ARTICLE
La découverte d'un saignement occulte, par
définition inapparent cliniquement, passe de façon quasi
exclusive par la constatation biologique d'une carence martiale (encadré
1). Celle-ci, outre ses conséquences pathologiques directes,
a surtout une valeur de signal et impose le dépistage de la lésion
responsable pour deux motifs essentiels :
une hémorragie distillante est susceptible de se transformer
brutalement en saignement aigu, menaçant à court terme ;
il peut s'agir d'un cancer dont le diagnostic précoce
est souhaitable.
Circonstance de découverte : carence martiale
Nous limiterons volontairement notre propos à l'adulte, sans
aborder les problèmes spécifiquement pédiatriques.
Nous ne discuterons pas dans le détail de la positivité
isolée d'un test de dépistage de cancer du côlon par
la recherche de sang dans les selles puisqu'il ne fait pas l'objet d'une
mesure de santé publique en France et qu'il ne s'agit pas d'un
test diagnostique fiable [1].
Les stades évolutifs de l'anémie obéissent à
une séquence stéréotypée qui fait suite à
un équilibre en fer négatif de façon prolongée.
Le premier événement est la déplétion des
stocks : hépatocytes et macrophages hépatiques, spléniques
et médullaires. Quand les réserves sont épuisées,
la concentration plasmatique en fer diminue et l'apport martial aux cellules
hépatopoïétiques devient inadéquat pour la régénération
normale de l'hémoglobine. La concentration intra-érythrocytaire
de protoporphyrine augmente, la taille des érythrocytes se réduit
et le chiffre d'hémoglobine sanguine baisse. Cette progression
permet de définir trois stades principaux :
déplétion des réserves, mesurée
en pratique par la concentration de ferritine sérique ;
carence martiale latente, c'est-à-dire sans anémie
avec une réduction de la saturation de la transferrine, une microcytose
débutante visible sur le frottis avec volume globulaire moyen normal
;
anémie arégénérative par carence
martiale, avec microcytose globale puis hypochromie.
Outre son effet sur la synthèse d'hémoglobine, la carence
martiale aurait une action plus générale d'inhibition de
la prolifération cellulaire. De nombreuses protéines à
hème (cytochromes, myoglobine, catalase, peroxydase) et certaines
enzymes (aconitase, tryptophane pyrrolase) dépendent d'ailleurs
pour leur fonction et/ou leur synthèse du niveau de fer tissulaire
disponible.
Les manifestations cliniques secondaires à la carence martiale
sont variées et d'apparition progressive (encadré 2).
L'installation graduelle de la carence en fer explique la tolérance
clinique parfois excellente d'une anémie profonde. Le délai
diagnostique habituel se chiffre en années.
La prévalence de la carence martiale dans la population générale
varie avec l'âge (20 % entre 3 et 5 ans), le sexe (18 % chez la
jeune femme contre 4,5 % chez l'homme), l'existence d'une grossesse (de
15 à 50 %) et l'origine géographique. Ces paramètres
sont à considérer pour déterminer l'ampleur de l'enquête
étiologique.
Les facteurs qui conduisent à une carence martiale sont souvent
multiples et associés chez un même patient : il est indispensable
de considérer d'emblée à la fois la possibilité
de saignement et celle d'une cause non hémorragique. Ainsi, la
combinaison d'un régime « limite » en apport en fer et
d'une perte minime (règles) peut suffire à entraîner
une carence. Dans une maladie typiquement responsable de malabsorption
comme la maladie cœliaque, la moitié des patients auraient
aussi un saignement occulte participant à la carence martiale [2].
L'interrogatoire doit faire préciser le régime alimentaire
et, en particulier, la ration en viandes, source d'hème. Le niveau
socio-économique se rapporte directement à la quantité
de fer quotidiennement ingérée, nettement plus basse chez
les plus défavorisés que chez les autres. Les pratiques
religieuses et les habitudes ethniques sont également à
prendre en compte.
