ARTICLE
Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques
années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données
les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature,
mais d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant
des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont
pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données
sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction.
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 4 publications
de Bibliomed : 390 du 16 juin 2005, 391 du 23 juin 2005 (mise à jour
février 2012), 637 du 6 octobre 2011, 639 du 20 octobre 2011.
1. Cf. notre dossier « Des données pour décider en médecine générale
» de mars : Contraception de l'adolescente.
Les pays d'Europe du nord et la Suisse ont mis en oeuvre des campagnes ambitieuses
d'information et de communication sur la sexualité, les pays anglo-saxons plutôt
facilité l'accès à la contraception. On peut observer que chacune de ces stratégies
ne suffit pas à elle seule pour faire diminuer les taux des grossesses adolescentes.
Cela ne peut passer que par une stratégie d'action complète en agissant sur
ces deux registres, comme le souligne le rapport Nisand 2012 [2], complétant
celui de 2006 qui insistait surtout sur les causes des fréquents échecs de la
contraception [3]. Les questions concernant la contraception de rattrapage et
l'IVG, gratuites et anonymes contrairement à la contraception, payante et passant
par l'autorisation parentale, sont l'objet de ce dossier. La proposition d'accès
gratuit et anonyme à tous les moyens de contraception fait aujourd'hui l'objet
d'un débat politique qui semble agité... La question de fond, celle de l'accompagnement
des adolescents dans leurs interrogations autour de la sexualité, reste posée
: peut-on prétendre éduquer en matière de sexualité ? Qui doit faire cette éducation
? Comment tenir un discours positif sur la contraception ?
Faciliter l'accès à la contraception d'urgence
Les jeunes Françaises avaient peu recours (moins de 150/00)
à la contraception d'urgence avant 2000, cependant que leur recours à l'IVG augmentait
régulièrement, de 8 000 IVG en 1990 à 11 000 en 2002 (plus de 250/00
des 20-24 ans) comme au Canada (en 2001, 20 000 IVG chez des femmes de moins de
20 ans) [4]. Même si le nombre d'IVG chez les adolescentes semble maintenant stabilisé,
il reste cependant élevé [5]. Une diffusion plus large de la contraception d'urgence
pourrait-elle inverser ces données ? Depuis 1999, le pharmacien d'officine français
peut dispenser du lévonorgestrel sans ordonnance2. Il le peut également,
à titre anonyme et gratuit, pour les mineures depuis 20023, de même
que les infirmières et infirmiers scolaires dans certains cas particuliers. La
vente de médicaments de contraception d'urgence a augmenté d'un tiers entre 2000
et 2003. Une étude observationnelle canadienne [6] et un rapport ministériel français
[7] ont alors montré que la possibilité de dispensation anonyme et gratuite avait
augmenté le nombre de jeunes utilisatrices.
Canada : la dispensation hors prescription a favorisé la contraception d'urgence
L'étude canadienne concerne la contraception d'urgence entre début 1996 et fin
2002 en Colombie britannique. Les pharmaciens ont la possibilité de dispensation
de lévonorgestrel sans prescription depuis décembre 2000 [6]. Il y a eu 8 900
prescriptions annuelles entre 1996 et 2000, 16 000 en 2001, 18 000 en 2002. Le
nombre d'utilisatrices a augmenté en 2002, à la fois chez les pharmaciens (+ 64
%) et les médecins (+ 32 %). Ce sont les femmes, surtout en milieu urbain,
surtout âgées de 20 à 24 ans, qui ont eu le plus recours à la contraception d'urgence,
suivies des 15-19 ans et 25-29 ans, dans plus de la moitié des cas à cause d'un
échec de la contraception usuelle (dont 9 fois sur 10 une rupture de préservatif).
Le recours répété restait peu fréquent (2 %). Le pharmacien était sollicité 1
fois sur 2 dans les 24 heures ; les femmes en difficultés financières consultaient
plutôt leur médecin. Le collège des pharmaciens de Colombie britannique a proposé
à ses adhérents une formation de 4 heures pour qu'ils puissent assurer aux femmes
qui le souhaitent un entretien confidentiel de 10 à 15 mn (rémunéré 25 $).
