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Drugs indicated for the symptomatic treatment of Alzheimer's disease (2)

Médecine. Volume 7, Number 10, 453-8, Décembre 2011, Thérapeutiques

DOI : 10.1684/med.2011.0772

Résumé

Summary

Author(s) : Philippe Nicot , Médecine généraliste, Panazol .

Summary : There is no evidence for clinically relevant effects of the four drugs marketed for the symptomatic treatment of Alzheimer's disease (donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine): neither for the criteria for major decisions such as delayed entry into the institution, quality of life, assistance to caregivers, nor for mortality, even among subgroups of responders. Their adverse effects can be serious, sometimes fatal, aggravated by the very frequent comorbidities and high risk of drug interactions. This requires additional monitoring and medical examinations and in no way relieves the major public health burden that is Alzheimer's disease. Even in the absence of alternative medication, the medical benefit of these drugs is at best inadequate.

Keywords : Alzheimer disease

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ARTICLE

Les effets indésirables (EI) de ces médicaments, survenant chez des patients particulièrement fragiles, qui n'arrivent pas toujours à faire comprendre leur souffrance, sont assez proches des évènements liés à la maladie, ce qui fait qu'ils ne sont pas facilement identifiables. La revue Prescrire concluait ainsi en décembre 2010 que « chez les patients ayant une maladie d'Alzheimer, les effets indésirables risquent d'être méconnus du fait des moindres capacités des patients déments à verbaliser leurs plaintes, à mémoriser leurs troubles et à collaborer à l'examen clinique » [1].

Rappelons que les résumés des caractéristiques des produits (RCP) signalent comme fréquents (entre 1/100 et 1/10 prescriptions) et potentiellement graves les EI suivants :

Donépézil : hallucinations, agitation, agressivité, syncopes (nécessitant un bilan), mais également anorexie, accidents...

Rivastigmine : agitation, confusion, vertiges, malaise, perte de poids.

Galantamine : anorexie, perte de poids, confusion, dépression, vertiges, somnolence, syncope, tremblements, asthénie, malaise, chute, blessures.

Mémantine : somnolence, sensations vertigineuses, hypertension, hypersensibilité.

Les mêmes RCP signalent comme effets graves et peu fréquents insuffisance cardiaque, confusion, hallucinations, réactions psychotiques, thrombose veineuse ou accident thromboembolique, pancréatite ; et comme effets rares, mais importants, les effets extra-pyramidaux du donépézil et de la rivastigmine.

Anticholinestérasiques

Surmortalité

Galantamine : après 2 alertes mondiales en 2005 [2, 3], une étude contrôlée finalement publiée en mars 2008 dans Neurology [4] signalait 14 décès dans le groupe des 1 026 patients traités (1,4 %) vs 3/1022 (0,3 %) dans le groupe placebo (RR 4,08 ; 1,57-10,57 ; p : 0,004), surmortalité déclarée comme significative dans le RCP du produit.

Donépézil : données équivalentes [5] avec 63 décès sous traitement, 50 sous placebo (p : 0,08). Le RCP signale dans les démences vasculaires une augmentation de la mortalité. Dans 3 études (2 193 patients), la mortalité a été de 1,7 % dans les groupes donépézil (1 475 patients) vs 1,1 % dans les groupes placebo (718 patients). Le RCP mentionne en 2008 cette augmentation de mortalité [6].

Rivastigmine : une étude contre placebo (54 patients vs 50) a été arrêtée en 2010 pour cause de surmortalité (12 décès vs 4), alors qu'aucun bénéfice clinique n'a été constaté [7].