Défaut d'absorption
de fer
L'achlorhydrie a un double impact, cause et conséquence de
carence martiale. L'acidité gastrique joue un rôle dans l'absorption
du fer lorsqu'il est ferrique (légumes), mais pas sous forme d'hème
(viandes) ou de fer ferreux. Une atrophie gastrique avec achlorhydrie
s'accompagne en général d'une hypergastrinémie à
jeun supérieure à 200 pg/ml [3].
L'interrogatoire doit repérer les interventions chirurgicales
de l'estomac (gastrectomie totale ou partielle, vagotomie avec gastro-entérostomie)
dans l'anamnèse car elles sont source de carence martiale de mécanisme
complexe.
La malabsorption liée à la maladie cœliaque se
révèle fréquemment par une carence martiale apparemment
isolée, parfois tardive chez l'adulte. La sprue tropicale comporte
régulièrement une carence en fer. Par ailleurs, une carence
martiale sévère, surtout chez l'enfant, peut induire par
elle-même des modifications de la muqueuse intestinale avec malabsorption
des graisses, des sucres et... du fer.
Le terme pica décrit l'absorption régulière de
substances hautement inhabituelles, au premier rang desquelles on compte
la terre ou l'argile (géophagie), l'amidon (amylophagie) et les
glaçons (pagophagie). Ce comportement alimentaire peut être
une conséquence de la carence en fer : le pica disparaît
après traitement martial. Dans d'autres cas, le pica est une
pratique quasi compulsive, profondément insérée
dans certaines coutumes ou superstitions (Afrique, Turquie, égypte,
Iran...). Le produit ingéré, surtout lorsqu'il s'agit
d'argile ou d'amidon, diminue l'absorption du fer. Enfin, des carences
peuvent se voir chez les grands buveurs de thé qui est un bon
chélateur du fer.
Causes de saignement occulte
Le saignement représente la cause essentielle de carence en
fer, qu'il soit occulte ou extériorisé. Pour mettre l'équilibre
martial en perspective, le calcul est simple : 1 ml de sang contient
0,5 mg de fer et il suffit donc de perdre de 4 à 8 ml de sang
(soit de 2 à 4 mg de fer) par jour pour que les apports alimentaires
moyens ne soient plus suffisants, en particulier dans les zones défavorisées.
Saignements d'origine digestive
L'origine digestive est la cause la plus fréquente du saignement
occulte chez l'homme et vient en second après les règles
chez la femme.
Certains médicaments sont gastro-toxiques avec certitude, de
façon dose-dépendante, comme les anti-inflammatoires non
stéroïdiens et l'aspirine [4, 5]. Environ 70 % des malades
consommant 2,5 g d'apirine par jour ont une perte digestive quotidienne
de sang de 2 à 5 ml. Par contre, le rôle délétère
des corticoïdes en monothérapie est largement discuté.
Certaines données épidémiologiques plaident pour
une responsabilité des bloqueurs du calcium dans le risque d'hémorragie
digestive chez le sujet âgé [6]. Le traitement anticoagulant
à dose efficace ne semble pas réellement augmenter la fréquence
des saignements d'origine digestive [7]. L'infection par Helicobacter
pylori paraît statistiquement associée au risque de récidive
hémorragique. L'alcoolisme favorise probablement, de façon
multi-factorielle, la survenue d'un saignement occulte d'origine digestive
haute et/ou basse [8].
L'ulcère gastro-duodénal peut être responsable
d'hémorragie chronique non extériorisée isolée.
Dans 25 % des cas, les ulcères sont d'ailleurs asymptomatiques.
Les varices œsophagiennes ou gastriques liées à
une hypertension portale sont rarement impliquées dans un saignement
occulte ; elles sont plus souvent responsables d'hémorragie aiguë
extériorisée.