France : après le décret de 2002
La vente de lévonorgestrel, avec ou sans ordonnance, est passée de 570 000 boîtes
en 2000 à 625 000 en 2001 et à près de 660 000 en 2002 [7]. Environ 90 % des
boîtes ont été délivrées en dehors d'une prescription médicale. La contraception
d'urgence hors prescription médicale obligatoire répondait bien à une réelle demande
des femmes, en rapide progression. De janvier au 31 août 2002, où le dispositif
de délivrance aux mineures a été mis en oeuvre, l'Assurance-Maladie faisait état
de la prise en charge de plus de 25 000 boîtes, chiffre qui ne tient pas compte
de la délivrance du médicament hors dispositif : il s'agirait plutôt au total
d'un minimum de 35 000 jeunes femmes pour les 8 premiers mois de la seule
année 2002. Le rapport ministériel [7] ajoutait qu'il faudrait maintenant intégrer
au dispositif tous les autres professionnels de santé concernés, dont les médecins
généralistes, pour améliorer l'information des adolescent(e)s sur les questions
relatives à la fécondité, la contraception, la sexualité et la prévention des
infections sexuellement transmissibles.
Huit ans plus tard, les premiers résultats du Baromètre Santé 2010 [1]
confirment que plus de 91 % des Françaises sexuellement actives âgées de 15
à 24 ans déclarent employer une méthode contraceptive. Cependant, les deux tiers
des grossesses non prévues ont lieu sous contraception. Il reste donc, en France,
du chemin à parcourir...
Que conclure pour notre pratique ?
Le nombre d'IVG reste stable en France, autour de 200 000 par an pour
750 000 grossesses, malgré une diffusion massive des méthodes contraceptives.
Cet apparent paradoxe s'explique en partie par une augmentation de la
demande d'IVG en cas de grossesse non prévue [8]. Dans cette hypothèse,
une plus grande accessibilité à la contraception d'urgence est indispensable.
L'efficacité de la contraception d'urgence dépend de nombreux
paramètres, dont la date probable de l'ovulation, le délai entre le rapport
non protégé et la prise médicamenteuse. La délivrance de la contraception
d'urgence doit être accompagnée des informations nécessaires, ce qui pose
de nombreuses questions : contenu de l'information, délais, lieux, professionnels
en cause, comme le redisent les auteurs du récent Baromètre santé 2010
[1]. |
Contraception d'urgence et IVG
La contraception d'urgence après un rapport sexuel non ou mal protégé est une
contraception de « rattrapage ». Son but affirmé est de réduire le nombre de grossesses
non désirées, donc le recours à l'IVG pour ce motif, en particulier chez les adolescentes
et les très jeunes femmes : on observe à cet âge une plus grande fréquence d'absence
totale de contraception que chez les adultes (9,4 % contre 3,6 %) et une proportion
d'échec du préservatif significativement plus élevée (17,8 % contre 11,5 %) [9].
En facilitant en 2002 l'accès des mineures à la contraception d'urgence en France
(gratuité, anonymat, hors prescription médicale), accompagné du conseil nécessaire,
le législateur espérait modifier la situation. Il y a pourtant eu encore en 2009
15,6 IVG pour 1 000 jeunes femmes âgées de 15 à 19 ans [1]. Le rapport 2004 de
l'ANAES rappelait c'est toujours d'actualité les caractéristiques d'une contraception
efficace et les conditions particulières du conseil aux adolescentes [10].
Les méthodes utilisables
La pose d'un stérilet au cuivre peut être utilisée en contraception d'urgence
sous réserve qu'elle n'intervienne pas plus de 5 jours après l'ovulation (probablement
par effet sur la fécondation et non sur l'implantation) [10].