Accélération du déclin cognitif

Une étude de cohorte (2011) [8] a inclus 402 patients ayant un trouble cognitif léger (Mild Cognitive Impairment, MCI : MMSE compris entre 24 et 30) et 188 atteint de maladie d'Alzheimer (MA) à un stade léger (MMSE compris entre 21 et 26) ; 44 % des patients atteints de MCI et 84,6 % des patients atteints de MA étaient traités par anticholinestérasiques ; 11,4 % des MCI et 45,7 % des MA étaient traités par mémantine. Les patients atteints de MCI ont présenté sous anticholinestérasiques avec ou sans mémantine une altération cognitive avec un déclin plus rapide de leurs scores, les conduisant plus vite vers la MA que ceux qui ne recevaient pas ces traitements. De même, les patients atteints de MA ont eu également sous anticholinestérasiques associé à la mémantine un déclin cognitif et fonctionnel plus rapide que sous anticholinestérasiques seuls. Cette étude n'est pas un essai contrôlé randomisé, mais ses résultats négatifs et inquiétants sont à mettre en balance avec les résultats positifs minimes revendiqués par ces médicaments dans les ECR.

Bradycardies et syncopes

Il y a eu 71 notifications en 2007 dans les 4 centres de pharmacovigilance du Nord-Ouest de la France [9] : 41 pour le donépézil, 16 pour la rivastagmine, 8 pour la galantamine, 6 pour la mémantine. 62 % des cas étaient graves. 2 patients ont gardé des séquelles, 3 sont décédés.

En Allemagne, il y avait en 2007 345 notifications concernant le donépézil (133 troubles cardiaques, 29 syncopes, 11 blocs auriculo-ventriculaires et 6 arrêts cardiaques) [10].

Une étude de cohorte canadienne [11] a analysé en 2009 les données de plus de 80 000 patients (19 803 patients nouvellement sous anticholinestérasiques, 61 499 patients ayant eu au moins 1 consultation) répondant aux 3 conditions restrictives suivantes : 1) diagnostic de démence au cours des 5 dernières années, 2) résidence autre qu'en établissement de long séjour, 3) pas d'hospitalisation pour syncope au cours de la dernière année. Il y a eu sous anticholinestérasiques davantage d'hospitalisations pour syncope (31,5 évènements pour 1 000 années-patient vs 18,6 ; HR 1,76 ; 1,57-1,98), de visites à l'hôpital pour bradycardie (6,9 vs 4,4 ; HR 1,69 ; 1,32-2,15), de poses de pace-maker (4,7 vs 3,3 ; HR 1,49 ; 1,12-2,00), de fractures de hanche (22,4 vs 19,8 HR 1,18 ; 1,04-1,34). Ces résultats persistent après ajustement aux co-morbidités. Les auteurs insistaient sur la nécessité de mettre en balance ces risques d'effets indésirables sévères avec les bénéfices modestes.

Une étude cas-témoins canadienne (2009) [12] a montré que les anticholinestérasiques étaient associés à 2 fois plus d'hospitalisations pour bradycardie au cours des 3 premiers mois de traitement. Les prescripteurs sous-estimaient cet effet iatrogène : ils prescrivaient à nouveau une fois sur 2 après l'hospitalisation et 4 % des patients étaient à nouveau hospitalisés dans les 3 mois.

Une autre étude de cohorte en Nouvelle Angleterre (2009) [13] a montré un sur-risque de bradycardie (HR 1,4 ; 1,1-1,7). Les auteurs identifiaient une sous-population plus particulièrement à risque : doses élevées (notamment > 10 mg/Jour de donépézil), patients atteints de démence non Alzheimer, ou prenant un bbloquant, ou ayant des antécédents d'infarctus du myocarde, d'insuffisance cardiaque ou d'hypertension.

D'autres publications en 2009 dans des revues à comités de lectures ont également rapporté des cas de bradycardies et de troubles du rythme sévères, avec des torsades de pointes.

Effets digestifs

Ce sont les effets adverses les plus fréquemment décrits, généralement présentés comme bénins, mais sources de désagréments suffisants pour entraîner l'arrêt du médicament, et selon les RCP sont souvent source d'anorexie et de perte de poids. L'agence européenne EMA signalait en 2006 3 cas de ruptures de l'oesophage à la suite de vomissements intenses chez des patients prenant de la rivastigmine [14].

Mémantine

Le centre régional de pharmacovigilance (CRPV) de Toulouse rapportait en 2005 18 EI cardiovasculaires notifiés dans la banque nationale de pharmacovigilance [15]. Dans 7 cas, la responsabilité de la mémantine pouvait être retenue : 2 morts subites, 1 décès suite à une insuffisance cardiaque, 3 bradycardies et 1 perte de connaissance. Dans 11 cas, d'autres médicaments associés à la mémantine semblaient responsables (un inhibiteur de la cholinestérase dans 10 cas), l'EI le plus fréquent étant la bradycardie.

