cultural determinants of prescription among French general practitioners

ARTICLE

Le médicament a un rôle central et symbolique dans la relation patient-médecin, tant du côté du soigné que du soignant [1]. L'objectivité en matière de prescription n'est pas plus automatique que la neutralité du médecin n'est réelle : il a des opinions, il fait des choix qui sont en lien avec sa propre histoire, sa perception personnelle des risques et son origine culturelle [2-4]. De nombreuses études sociologiques comparant les différents pays européens ont observé une « exception française » caractérisée par des consommations et des prescriptions élevées de médicaments dont l'efficacité n'a pas été démontrée. S'il existe aux Pays-Bas par exemple, où la consommation et les prescriptions sont les plus basses d'Europe, un certain « scepticisme » à l'égard du médicament, il y a en France des logiques culturelles de « réparation instantanée » via le médicament chez les praticiens et les patients, qui recourent plus vite qu'ailleurs à eux ; le médicament est « l'outil » central et l'ordonnance répond à d'autres fonctions, notamment celle de valider la légitimité professionnelle en matérialisant la capacité du médecin à poser un diagnostic et « trouver » un traitement [5].

Les publications les plus critiques à l'égard de prescriptions « inadaptées » ou de « dérives médicamenteuses » ont été réalisées à partir du recueil de données qualitatives et quantitatives nord-américaines. Elles concernent surtout les produits psychotropes en médecine générale [6-8]. Car Outre-Atlantique, mais aussi en France ainsi qu'en Belgique et en Grande-Bretagne (données OPEPS, 2006), les généralistes sont devenus les principaux prescripteurs des psychotropes (en dehors des neuroleptiques) ; les plus prescripteurs de ces produits le sont également d'autres médicaments. Les différents travaux sur les prescriptions soulignent tantôt le « déni » de l'influence des industries du médicament, tantôt la méconnaissance par les médecins de l'origine et des conséquences de leurs propres prescriptions [8-10].

Méthode

Au total, environ 550 consultations et 50 visites à domicile ont été suivies. La diversité des situations a été recherchée aussi sur les conditions d'exercice (secrétariat ou non, pratique allopathique dominante ou non...). L'observation a été complétée par la participation à des colloques et des sessions de formation initiale en médecine générale, où ont été réalisés des focus group. Cette étude ne relève donc pas d'une logique d'échantillonnage. Pour homogénéiser relativement les données, les observations se sont déroulées entre septembre et novembre et tous les médecins avaient des profils de patientèle commune, appartenant plutôt à des classes sociales moyennes et défavorisées. En effet, cette étude visait aussi à comparer des pratiques de prescription médicamenteuses selon une approche sociologique complémentaire (typologies et des « idéaux types » médicaux décrits en sociologie [15-17]).

Les entretiens et les consultations ont été enregistrés et intégralement retranscrits (un seul refus). Pour éviter des erreurs d'interprétation des données, les analyses se sont également appuyées sur les relevés d'activité de l'Assurance-Maladie, mais aussi sur les avis pharmacologiques de 5 médecins généralistes « informateurs privilégiés » [18]. Il y a eu dans tous les cas demande de consentement des enquêtés (et/ou de leurs directions) et de leurs patients, anonymisation des données, arrêt de l'enregistrement ou de l'observation à la demande.

Résultats

Représentation optimiste du médicament, forte tradition positiviste

Leurs principales motivations étaient « traditionnelles » : ils considéraient savoir « gérer » les effets iatrogènes des produits, pensaient que ces effets étaient connus et maîtrisés, et ne voulaient pas « paniquer » ou « insinuer le doute » chez un patient dont ils cherchaient plutôt à favoriser l'observance aux traitements jugés toujours légitimes. Ils n'éprouvaient donc pas le besoin de développer des alternatives, a fortiori s'il n'existait pas, à leur connaissance, de traitements non médicamenteux.

Ces représentations « optimistes » ont été à l'origine d'autres processus observés. Ainsi, lors des consultations, des enquêtés ont eu tendance à « oublier » qu'ils avaient été les initiateurs de prescriptions problématiques et même de cas où des médicaments avaient provoqué de graves accidents (dont par exemple des hospitalisations après comas), affirmant ne pas avoir pas de problèmes médicamenteux avec leur patientèle, ni de retours négatifs de cette dernière. Certains ont eu également tendance à banaliser, voire à déconsidérer les plaintes de patients et/ou à penser que ces derniers étaient responsables des problèmes rencontrés (ex. « C'est toujours comme ça avec ceux qui lisent trop les notices », « ce patient là moi je me demande s'il n'est pas quand même à la limite d'une pathologie plus psychiatrique », « il y a des gens qui n'ont pas de chance avec les médicaments : à chaque fois c'est les mêmes, c'est de la malchance »).

