La méta-analyse canadienne [1] met en évidence le danger cardiovasculaire
de la varénicline chez les patients fumeurs demandeurs d’une aide au sevrage
La méta-analyse porte sur les 14 essais randomisés en doubleaveugle (8 216
participants, durée de 7 à 52 semaines) publiés ou non réalisés avant mars 2011.
La varénicline a été associée à une augmentation significative du risque d’événements
cardiovasculaires graves : 52/4 908 (1,06 %) vs 27/3 308 dans le groupe placebo
(0,82 %) ; OR 1,72 ; 1,09-2,71. Il y avait trop peu de décès pour permettre
des comparaisons significatives pour la mortalité, mais ces données confirment
que la question du risque cardiovasculaire de la varénicline doit être prise
très au sérieux avant toute prescription, d’autant plus que les patients à risque
avéré étaient exclus a priori des essais randomisés.
La même équipe a analysé rétrospectivement les déclarations d’effets
adverses enregistrés dans la base de données de la FDA américaine [2]
Entre 1998 et fin 2010, 9 575 effets adverses graves ont été enregistrés pour
la varénicline, 1 751 pour le bupropion et 1 917 pour les produits nicotiniques
de substitution. Le critère composite comportement suicidaire/automutilation/dépression
a été identifié dans 3 249 déclarations de la base : 2 925 cas pour la varénicline
(90 %), 229 pour le bupropion (7 %), 95 pour les produits nicotiniques de substitution
(3 %), soit 8,4 fois plus (6,8-10,4) pour la varénicline et 2,9 fois plus (2,3-3,7)
pour le bupropion par rapport aux produits nicotiniques de substitution, rapport
persistant après exclusion des patients traités avec l’un quelconque des 58
médicaments dont la notice évoque le risque de comportement suicidaire. Le seul
essai publié comparant la varénicline à des timbres nicotiniques n’a trouvé
aucune différence statistiquement significative sur le critère d’abstinence
à 52 semaines. La varénicline a donc un profil de sécurité inadapté à l’indication
de première intention pour le sevrage tabagique.
1. Singh S, Loke YK, Spangler JG, Furberg CD. Risk of serious adverse cardiovascular
events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis.
CMAJ. 2011;183:1359-66.
2. Moore TJ, Furberg CD, Glenmullen J, Maltsberger JT, Singh S. Suicidal Behavior
and Depression in Smoking Cessation Treatments. PLoS ONE. 2011;6(11):e27016.
Que retenir pour notre pratique ?
• D’autres études, citées par Moore et al., rapportent d’autres effets adverses
de la varénicline : comportements agressifs et violents, effets sur la vision,
la cognition, le contrôle moteur et autres (interdiction pour les pilotes et
contrôleurs aériens civils, pilotes et équipages militaires, prudence pour les
chauffeurs routiers) ; risque d'événements cardiovasculaires graves (cf. la
méta-analyse de Singh et al.) ; hypersensibilité, oedème de Quincke, effets
indésirables cutanés graves potentiellement mortels…
• La conclusion des auteurs canadiens paraît de ce fait quelque peu timorée
: compte tenu d’une efficacité au mieux très modeste, de dangers potentiels
graves très réels et des alternatives possibles, on ne voit pas très bien quelle
serait l’indication « de seconde intention » à envisager encore pour la varénicline…
Le seul « carton rouge » (ne pas utiliser) de notre tableau d’évaluation est
possible selon les données maintenant disponibles… Il était « orange » dans
notre numéro de juin 2007, dont une grande partie était consacrée aux problèmes
du sevrage tabagique, toujours disponible en accès libre sur www.revue-medecine.com
Mots clés : produits de sevrage tabagique ; sevrage
tabagique [Tobacco Use Cessation Products; Smoking Cessation]
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