Une étude française de 2008 signalait une augmentation du risque de bradycardie sous mémantine [16].

Le bilan 2009 de l'EMA a montré que les insuffisances cardiaques [17] sont plus fréquentes sous mémantine que sous placebo (0,90 % vs 0,53 %). L'évaluateur de l'EMA note qu'il s'agit d'effets secondaires graves.

En mai 2009, ce risque apparaît dans le RCP français (classé peu fréquent, < 1/100), alors que le RCP américain en fait état depuis 2003.

Comparaison des médicaments entre eux

Une étude française, analysant en 2010 [18] les EI du donépézil et de la mémantine, insistait sur la fréquence des bradycardies (10 % avec le donépézil seul, 7 % avec la mémantine seule), des états de faiblesse (5 et 6 %) et des convulsions (4 et 3 %).

Risques liés aux interactions médicamenteuses

Données de la pharmacovigilance française

Le CRPV de Toulouse a analysé 1 058 notifications spontanées d'EI [19] du début de commercialisation jusqu'au 31 mars 2006 à partir des données du Vidal^®, du British National Formulary^® et d'une synthèse de la revue Prescrire [20]. Le donépézil était impliqué dans 650 cas, la rivastigmine dans 235 cas, la galantamine dans 173 cas (pourcentage similaire pour chacun des produits, environ 33 %). Les médicaments impliqués dans ces interactions étaient dans 205 cas des médicaments à visée cardiovasculaire (83 fois des bbloquants, 49 cas la digoxine, 45 l'amiodarone, 40 des anticalciques), dans 118 cas des anticholinergiques et dans 118 cas des inhibiteurs du cytochrome P450 ; 88 EI (67 % EI cardiovasculaires : bradycardie, BAV, hypotensions ; 33 % EI neurologiques : confusion) étaient graves : 7 avec décès, 9 où le pronostic vital était engagé, 72 hospitalisations ou prolongation d'hospitalisation.

Étude descriptive PEIMA 2011

L'étude transversale descriptive multicentrique française PEIMA [21] a été réalisée dans le cadre du plan Alzheimer par le réseau français des 31 CRPV entre le 15/02/2010 et le 15/05/2010 en France métropolitaine 95 % des patients atteints de maladie d'Alzheimer ou d'un syndrome démentiel apparenté ont été inclus en 3 mois (1 332/1 440), dont 61,3 % atteints de maladie d'Alzheimer, et 66,4 % traités par des médicaments « spécifiques » (anticholinestérasiques et mémantine). La prévalence de la survenue d'au moins un EI a été évaluée à 5,03 % (3,86-6,20) pour les EI quelle qu'en soit la gravité et 1,58 % (0,91-2,25) pour les EI graves, sans différence significative entre les déments à domicile et ceux en institution. Les EI les plus fréquents, souvent non graves, étaient gastro-intestinaux (23,2 %) et neurologiques (17,4 %), mais 31,9 % des EI étaient jugés graves (essentiellement des troubles de l'équilibre tensionnel, des chutes et des conséquences de surdosages médicamenteux) ; 47,8 % des effets indésirables étaient jugés évitables (sur 60 % de dossiers évaluables). Les médicaments le plus souvent en cause étaient les médicaments du système nerveux (59,5 %) et cardiovasculaire (28,9 %).

Cette étude appelle plusieurs remarques :

Ses auteurs rappellent la sous-notification des EI, aggravée par des biais de recrutement : jour d'inclusion fonction des disponibilités des structures et des CPRV et non tiré au sort, patients suivis par leur généraliste exclus (ce qui concernait notamment ceux pour lesquels le traitement a été interrompu du fait d'EI).

67 patients ont présenté 69 EI pour lesquels 121 médicaments ont été mis en cause ; 22 de ces EI étaient graves, dont 9 liés à des interactions (tableau 12 de la publication) ; 33 patients sur les 67 (49 %) prenaient un médicament « spécifique » de la maladie d'Alzheimer, ainsi en cause dans un EI sur 2. Si le tableau 11 de la publication présente les EI dus à ces médicaments, les auteurs ne présentent pas les EI graves où ils sont mis en cause.