L'estomac pastèque (ou ectasie vasculaire antrale) est une
cause méconnue d'hémorragie digestive aiguë ou de carence
martiale chronique [9]. Ce tableau touche de préférence
la femme âgée et s'associe dans 60 % des cas à une
pathologie auto-immune, en particulier à la sclérodermie
dans sa forme CREST (Calcinosis Raynaud's phenomenon Esophagous Sclerodactily).
L'aspect macroscopique au cours de l'endoscopie gastrique est virtuellement
diagnostiqué en objectivant des plis érythémateux
longitudinaux contenant des vaisseaux et convergeant vers le pylore, stries
comparées à celles d'une pastèque (figure
1). L'histologie peut contribuer à poser le diagnostic.
L'individualisation de l'estomac pastèque a un intérêt
théorique par la richesse du contexte pathogénique associé
et, surtout, parce qu'il offre une possibilité thérapeutique
spécifique et efficace par coagulation endoscopique. En cas de cirrhose ou d'hyperplasie nodulaire régénérative,
la vasculopathie ou gastropathie d'hypertension portale diffère
de l'estomac pastèque. Cette gastropathie présente fréquemment
un aspect plus diffus, en mosaïque. L'histologie révèle
la présence d'ectasies vasculaires, non seulement au niveau des
lésions macroscopiques mais aussi dans la zone apparemment saine.
La paroi de l'estomac est souvent épaissie, alors qu'elle est fine
dans l'estomac pastèque. Enfin, le traitement endoscopique serait
moins efficace en cas de gastropathie d'hypertension portale, avec en
outre une aggravation des lésions noyées après sclérose
de varices œsophagiennes.
Les autres lésions à différencier des ectasies
vasculaires antrales sont les angiodysplasies diffuses, les angiomes et
les malformations artério-veineuses. Nous citerons, à part,
les télangiectasies congénitales de la maladie de Rendu-Osler,
de transmission autosomique dominante, qui s'exprime chez l'adulte jeune
par des épistaxis répétées, et dans 15 % des
cas par un saignement digestif d'origine gastrique ou grêle proximale
; parfois, le contexte familial et la simple inspection cutanéo-muqueuse
permettent de poser le diagnostic.
L'hernie hiatale s'accompagne d'hémorragie chronique dans 15
% des cas, de façon d'autant plus fréquente qu'elle est
de taille importante et para-œsophagienne. Le mécanisme du
saignement n'est pas univoque : œsophagite de reflux et gastrite
au niveau du collet.
En zone d'endémie, les helminthiases (ankylostomes), qui infectent
20 % de la population mondiale, sont une cause fréquente de carence
martiale. Le sang de l'hôte est « prélevé »
dans la partie proximale de l'intestin grêle. La perte sanguine
quotidienne, en moyenne de 12 ml, est directement corrélée
à la densité parasitaire intestinale. Les autres causes
infectieuses (amibiase, ascaridiose, tuberculose...) sont beaucoup moins
fréquentes.
L'éventualité d'un saignement digestif prenant sa source
entre le deuxième duodénum et la valvule iléo-cæcale
est rare, mais probablement sous-estimée dans les séries
anciennes, avec une fréquence rapportée de 3 à 5
% des patients ayant une hémorragie digestive [10]. Les angiodysplasies
ou ectasies vasculaires représentent de 70 à 80 % des cas.
Les autres causes sont plus rares : tumorales (adénocarcinome,
métastases...), maladie de Crohn, syndrome de Zollinger-Ellison,
vascularites systémiques, entérite radique, diverticule
jéjunal, autres anomalies vasculaires, infections et médicaments
(anti-inflammatoires non stéroïdiens, 6-mercaptopurine). Le
diverticule de Meckel, reliquat embryonnaire situé à 1 m
en amont de la valvule iléo-cæcale, à prédominance
masculine et présent dans 2 % de la population générale,
est presque toujours responsable d'hémorragie aiguë.
L'incidence de la carence martiale dans la diverticulose colique est
de l'ordre de 5 % et peut atteindre jusqu'à 25 % en cas de diverticulite.
Eu égard à la fréquence des diverticules dans la
population générale occidentale (5 % à 50 ans, 50
% à 90 ans), là encore le clinicien ne s'arrêtera
pas à ce diagnostic et complétera les investigations. Les
ectasies vasculaires (angiodysplasies) du côlon sont indépendantes
du spectre des malformations congénitales ou de la maladie de Rendu-Osler
: elles sont considérées comme acquises et dégénératives,
sans association avec des anomalies vasculaires cutanéo-muqueuses
ou viscérales. Elles siègent dans le cæcum, voire
dans la partie proximale du côlon ascendant, et concernent 25 %
des sujets âgés de plus de 60 ans [11]. À côté
des polypes coliques bénins dont l'exérèse perendoscopique
est possible, le véritable enjeu reste le dépistage d'un
cancer à un stade opérable. Le cancer de la région
cæcale est fréquemment repéré par une anémie
isolée ; la carence martiale est moins souvent révélatrice
dans les carcinomes gastriques, de l'ampoule de Vater ou des autres segments
coliques.
Les hémorroïdes affectent un quart de la population générale
et entraînent très fréquemment une carence martiale.
L'argument de fréquence constitue un piège : la mise en
évidence d'hémorroïdes ne dispense pas d'une exploration
soigneuse du tube digestif dans tous les cas.
À côté des quatre grandes causes de saignement
d'origine basse (ectasie vasculaire, diverticulose, hémorroïdes,
cancer), d'autres étiologies peuvent rendre compte de pertes sanguines
répétées éventuellement « occultes »
: varices coliques liées à une hypertension portale, colite
radique, colite de diversion (inflammation du segment intestinal exclu
après colostomie), ischémie mésentérique d'origine
artérielle ou veineuse, vascularite systémique, endométriose...
Les maladies inflammatoires intestinales idiopathiques en poussées
sont très fréquemment responsables d'une carence martiale
multifactorielle, surtout par saignement dans la rectocolite hémorragique.
Saignements d'origine gynécologique
La menstruation est la première cause de carence martiale chez
la femme en période d'activité génitale et doit donc
être rapidement discutée même s'il ne s'agit pas à
proprement parler de saignement « occulte ». La perte moyenne
de sang se situe physiologiquement entre 35 et 80 ml par cycle. L'arithmétique
des règles se heurte à de nombreuses erreurs par excès
et par défaut dans l'appréciation faite par les patientes
elles-mêmes, quel que soit leur niveau socio-culturel. L'interrogatoire
doit donc faire préciser objectivement le nombre quotidien de garnitures
(> 4/j ou 12 par cycle), la durée des règles (>= 7
jours), la présence de caillots de grande taille (>= 2 cm) éventuellement
persistants après le premier jour.
Le leïmyofibrome, les polypes, les cancers utérins et un
déséquilibre hormonal sont les principales causes de méno-métrorragies,
sans oublier l'utilisation d'une contraception par dispositif intra-utérin.
Autres origines
Les dons du sang répétés ou les prélèvements
veineux nombreux chez les patients hospitalisés de façon
prolongée (réanimation polyvalente) sont d'autres sources
de pertes non réellement « occultes ».
Une hémorragie intra-alvéolaire peut être responsable
d'une anémie chronique, sans réaliser le classique tableau
comportant syndrome hémorragique aigu, hémoptysie et détresse
respiratoire. La déglutition de l'expectoration peut, d'ailleurs,
rendre positive la recherche de sang dans les selles et faire errer le
diagnostic. Le réflexe pédiatrique du cliché du thorax
systématique dans les carences martiales inexpliquées est
loin d'être passé dans la pratique courante en médecine
d'adulte. En effet, à côté de l'hémosidérose
idiopathique de l'enfant et de l'adulte jeune, de mécanisme mystérieux,
les maladies systémiques avec atteinte des petits vaisseaux (Syndrome
de Goodpasture, lupus systémique, granulomatose de Wegener, polyangéite
microscopique...) peuvent aussi donner des hémorragies alvéolaires
peu « bruyantes » [12]. L'examen clé reste, dans tous
les cas, l'étude cytologique du lavage alvéolaire.