La mifépristone (RU 486) largement utilisée à l'étranger à la dose usuelle
de 10 mg n'a pas cette indication en France.
Le lévonorgestrel peut être dispensé hors prescription médicale. Sans contre-indications,
il est efficace à la dose de 1,5 mg (1 cp en une seule prise dans les 72 heures
suivant le rapport). L'ulipristal, commercialisé depuis, théoriquement efficace
dans les 120 heures suivant le rapport, est beaucoup plus cher et n'a pas démontré
d'efficacité supérieure. Sa plus longue efficacité supposée repose sur des arguments
bien fragiles. Les deux sont pris en charge par l'Assurance-Maladie.
Quelle efficacité ?
Une revue portant sur 8 300 poses de stérilets en contraception d'urgence rapporte
un taux d'échec de 0,1 à 0,2 % [10].
La contraception hormonale d'urgence est d'autant plus efficace qu'elle est
utilisée plus précocement après le rapport non protégé, bien que les cohortes
analysées ne soient généralement pas suffisantes pour que l'on puisse réellement
chiffrer la décroissance d'activité [10]. Une récente revue américaine des publications
sur ce point, notamment 4 essais randomisés de l'OMS, ne montre pas de variations
d'efficacité durant les premiers jours, avec un taux de grossesses d'environ
0,5 % [11]. La vraie question est donc bien celle d'une disponibilité immédiate.
Au-delà du « raisonnable » (72 heures après le rapport), seul le stérilet devrait
être en discussion. L'éventualité d'une prescription en avance se discute au
cas par cas. Le groupe de travail de l'ANAES recommandait en 2004 qu'une information
soit donnée sur la contraception d'urgence à l'occasion de toute nouvelle consultation
pour première contraception [10].
L'information sur la contraception reste la priorité
La loi a précisé que la délivrance du lévonorgestrel sans ordonnance est précédée
d'un entretien avec le pharmacien qui doit « s'assurer que la situation correspond
aux critères d'urgence... et fournir à la mineure une information sur l'accès
à une contraception régulière, sur la prévention des IST et sur l'intérêt d'un
suivi médical. Il communique les coordonnées du centre de planification d'éducation
familiale le plus proche » [10]. Le rapport de l'ANAES rappelait les principes
de l'entretien individuel chez les adolescents selon l'OMS : confidentialité,
écoute attentive et positive, questions sur les habitudes de vie, représentations,
préférences et réticences en matière de contraception... L'approche éducative
collective en milieu scolaire semble entraîner à court terme une diminution
du taux de grossesses chez des adolescentes de 14 à 18 ans, mais son efficacité
à long terme n'est pas mesurée.
Que conclure pour notre pratique ?
La priorité n'est pas de banaliser l'imprévu, mais d'informer sur
toutes les mesures préventives possibles, faire connaître la contraception
d'urgence, dans un ensemble de connaissances sur la sexualité et la reproduction.
L'usage du préservatif reste la seule méthode de prévention du risque
infectieux, même s'il est manifestement chez les jeunes une méthode contraceptive
insuffisamment efficace. Tout recul de ce simple message reste jusqu'à
nouvel avis porteur de mort...
Comme le souligne Nisand, si l'IVG de la femme adulte traduit souvent
une ambiguïté face à la reproduction et un désir inconscient de grossesse,
l'IVG de la femme jeune recouvre habituellement un manque de connaissances.
« Pour des raisons psychologiques évidentes, ni les parents, ni les
enseignants (qui sont des “pro-parents”) ne sont bien placés pour aborder
aisément et au bon moment (c'est-à-dire avant les premières expériences
sexuelles) les conseils élémentaires et les précautions qui permettent
d'éviter les grossesses non désirées. C'est donc le corps médical au sens
large qui doit remplir ce rôle » [3]. Pharmaciens, infirmières scolaires,
intervenants sociaux et médecins sont tous concernés. |
Contraception d'urgence : craintes injustifiées, attentes déçues
La possibilité de délivrance, dans les pharmacies ou les infirmeries scolaires,
du levonorgestrel en contraception d'urgence à des mineures sans prescription,
anonyme et gratuite, vise à prévenir les IVG chez ces très jeunes femmes en cas
de rapports non protégés. La simplification de l'accès à cette solution de « rattrapage
» explique sans doute en partie la forte augmentation de son utilisation chez
les adolescentes. Des données d'origine diverse (IGAS [12], INPES [13], COCON
[14], DREES [5], une enquête sociologique [15]) permettent d'analyser l'évolution
de la situation en France.