L'analyse d'imputabilité, sur laquelle s'appuient les auteurs, est de plus en plus controversée : l'IGAS recommandait ainsi en juin 2011 de « supprimer l'usage de l'imputabilité clinique, spécificité française, dans les enquêtes de pharmacovigilance [car elle a pour conséquence une] cotation douteuse de loin la plus fréquemment observée en routine [ce qui a pour effet de] museler la fonction d'alerte et de rendre les estimations de risque faussement rassurantes » [22].

Les auteurs n'ont pas identifié et référencé des publications importantes, notamment celles de Gill [11] et Park-Willie [12], ni pris en compte les messages de vigilance émanant de l'Afssaps (tableau 1), pourtant promoteur de l'étude ! Ils concluent par exemple que les troubles cutanés liés aux patchs de rivastigmine ne remettent pas en cause l'utilité pour l'observance de cette forme cutanée, alors que l'Afssaps alertait en 2010 sur les risques d'erreurs médicamenteuses et d'usage inadapté des dispositifs transdermiques d'Exelon^®, ayant entraîné des cas de surdosage avec nausées, vomissements, diarrhée, hypertension et hallucinations [23].

Enfin, il n'est pas possible d'identifier dans la version disponible de l'étude comment ont été pris en compte les éventuels conflits d'intérêts des investigateurs, responsables scientifiques, chefs de projet, membres du comité de pilotage, membres du comité d'évaluation des évènements indésirables, relecteurs ou autres intervenants remerciés par les auteurs...

Les interrogations des professionnels

En 2008, les cardiologues [27] ont présenté les résultats inquiétants des données de vigilance aux journées européennes de la Société Française de Cardiologie.

En 2008 également, la SFDRMG et la SFTG, sociétés scientifiques de médecine générale qui ont participé aux groupes de travail et de lecture de la recommandation de la HAS sur la prise en charge de la maladie d'Alzheimer ont ainsi argumenté leur refus de signer cette recommandation [28] : « en ce qui concerne la partie traitement, étant données toutes les incertitudes persistant aujourd'hui sur l'efficacité des traitements spécifiques de la maladie d'Alzheimer il ne paraît pas opportun de les mettre en première ligne mais d'insister d'abord sur les autres mesures portant sur la qualité de vie, l'environnement social et familial. La prise en charge médicamenteuse ne doit venir qu'ensuite et intégrer nécessairement ces incertitudes. Il n'est intégré à aucun moment l'analyse du rapport bénéfice/risque du diagnostic précoce systématique et de la mise en place précoce de thérapeutiques spécifiques dont on sait, selon les données de la transparence, qu'elles n'ont pas d'effet sur le retard de la détérioration ni sur le retard de l'institutionnalisation contrairement à ce qui est écrit page 17 ».

En 2011, la revue Prescrire concluait que « les bénéfices des anticholinestérasiques sont trop minimes au-delà de l'effet placebo, pour courir des risques de syncopes, de bradycardies, et leurs conséquences, pose de stimulateurs cardiaques, fractures de hanche : autant se passer de ces médicaments, et se concentrer sur la difficile prise en charge non médicamenteuse » [29]. De même, à propos de l'étude américaine de Schneider [8], la revue Médecine concluait, parmi d'autres publications : « Cette étude ajoute encore aux données sur les effets adverses de ces médicaments : il s'agit cette fois d'aggravation possible de certaines formes débutantes de la maladie. Faut-il attendre de nouvelles “affaires” ? » [30].

Conclusion

Par rapport à 2007, il n'y a pas de données nouvelles mettant en évidence des effets cliniquement pertinents de ces médicaments : ni efficacité sur des critères de jugements majeurs comme la mortalité ou le retard à l'entrée en institution, ni amélioration des fonctions cognitives supérieure au seuil des 4 points à l'ADAS-cog, ni ralentissement de la maladie. À l'inverse, des données (d'assez faible niveau de preuve) montrent une aggravation des troubles cognitifs légers. Des RCP font référence à des sous-groupes de répondeurs à partir d'analyses a posteriori, mais il ne s'agit que d'hypothèses non confirmées à ce jour. Il n'y a pas davantage de données étayant le caractère structurant de ces médicaments, ou montrant une amélioration de la qualité de vie des aidants.