Les hémolyses intravasculaires chroniques entraînent
une hémosidérinurie. L'hémoglobinurie paroxystique
nocturne, pathologie rare, actuellement diagnostiquée par phénotypage
sanguin en cytométrie de flux, de même que l'hémolyse
intravasculaire sur valve cardiaque mécanique peuvent ainsi aboutir
à une carence martiale.
Les coureurs de fond peuvent aussi souffrir d'une anémie par
carence martiale à la fois par hémolyse répétée
et, surtout, par saignement digestif au moment de l'effort prolongé
: de 10 à 20 % des sportifs ont une recherche de sang positive
dans les selles après un marathon, avec perte sanguine évaluée
en moyenne à 4 ml (et pouvant atteindre 40 ml).
L'asthénie de Ferjoles, ou anémie factice, concerne
classiquement les femmes célibataires de profession paramédicale.
Le diagnostic positif est, comme dans le cas d'une pathomimie de Münchhausen,
extrêmement délicat. La ponction veineuse est un moyen plus
fréquemment utilisé que l'érosion volontaire des
hémorroïdes, les lacérations digestives ou gynécologiques
répétées...
Une carence martiale participe à l'anémie chez la moitié
des patients hémodialysés, surtout s'ils sont peu transfusés.
L'origine en est la perte de sang liée à la séance
de dialyse, aux prises de sang répétées, aux télangiectasies
et autres lésions digestives [13].
Il est important de souligner que les anomalies congénitales
de l'hémostase sont rarement en cause dans les carences martiales
par saignement « occulte » : l'hémorragie est le plus
souvent aiguë, évidente cliniquement.
Évaluation des tests
diagnostiques
Les études prospectives évaluant les étapes du
diagnostic d'un saignement occulte sont peu nombreuses.
La recherche de sang dans les selles par deux méthodes, l'une
utilisant le gaïglycol, peu spécifique, et l'autre mesurant
l'alpha-1-antitrypsine fécale, a été réalisée
chez des patients présélectionnés (carence martiale,
méléna...) : la sensibilité, de l'ordre de 75 %,
nous paraît insuffisante pour un test diagnostique de routine à
l'échelon individuel [1].
La réalisation d'une fibroscopie gastrique et d'une coloscopie
systématiques chez 100 patients consécutifs présentant
une carence martiale cliniquement inexpliquée a permis d'obtenir
les résultats suivants dans une étude représentative
[14] :
une lésion du tractus digestif a été mise
en évidence chez 62 % des patients adressés en gastro-entérologie,
36 en situation haute (dont 11 ulcères duodénaux, 5 ulcères
gastriques et 3 ulcères anastomotiques) et 25 de localisation basse
(dont 11 cancers coliques surtout chez le sujet âgé) ;
le transit du grêle, réalisé chez 26 des
38 patients avec enquête endoscopique négative, était
constamment négatif ;
un seul patient avait à la fois des lésions hautes
et basses ;
les 38 malades avec enquête négative ont reçu
un traitement martial durablement efficace, sauf chez 6 d'entre eux qui
souffraient d'une insuffisance rénale chronique dialysée
(n = 2) ou non (n = 1), de slérodermie (n = 1), de cirrhose hépatique
(n = 1) ou de polyarthrite traitée par anti-inflammatoires non
stéroïdiens (n = 1).
D'autres travaux du même type ont donné des résultats
comparables [15-17].
Dans une autre étude, rétrospective, une entéroscopie
par voie haute a été proposée chez 83 malades souffrant
d'une anémie par carence martiale inexpliquée après
fibroscopie gastrique et coloscopie chez tous les patients, associées
à un transit du grêle chez la moitié d'entre eux.
Une lésion classée comme potentiellement hémorragique
a été retrouvée dans 59 % des cas. Les lésions
vasculaires bénignes angiodysplasiques représentaient la
majorité des cas (40 %). De façon intéressante, 12
% des lésions étaient gastro-duodénales, probablement
passées inaperçues au moment de la première fibroscopie
qui permet normalement d'atteindre le deuxième, voire le troisième
duodénum [18].
Rappelons que l'artériographie digestive sélective n'est
pas rentable en dehors de saignement aigu, menaçant et ayant
un débit supérieur à 0,5 ml/min [19]. La scintigraphie
par les globules rouges marqués au technétium est aussi
indiquée en cas d'hémorragie active. La scintigraphie
par le pertechnetate utilise la capacité de fixation par une
muqueuse ectopique, pour la recherche de diverticule de Meckel ; elle
aurait une bonne sensibilité (75 %).
Stratégie
diagnostique (encadré 3)
En amont de l'arbre diagnostique complémentaire, l'interrogatoire
et l'examen physique doivent chercher à orienter l'enquête
: pertes gynécologiques évidentes, traitement anti-inflammatoire,
pica, séjour en zone d'endémie parasitaire, histoire familiale,
télangiectasies cutanéo-muqueuses, symptômes évocateurs
d'une origine digestive haute ou basse, etc.
Chez la femme, un examen par le gynécologue, qui posera éventuellement
les indications d'examens complémentaires, paraît justifié
dans la plupart des cas.
Il faut insister à nouveau sur la nécessité de
ne pas s'arrêter aux diagnostics d'hémorroïdes, d'une
diverticulose ou de hernie hiatale connus comme explication du saignement
: la recherche systématique d'une autre cause est nécessaire
dans tous les cas. S'il existe des modélisations concernant le
rapport coût/bénéfice des techniques de dépistage
de masse de cancer du côlon, il n'y a pas d'étude satisfaisante
concernant l'enquête étiologique d'un saignement occulte
sans cause évidente.
La coloscopie totale a la meilleure sensibilité pour le diagnostic
de cancer du côlon, supérieure à 95 %, et permet l'obtention
d'une histologie. Les obstacles pratiques sont les dispositions anatomiques
posant des problèmes techniques (angulation), une mauvaise préparation
et le risque de perforation iatrogène, de l'ordre de 0,1 %. L'association
d'une sigmoïdoscopie à un lavement baryté double contraste
peut aussi se discuter pour le dépistage du cancer du côlon.
Par contre, pour le diagnostic de lésions vasculaires, la coloscopie
totale est d'un rendement absolument supérieur [20]. De plus, l'approche
endoscopique permet parfois le traitement en un temps (polypes, certaines
lésions vasculaires...).
La fibroscopie œso-gastro-duodénale peut être réalisée
en même temps que la coloscopie, sous neuroleptanalgésie.
Les biopsies étagées nous paraissent indispensables à
la fois pour le diagnostic lésionnel d'une atrophie gastrique,
pour celui d'une infection à H. pylori ou parasitaire, voire
pour la recherche d'une cause de malabsorption associée (maladie
cœliaque) [3, 21].
Lorsque les endoscopies classiques hautes et basses sont négatives,
la plupart des praticiens proposent un transit du grêle ou une entéroclyse
(produit de contraste délivré à partir d'une sonde
mise en place dans le duodénum). Cependant et en toute rigueur,
la rentabilité quasi nulle de l'opacification du grêle ne
justifie pas sa réalisation systématique [22].
Lorsque ces examens sont négatifs, il est justifié de
proposer un traitement martial d'épreuve avec surveillance simple
au décours : la poursuite des investigations se justifie si l'anémie
ne se corrige pas ou récidive à distance [23]. L'hémoglobine
et le volume globulaire moyen sont corrigés après 6 à
8 semaines de traitement dans la grande majorité des cas.