Le « rattrapage » n'est pas devenu habituel
Le recours à la contraception régulière s'est accru chez les 18-19 ans entre 1999
et 2004 malgré l'accès direct et sans prescription à la contraception d'urgence
[12]. Le recours à celle-ci se fait en rattrapage des échecs (problème de préservatif
1 fois/3) ou erreurs (oubli de pilule 1 fois/3), surtout chez les 15-24 ans dont
1/3 y a eu recours. Selon les données de l'Assurance-Maladie, 50 000 boîtes avaient
été délivrées gratuitement aux mineures en 2002, près de 300 000 en 2007 [in 12].
Mais ce recours fréquent à la contraception d'urgence n'a pas diminué l'utilisation
de la contraception régulière : plus de 2 femmes sur 3 qui ont utilisé la contraception
d'urgence ne l'ont fait qu'une seule fois et plus de 8 fois/10, elles utilisaient
une contraception régulière dès le mois suivant ; et chez les 2 863 femmes de
la cohorte COCON [14], les 272 recours à la contraception d'urgence n'ont pas
modifié notablement les pratiques contraceptives antérieures.
Mais le taux d'IVG n'a pas vraiment diminué...
Le nombre s'est stabilisé en France en 2009 (données DREES/AFP [5]) à un peu plus
de 222 000 IVG (pour environ 800 000 naissances), soit 15/1 000 femmes, ce qui
est la moyenne européenne. Le taux d'IVG s'est stabilisé en 2008 et 2009 chez
les plus jeunes, a même un peu reculé chez les mineures alors qu'il augmentait
régulièrement : 10/1000 chez les 15-17 ans, 22/1000 chez les 18-19 ans et 27/1000
chez les 20-24 ans, avec de grandes disparités régionales : de 11/1000 dans les
Pays de la Loire à 21 en PACA et 27 dans les DOM.
Recours insuffisant à la contraception d'urgence ?
En utilisant les différentes données disponibles, l'IGAS estime à environ 24 millions
le nombre annuel théorique de rapports à risque de grossesse non désirée liée
à des défauts d'utilisation de la pilule et du préservatif, sans préjuger des
autres causes [12]. Le niveau d'utilisation de la contraception d'urgence est
de l'ordre de 1 à 20 (1,2 million de boîtes vendues en 2006)... Quelques explications
peuvent être avancées à partir d'études sociologiques [15] : fausses représentations
des risques, notamment en cas d'utilisation fréquente (est-ce l'insistance du
discours officiel sur le fait que ce « dépannage » ne saurait être utilisée régulièrement
?), ambiguïté de la dénomination « pilule du lendemain » (ou maintenant du « surlendemain
») l'assimilant à la « pilule abortive » qu'est le RU486, recours conditionné
à une appréciation approximative de la période supposée « dangereuse ». L'information
théorique des manuels scolaires (ovulation au 14e jour du cycle) est
souvent prise à la lettre, alors que le message à faire passer est au contraire
que l'ovulation, surtout chez les jeunes femmes, est possible à n'importe quel
moment du cycle. Il reste aussi de nombreux obstacles pratiques : jours fériés,
lieu isolé, passage obligé, dans un délai très court, par une pharmacie ou un
médecin, réticence à « venir en urgence raconter son immédiate vie sexuelle
»...