Méconnaissance des stratégies commerciales des firmes pharmaceutiques

La présence de ces représentants dès la faculté les avait habitués à une présence jugée naturelle, peu chronophage et/ou aidante. Les échantillons de médicaments qu'ils donnaient ou qui leur étaient demandés lors des visites étaient tous utilisés par eux-mêmes ou des patients. Certains ont reconnu, à propos de la distribution de petits cadeaux a priori anodins, tels des stylos, être conduits à privilégier tel ou tel produit dont ils avaient mémorisé le nom en évidence sur les multiples instruments de bureau, y compris leurs logiciels professionnels. Les visiteurs observés alimentaient également la croyance chez les enquêtés que l'activité de leur « nouveau » produit était supérieure ou égale aux premières générations, qu'il était mieux toléré et présentait moins d'effets secondaires que son ou ses prédécesseur(s). Ils se référaient à une multitude d'études « scientifiques », « randomisées », à des références prestigieuses ou institutionnelles, en répétant les mêmes mots pour qualifier leurs produits (exemples : « progrès, force, agir, puissance, efficacité »).

Au final, tous les médecins enquêtés, y compris ceux qui ne recevaient pas ou plus les visiteurs médicaux, disaient qu'ils finissaient toujours par « entendre parler » positivement de telle ou telle « innovation » technique ou médicamenteuse : par des associés recevant les visiteurs, par des collègues participant aux réunions d'amicales locales de médecins, par des « leaders d'opinion » lors de colloques, via la presse médicale et des émissions télévisées autour la santé, qui influençaient également des patients... Les plus prescripteurs utilisaient des produits promus, dont des me too non innovants et parfois moins sécurisés que les originaux [9]. Ils ne connaissaient pas ou peu les notions de SMR et d'ASMR (Service Médical Rendu et Amélioration du SMR), persuadés de bien prescrire, parfois non conscients d'être « gros prescripteurs ».

Une formation insuffisante en pharmacologie, un manque de regard critique à l'égard de l'influence des firmes pharmaceutiques facilitent donc le travail de ces dernières auprès de généralistes. Cependant, l'étude a montré également l'impact sur l'ordonnance de certaines logiques de prescription et d'habitudes de travail répandues en médecine.

Sensibilités culturelles

Ces médecins étaient également convaincus de la nécessité de médicamenter les maux dits « courants », par exemple la « dépression » qu'ils pensaient maîtriser par des associations de produits psychotropes, beaucoup associant aux traitements antidépresseurs des produits anxiolytiques pour parer à des risques de suicide. En conséquence, le recours aux spécialistes du « psyché » n'était demandé qu'une fois les traitements initiés, en cas d'échec sur des bases diagnostiques aléatoires, comme dans l'étude de Haxaire et al. [20]. Les insuffisances françaises de l'enseignement d'alternatives thérapeutiques (comme la psychothérapie), de la santé publique, de l'épidémiologie et des sciences humaines sont en partie responsables de ces diagnostics « abusifs » servant à pallier, faute de mieux, des détresses et des solitudes sociales.

Absence de coordination des soins, survalorisation des savoirs « experts »