À ce stade et dans notre expérience, il est parfois
utile de répéter la fibroscopie gastrique et la coloscopie,
surtout si cette dernière n'a pas été complète.
La réalisation d'une entéroscopie haute et basse, recherchant
principalement des lésions vasculaires, ne fait pas l'objet d'un
consensus car les études disponibles sont méthodologiquement
peu satisfaisantes et la technique est de durée longue, donc coûteuse.
D'ailleurs, les études de suivi à long terme des patients
explorés de façon simple (fibroscopie œso-gastro-duodénale,
coloscopie) et négative sont rassurantes : dans la grande majorité
des cas, l'anémie ne se reproduit pas et/ou reste inexpliquée
[24, 25].
Les autres examens (scintigraphie du diverticule de Meckel, angiographie,
radiographie pulmonaire, voire lavage alvéolaire...) peuvent être
alors indiqués au cas par cas, dans une séquence non codifiée
[26].
Enfin, le diagnostic d'une lésion hémorragique de l'intestin
grêle est parfois effectué par entéroscopie peropératoire.
Signes biologiques de carence martiale
* Hémogramme et frottis sanguin :
anisocytose (avec microcytose sur frottis)
précoce ;
microcytose (volume globulaire moyen <
82 m3) sans hypochromie ;
anémie (Hb* < 12 g/dl chez la
femme, 13 g/dl chez l'homme, 10,5 g/dl chez la femme enceinte) arégénérative
(réticulocytes < 120 000/mm3) hypochrome (CCMH**
< 31) ;
neutropénie modérée,
rare ;
hyperplaquettose (> 450 000/mm3).
* Bilan martial :
ferritine < 12 mg/l ;
hyposidérémie ;
capacité totale de fixation de la
transferrine < 0,15 ;
transferrine > 2,77g/l.
* Facteurs confondants principaux, lorsqu'ils sont
associés :
inflammation (élévation de
la ferritinémie, transferrine basse) ;
hyperthyroïdie (élévation
de la ferritinémie) ;
nécrose ou stéatose hépatocytaire,
hémochromatose (élévation de la ferritinémie)
;
thalassémies mineures (microcytose
non « corrigeable ») ;
syndrome myéloprolifératif
(saignement fréquent, sans cytopénie).
* Hémoglobine.
** Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine.
ENCADRÉ 2
Signes cliniques de carence martiale
Symptômes généraux :
asthénie, palpitations, lipothymies, dyspnée, céphalée.
Atteinte neuro-musculaire : irritabilité,
fatigabilité, paresthésies acrales, hypertension intracrânienne
bénigne.
Troubles phanériens et muqueux ;
koïlonychie (ongles concaves), glossite dépapillée,
perlèche ou rhagade, dysphagie avec diverticule et obstacle crico-pharyngien,
gastrite atrophique.
Pica.
Splénomégalie (surtout chez
l'enfant).
ENCADRÉ 3
Saignement occulte sans symptôme d'appel :
schéma des tests complémentaires à visée étiologique
* Premier temps, sous neuroleptanalgésie
:
fibroscopie œso-gastro-duodénale,
avec biopsie duodénale systématique en l'absence de lésion
causale évidente ;
coloscopie totale avec iléoscopie
terminale.
* Deuxième temps, en cas d'endoscopie négative
:
transit du grêle, discuté ;
traitement martial d'épreuve (3-6
mois) ;
suivi prolongé au moins 1 an.
* Troisième temps, si la carence martiale
ne se corrige pas ou se reproduit (liste non exhaustive) :
nouvelles fibroscopie œso-gastro-duodénale
et coloscopie ;
entéroscopie haute et basse ;
gastrinémie ;
radiographie pulmonaire, voire lavage alvéolaire
;
nouveau traitement martial.
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