Les EI sont la cause d'environ 30 % des sorties d'essais cliniques. Dans un contexte de sous-notification des EI, il existe des données convergentes montrant des risques d'EI sérieux et parfois mortels, aggravés du fait des très fréquentes comorbidités et du haut risque d'interactions médicamenteuses. La nécessaire gestion de ces risques aboutit à un surcroît de surveillance et d'examens médicaux.

La pierre angulaire de la prise en charge de la maladie d'Alzheimer est non médicamenteuse. Dans ce contexte, la tâche des médecins généralistes ne peut être que facilitée par la suppression de la gestion des risques de ces médicaments dits « spécifiques ». Il n'y a pas à craindre une dégradation de la qualité de la prise en charge du fait de la non-utilisation de ces médicaments.

La maladie d'Alzheimer est un fardeau majeur de santé publique compte tenu de son incidence et de sa prévalence élevées, de son impact sur la perte d'autonomie et sur la mortalité, de son retentissement physique, psychologique et financier sur les proches des patients. Les médicaments dits « spécifiques » ne soulagent en aucun cas ce fardeau, mais au contraire peuvent l'alourdir du fait d'effets indésirables parfois très handicapants. Même en l'absence d'alternative médicamenteuse, on ne voit pas bien quel pourrait être le Service Médical Rendu (SMR) par ces médicaments, au mieux insuffisant.

Conflits d'intérêts : Épouse médecin conseil ELSM Haute-Vienne (CNAMTS).