Ces deux tendances s'ajoutent à deux autres traditions hexagonales : premièrement, une valorisation de l'autonomie dans le travail (exemples : « on est libre, on va pas imposer quoi que ce soit aux confrères, et vice versa, hein ») ; deuxièmement, une hiérarchisation importante des soins en France : des enquêtés ont souligné manquer d'informations sur les traitements prescrits par des médecins spécialistes et n'intervenaient pas dans l'ordonnance de ces derniers jugés souvent comme plus compétents ; au mieux, ils préféraient ajouter un ou plusieurs produits palliant les effets secondaires de traitements initiés par le spécialiste, renforçaient leur surveillance par rapport aux effets indésirables craints, ou renvoyaient le patient vers le médecin prescripteur. Dans une majorité des cas, les médecins généralistes contactaient rarement leurs correspondants, soit parce qu'ils leur faisaient confiance, soit parce qu'ils ne voulaient pas les déranger ou que ces derniers étaient indisponibles, soit enfin parce que certains enquêtés avaient tendance à inférioriser leurs savoirs généralistes par rapport aux savoirs spécialistes, gages de prestige et d'assurance, voire seules références chez de jeunes médecins. En l'occurrence, il s'agissait des enquêtés « moyennement » prescripteurs selon les normes nationales au regard de littérature (en médecine générale, 8 consultations sur 10 se terminent par une ordonnance, avec des moyennes de prescriptions de 2,9 produits par consultation en 2002 [7, 21]). Parce qu'ils pensaient jouer un rôle mineur dans les soins, ils avaient tendance à se cantonner à de « petits » soins. Cette dévalorisation est assez répandue [19] aussi bien chez de jeunes enquêtés, déclarant « ne rien savoir » en sortant de faculté, que chez des plus âgés, ce qui contribue également à limiter le partage de décisions entre confrères, expliquant sans doute les difficultés observées à « centraliser » les dossiers de patients. L'enquête confirme sur ce point que ce sont donc plutôt les patients qui « gèrent » leur dossier, jouant les intermédiaires entre les différents prescripteurs [22].

Enfin, les enquêtés jugeaient généralement inutiles les avis de professionnels non médicaux, alors que ceux-ci tendent généralement à faire réduire le nombre de médicaments prescrits ou à « contrôler » les ordonnances. Le 49^e congrès national des centres de santé (Paris 2009) a par exemple souligné le peu d'échanges et de regroupements interprofessionnels de « ville » en dehors de ceux associant des médecins spécialistes à des médecins généralistes, alors que les médecins belges ou néerlandais collaborent plus étroitement avec des infirmières et/ou des pharmaciens, notamment. Les médecins (généralistes) français ont d'ailleurs plus de réticences à déléguer les soins à des professionnels non médicaux, alors que la densité médicale est moindre en France qu'aux Pays-Bas.

Conclusion de cette première partie

La seconde partie de cet article tentera également d'expliquer comment, dans un contexte culturel favorable à ce réflexe, certains médecins généralistes deviennent ou restent « malgré tout » peu prescripteurs de médicaments.

Déclaration d'intérêt : L'étude a été réalisée en toute indépendance, grâce à un financement CNAMTS géré par le CERMES-3 (Villejuif) dans le cadre d'un post-doctorat au CNRS. Elle a été suivie scientifiquement par S. Fainzang, directrice de recherche INSERM.

Références

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3. Desclaux A. Interprétation maternelles et médicales du risque de transmission mère-enfant du VIH et processus de décision en matière de procréation. Rapport final ANRS, Paris, 2001.
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7. Cohen D. Production, promotion, prescriptions et consommation de médicaments psychotropes : inventaire des recherches en sciences humaines 1988-1993. Paris: Rapport MiRe; 1994.
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11. Fainzang S. La relation médecin-malade : information et mensonge. Paris: PUF; 2006.
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21. Amar E, Pereira AM. Les prescriptions des médecins généralistes et leurs déterminants. Études et Résultats. 2005;440.
22. Lustman M, Vega. A. Les logiques des réseaux informels en médecine générale : la nécessaire personnalisation des métiers du soin ? Rev Sociologie Santé. 2007;27(3):193-211.
23. Étude Polychrome, 2009, Rapport final INSERM, 30 octobre (www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/626/fichier_fichier_fichier_etude_polychrome_rapport_final_insermbfbe13853fd9e86.pdf).

Notes :

1. La sociologue québécoise J. Collin s'appuie notamment sur des articles parus dans la revue Social Science and Medicine (en 1981, 1988 et 1992).
2. Les noms commerciaux des médicaments cités par les enquêtés ont été remplacés par leur DCI.
3. Cas extrême : 17 produits dans l'ordonnance de patients déclarant ne pas avoir de pathologies particulières. Je n'ai pas pu suivre au travail ces médecins très gros prescripteurs, qui résistent à toutes formes de suivi de leurs pratiques [19], mais je les ai croisés, ou d'autres enquêtés ont témoigné de leurs pratiques en connaissance de cause : remplacements (où j'étais parfois présente), échanges par exemple dans le cadre de ventes de cabinets ou d'héritages de patientèle après leur décès.
4. L'étude Polychrome [23] souligne l'existence des sur-prescriptions en cardiologie, de produits psychotropes, de médicaments de l'appareil respiratoire, ainsi que d'antalgiques de niveau 2 (qui sont des classes thérapeutiques problématiques selon l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé).