-anticorps antiglutamate décarboxylase et d'auto-anticorps antityrosine phosphatase (tableau 3) viennent définitivement étayer l'origine auto-immune du diabète. La sensibilité et la spécificité de la détection des auto-anticorps sont indiquées dans le tableau 4. La patiente est HLA DR4/DR1.

Image pulmonaire

L'image pulmonaire sur le premier cliché de thorax a conduit à pratiquer un examen tomodensitométrique qui a montré une image alvéolaire dans le territoire correspondant (figure 2). Une scintigraphie pulmonaire de perfusion a alors montré des images en faveur d'une embolie pulmonaire de gravité moyenne avec un indice de probabilité intermédiaire. Un traitement par héparine de bas poids moléculaire relayé à 24 heures par des antivitamines K a été entrepris. L'examen veineux par échodoppler n'a retrouvé aucune image de phlébite des veines des membres inférieurs ou cave.

Au cours d'une embolie pulmonaire, la radiographie de thorax peut être normale, ce qui permet d'éliminer une autre cause de dyspnée et de douleur thoracique. Des opacités parenchymateuses d'origine hémorragique peuvent apparaître après la 24^e heure. Elles sont mal systématisées et disparaissent rapidement, à l'inverse de l'opacité de l'infarctus pulmonaire, plus rare, dense à base externe large, collée contre la plèvre et à sommet proximal, arrondie et mal limitée réalisant un aspect de bosse [1]. Dans le cas de notre patiente, l'image pulmonaire initiale correspondait à une hémorragie alvéolaire ; l'ascension de la coupole diaphragmatique et l'atélectasie en bande étaient des signes radiologiques classiques en faveur d'une embolie pulmonaire. Sur le scanner thoracique, l'hémorragie alvéolaire prenait un aspect en verre dépoli et de condensation alvéolaire tandis que l'infarctus pulmonaire se présente sous la forme d'une opacité triangulaire à base périphérique et à sommet hilaire [1].

Diagnostic d'embolie pulmonaire

Les principaux signes cliniques d'appel devant faire évoquer une embolie pulmonaire sont la douleur thoracique, la dyspnée avec tachypnée et la tachycardie. Un ou plusieurs de ces signes peuvent manquer [2], ce qui n'élimine pas une embolie pulmonaire. Dans cette étude, 12 % des patients avec diagnostic confirmé d'embolie pulmonaire n'avaient ni dyspnée, ni tachypnée. L'électrocardiogramme peut être normal [2] ou bien montrer une tachycardie sinusale, un aspect S1Q3, un bloc de branche droit, une rotation de l'axe QRS à droite ou plus rarement à gauche. Les gaz du sang peuvent être normaux ou montrer une hypoxie et une hypocapnie avec alcalose respiratoire. Une hypocapnie isolée témoigne de l'hyperventilation pulmonaire et est un bon signe d'orientation. La normalité des gaz du sang ne permet pas, là encore, d'éliminer le diagnostic d'embolie pulmonaire [3] : une embolie pulmonaire ne pouvait pas être exclue chez 38 % des patients ayant des gaz du sang normaux. Chez notre patiente, l'électrocardiogramme montrait une inversion des ondes T dans les dérivations précordiales droites, signe de valeur. La dyspnée et la tachycardie manquaient et les gaz du sang était normaux.

La suspicion d'embolie pulmonaire doit impérativement conduire à demander une scintigraphie de ventilation-perfusion (figure 3). Cet examen permet d'éliminer le diagnostic en cas de normalité [4]. En cas de probabilité intermédiaire la spécificité est faible et le diagnostic doit être confirmé par une angiographie pulmonaire [4]. Chez notre patiente, il n'a pas été pratiqué d'angiographie qui est l'examen de référence, ou de scanner spiralé avec injection qui a été plus récemment proposé.

Pourquoi l'embolie pulmonaire ?

Devant tout accident thrombo-embolique, il est licite de rechercher un ou des facteurs favorisants. Chez cette patiente qui ne présentait pas de circonstances évidentes favorisant la survenue d'une embolie pulmonaire (immobilisation, chirurgie récente, post partum), un cancer pelvien devait être recherché par un examen gynécologique et une échographie pelvienne par voie transvaginale qui étaient normaux. L'Orgamétril^® (lynestrénol) est un progestatif de synthèse contre-indiqué en cas d'antécédents thrombo-emboliques et dont l'association avec la survenue d'une embolie pulmonaire est décrite [5]. Sa responsabilité dans cet épisode embolique est possible, particulièrement du fait de l'initiation récente du traitement.

La recherche d'une anomalie de la coagulation n'en est pas moins justifiée [6]. Les anomalies à rechercher sont un déficit en antithrombine III, en protéine C ou en protéine S, un anticoagulant circulant et la présence d'anticorps antiphospholipides, une hyperhomocystinémie, une résistance à la protéine C activée (RPCA) et plus récemment, la mutation 20210G/A du gène de la prothrombine (Facteur II) [7].

Notre patiente était hétérozygote pour la mutation G/A à la position 1691 du gène du facteur V (mutation Q506 du facteur V ou facteur V Leiden).

Physiologiquement, le facteur V activé (Va) est inactivé par la protéine C activée (PCA) par clivage spécifique du facteur V sur les Arg 306, 506, 679. La mutation 1691 conduit au remplacement d'une arginine par une glutamine à la position 506 de la protéine. Le clivage en 506 ne peut alors plus s'effectuer ; or celui-ci est nécessaire pour que les autres clivages par la protéine C soient réalisés, permettant l'inactivation de facteur Va à son tour. Le facteur V ainsi muté, facteur V Leiden du nom de la ville (Pays-Bas) où a eu lieu l'identification de la mutation, est résistant à l'inactivation par la protéine C [8] (figure 4). Il est inactivé par la protéine C environ 10 fois plus lentement que le facteur V normal [9]. La fréquence allélique du facteur V Leiden en France est de 2 % [10]. C'est l'anomalie la plus fréquente au regard des autres facteurs de risques héréditaires [8] : le facteur V Leiden est présent à l'état hétérozygote chez environ 20 % des patients ayant eu un accident thrombo-embolique [6, 11]. Si l'association du facteur V Leiden avec des thromboses veineuses profondes est bien établie, l'association avec des embolies pulmonaires n'est pas certaine. Plusieurs études portant sur la présence de la mutation chez des patients hospitalisés pour embolie pulmonaire ne montrent pas d'augmentation de la prévalence du facteur V Leiden par rapport à une population témoin [12, 13]. Le risque de thrombose veineuse est augmenté sous hormonothérapie substitutive, surtout en début de traitement [14]. De plus, sous contraception œstro-progestative, les patientes hétérozygotes pour la mutation ont un risque de thrombose veineuse multiplié par 30 par rapport aux contrôles sans contraception et sans la mutation. L'association d'un progestatif et du facteur V Leiden chez notre patiente a pu accroître le risque d'embolie pulmonaire bien qu'elle n'ait pas reçu d'association comportant des œstrogènes [15].

L'état hétérozygote modifie-t-il la conduite à tenir ?

La présence de la mutation 1691G/A n'est pas une indication à allonger la durée du traitement anticoagulant malgré des récidives plus fréquentes [16]. De plus, concernant les thromboses veineuses, cette augmentation du taux de récidives est controversée [17]. Le dépistage de la mutation chez les filles de cette patiente n'est pas préconisé actuellement, même dans la perspective d'une prescription de contraception orale, car si la recherche de la mutation était effectuée systématiquement avec une contre-indication chez les porteuses de la mutation, on priverait 1 000 jeunes femmes de contraception orale pour prévenir 3 épisodes de thrombose veineuse profonde [18].

Diabète de type 1 d'installation récente, auto-immun, et embolie pulmonaire probable chez une femme porteuse de la mutation Leiden du facteur V.