Quelques propositions de l'IGAS
En ce qui concerne les adolescentes, le rapport recommande une contraception
encore plus accessible : gratuité (de la prescription et de l'acte) reposant
sur un réseau de professionnels (médecins, sages-femmes, pharmaciens) assurant
le développement des actions d'information et d'éducation à la sexualité, promotion
de la prescription par anticipation de contraception d'urgence en complément
de la contraception orale...
Que conclure pour notre pratique ?
La contraception d'urgence n'a pas (encore ?) les effets attendus.
L'efficacité du levonorgestrel est corrélée à sa rapidité d'utilisation
(95 % à 24 h, 85 % à 24-48 h, 58 % à 49-72 h). Il n'est pas démontré que
l'ulipristal, beaucoup plus cher, fait mieux.
L'urgence se prévoit, en parlant systématiquement de la contraception
de rattrapage (et en la prescrivant) lors de la consultation pour contraception...
La question centrale chez les adolescentes reste celle de la contraception
régulière. Or, comme le soulignait le rapport Nisand (2006), le paradoxe
français est que l'IVG et la contraception d'urgence sont devenues anonymes
et gratuites, contrairement à la contraception orale ; alors qu'il «
vaut mieux prévenir les IVG chez les jeunes plutôt que d'avoir à les réaliser,
que ce soit du point de vue éthique, psychologique ou économique ». |
Interruption volontaire de grossesse à l'adolescence
La plupart des grossesses survenant chez les adolescentes sont imprévues. La décision
d'IVG est fortement corrélée à l'âge ou aux conditions de vie de l'adolescente
[16]. Sur l'ensemble des IVG, environ 6 % concernent des mineures aux USA, 9,5
% en Grande-Bretagne, 15 % en France [16-18], soit en 2009 (dernières statistiques
françaises publiées) 11 670 chez les 15-17 ans (il n'y a pas de données en 2009
chez les moins de 15 ans, qui étaient 850 2 ans avant). Le taux global (11,1/1000
mineures), un peu plus faible que pour l'ensemble des femmes (14,5), variait alors
de 8,5 en Pays de Loire à 28,1 dans les départements d'outre-mer. Après une progression
régulière jusqu'en 2006, il semblait se stabiliser en 2007 [17] et a diminué globalement
en 2009 [5, 18] ; les questions d'accessibilité et de responsabilité semblent
au moins partiellement résolues [12]. Une étude de cohorte finlandaise [16] apporte
des données rassurantes sur l'IVG médicamenteuse chez les adolescentes.
L'accès des mineures à l'IVG a été facilité
L'autorisation parentale est toujours la règle, avec possibilité de déroger (loi
2001) pour les situations de détresse, d'isolement ou de dialogue impossible.
Le médecin doit cependant s'efforcer de convaincre l'adolescente de consulter
ses parents. À défaut, elle doit être accompagnée dans sa démarche par une personne
majeure de son choix. Le nombre de mineures ayant recours à l'IVG hors autorisation
parentale est inconnu (chiffres estimés variant du 1/3 à la quasi-totalité, sans
corrélation avec des critères territoriaux ou populationnels [12]). Les consultations
psycho-sociales restent obligatoires, de nature variable selon les professionnels
qui les assurent, au gré des possibilités locales. Le coût de l'IVG est intégralement
pris en charge par l'Assurance-Maladie. La plupart des professionnels rencontrés
par l'IGAS soulignent que la législation actuelle a permis de mieux gérer les
situations délicates, notamment de conflits familiaux, malgré quelques dysfonctionnements
ou maladresses.
La question de la responsabilité des professionnels
La responsabilité du médecin n'est pas engagée si l'ensemble des conditions légales
est remplie [12]. Une anesthésie peut être pratiquée si nécessaire sans le consentement
des parents. Le Ministère insiste cependant sur la nécessité de pouvoir prouver
qu'il y a eu discussion avec l'adolescente pour tenter de la convaincre de consulter
ses parents. S'il y a suspicion sur la personne accompagnante, le recours à une
procédure de signalement (conseil général ou procureur) est nécessaire.
IVG chirurgicale ou médicamenteuse ?
On sait depuis des décennies que l'IVG chirurgicale est plutôt plus sûre chez
les très jeunes femmes que chez les adultes. Sa mortalité est évaluée à 1/100
000 [19]. La mortalité de l'IVG médicamenteuse est identique, mais peu d'études
ont évalué les risques de morbidité de l'IVG médicamenteuse chez l'adolescente.
L'étude rétrospective finlandaise analyse les données du registre des IVG de Finlande,
soit une cohorte de 27 000 femmes dont 3 000 adolescentes entre 2000 et 2006 [16].
La législation finlandaise permet une IVG jusqu'à 20 semaines de grossesse. Celle-ci
est réalisée par une prise unique de 200 mg de mifépristone, suivie ou non 1 ou
2 jours après de misoprostol. Le taux d'effets indésirables (aucun effet majeur)
a été équivalent ou moindre chez les adolescentes : moins d'hémorragies (odds
ratio OR 0,87 ; 0,77-0,99), d'avortements incomplets (0,69 ; 0,59-0,82), de
curetages évacuateurs (0,78 ; 0,67-0,90) ; résultats analogues dans le sous-groupe
des primipares. En régression logistique, la durée de la gestation était le principal
facteur de risque pour les infections, les avortements incomplets et les curetages.
L'IGAS [12] souligne que la technique de l'IVG médicamenteuse, dont on ne connaît
pas le taux en France pour les mineures, est parfois plus délicate à administrer
en l'absence d'autorisation parentale. Le risque d'effets indésirables et les
éventuelles procédures de rappel pour la visite de contrôle rendent difficiles
le respect de l'anonymat et de la confidentialité.
Que conclure pour notre pratique ?
L'accès des mineures à l'IVG a été facilité dans les textes et
dans les faits. Malgré quelques maladresses ou dysfonctionnements, la
législation actuelle a permis de mieux gérer les situations difficiles
de conflits familiaux.
La question de la responsabilité des professionnels de santé concernés
a pu susciter quelques craintes lorsqu'il n'y a pas de consentement parental.
Comme pour de nombreux actes médicaux, il est essentiel de garder dans
le dossier de l'adolescente la trace écrite du contenu de l'entretien.
Rappelons les 2 points clés de la prévention des IVG chez ces très
jeunes femmes : l'information sur les possibilités de rattrapage,
leur efficacité et les conditions d'accès en cas de rapport non ou mal
protégé et la mise en route d'une contraception régulière efficace dès
qu'elle est nécessaire, dans les meilleures conditions possibles pour
cette première contraception (dossier précédent). |
Références
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Contraception d'urgence et IVG chez l'adolescente
Le nombre d'IVG reste stable en France, autour de 200 000 par
an pour 750 000 grossesses, malgré une diffusion massive des méthodes
contraceptives. Après avoir constamment augmenté jusqu'en 2006, le nombre
d'IVG semble maintenant diminuer chez les adolescentes, mais reste élevé.
L'une des clés de ce problème est l'accessibilité à la contraception
d'urgence. Son efficacité dépend de nombreux paramètres. Sa délivrance
doit être accompagnée de l'information nécessaire : il ne s'agit pas de
banaliser l'imprévu, mais d'informer sur toutes les mesures préventives
possibles. La question de fond est celle des connaissances sur la sexualité
et la reproduction. Pharmaciens, infirmières scolaires, intervenants sociaux
et médecins sont tous concernés, les médecins notamment en parlant systématiquement
de la contraception d'urgence (et en la prescrivant) lors de la consultation
pour contraception...
L'accès des mineures à l'IVG a été facilité dans les textes
et dans les faits et la question de la responsabilité des professionnels
prévue en cas d'absence de consentement parental, ce qui a permis de mieux
gérer les situations difficiles de conflits familiaux. |
Notes :
- Arrêté du 27 mai 1999. JO 30/5/99 : 7982.
- Décret no 2002-39. JO 10/1/02 : 590.
|
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