Références

La Rédaction. Interactions médicamenteuses en 2011. Comprendre et décider. Rev Prescr. 2010;30:252-7.
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm085186.htm
http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Reminyl-Rgalantamine-et-mortalite-resultats-de-deux-essais-cliniques-menes-chez-des-patients-atteints-d-une-alterationmoderee-de-la-fonction-cognitive
Winblad B, Gauthier S, Scinto L, Feldman H, Wilcock GK, Truyen L, et al. Safety and efficacy of galantamine in subjects with mild cognitive impairment. Neurology 2008;70:2024-35.
La Rédaction. Galantamine mortalité accrue. Rev Prescr. 2005;25:197.
La rédaction. Donépézil et démence vasculaire : mortalité peut-être augmentée. Rev Prescr. 2008;28:902.
van Eijk MM, Roes KC, Honing ML, Kuiper MA, Karakus A, van der Jagt M, et al. Effect of rivastigmine as an adjunct to usual care with haloperidol on duration of delirium and mortality in critically ill patients: a multicentre, double-blind, placebo-controlled randomised trial. Lancet 2010;376:1829-37.
Schneider LS, Insel PS, Weiner MW; Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative. Treatment with cholinesterase inhibitors and memantine of Patients in the Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative. Arch Neurol. 2011;68:58-66.
La rédaction. 28^es journées de pharmacovigilance. Anti-alzheimer : des effets indésirables graves souvent mortels. Rev Prescr. 2007;27:828.
La rédaction. Donépézil : syncopes. Rev Prescr. 2008;28:105.
Gill SS, Anderson GM, Fischer HD, Bell CM, Li P, Normand SLT, et al. Syncope and Its Consequences in Patients With Dementia Receiving Cholinesterase Inhibitors. A Population-Based Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169:867-73.
Park-Willie LY, Mamdani MM, Li P, Gill SS, Laupacis A, Juurlink DN. Cholinesterase inhibitors and hospitalization for bradycardia: a population-based study. PLOS Medicine. 2009;6:e1000157.
Hernandez RK, Farwell W, Cantor MD, Layler EV. Cholinesterase Inhibitors and Incidence of Bradycardia in Patients with Dementia in the Veterans Affairs New England Healthcare System. J Am Geriatr Soc. 2009;57:1997-2003.
La rédaction. Rivastigmine et rupture de l'oesophage. Rev Prescr. 2007;27:268.
Comité du Médicament du CHU de Toulouse (17 octobre 2005). Sur http://www.chutoulouse.fr/IMG/pdf/bull2005-1.pdf
Gallini A, Sommet A, Montastruc JL. Does memantine induce bradycardia ? A study in the French PharmacoVigilance Database. Pharmacoepidemiol Drug saf 2008 Sep;17(9):877-81.
La rédaction. Mémantine : Insuffisance cardiaque. Rev Presc. 2009;29:349.
Babai S, Auriche P, Le-Louet H. Comparison of Adverse Drug Reactions with Donepezil versus Memantine: Analysis of the French Pharmacovigilance Database. Thérapie. 2010;65:255-9.
Tavassoli N, Sommet A, Lapeyre-Mestre M, Bagheri H, Montastruc JL. Drug Interactions with Cholinesterase Inhibitors. An Analysis of the French Pharmacovigilance database and a Comparison of Two National Drug Formularies (Vidal, British National Formulary). Drug Safety. 2007;30:1063-71.
La rédaction. Interactions médicamenteuses, comprendre et décider. Rev Prescrire. 2006;270 (supplément):110-4.
Étude PEIMA. Prévalence des effets indésirables médicamenteux chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer ou d'un syndrome démentiel apparenté. 31/01/2011. Sur http://www.chu-montpellier.fr/publication/inter_pub/R361/A7610/RapportPEIMAfinal.pdf
Bensadon AC, Marie E, Morelle A. Rapport sur la pharmacovigilance et gouvernance de la chaîne du médicament. Juin 2011. Sur http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/RM2011-103P_pharmacovigilance-2.pdf
Afssaps. Information destinée aux professionnels de santé concernant l'usage inadapté et les erreurs médicamenteuses associés aux dispositifs transdermiques d'Exelon^® 6 mai 2010. Sur : http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/bb6803efa5ef72b5f09acad19a9a9b67.pdf
http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Communiques-Points-presse/Reminyl-R-galantamine-etmortalite-resultats-de-deux-essais-cliniques-menes-chez-des-patients-atteints-d-une-alteration-moderee-de-lafonction-cognitive
http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Dispositifstransdermiques-d-Exelon-R-Laboratoire-Novartis-usage-inadapte-et-erreurs-medicamenteuses-Lettre-auxprofessionnels-de-sante/(language)/fre-FR
http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/Survenue-de-cas-desurdosage-dus-a-des-erreurs-d-administration-d-Ebixa-R-chlorhydrate-de-memantine-solution-buvable-Lettreaux-professionnels-de-sante/(language)/fre-FR
Gayet JL, Bertin-Hugault F, Croisille P et coll. The risk of cardiovascular disturbances should not be neglected in patients treated with cholinesterase inhibitors (or memantine) for Alzheimer disease. Poster, XVIII^es Journées européennes de la Société Française de Cardiologie, 18 janvier 2008, Paris. http://www.theheart.org/article/838067.do
Le Noc Y, Favre M. Présidents de la SFDRMG et de la SFTG. Lettre aux responsables du service des recommandations de la HAS à propos de la recommandation « Diagnostic et prise en charge de la maladie d'Alzheimer et maladies apparentées ». 26 mai 2008.
La rédaction. Syncopes sous anticholinestérasiques. Rev Prescr. 2011;31:434.
Vallée JP. Effet paradoxal des médicaments de la maladie d'Alzheimer ? Médecine. 2011;7:103.

Médicaments indiqués en traitement symptomatique de la maladie d'Alzheimer

Sur nos 8 indicateurs :

1. Quelles sont les preuves de l'efficacité clinique ?	Insuffisantes	Acceptables	Satisfaisantes
2. À quel niveau apprécier l'efficacité ?	Minime	Modeste	Efficace
3. Quelles sont les preuves de la tolérance ?*	Insuffisantes	Acceptables	Satisfaisantes
4. À quel niveau apprécier la tolérance ?*	Mauvaise	Moyenne	Bonne
5. Quel est le rapport bénéfice/risque ?*	Passable	Moyen	Bon
6. Dans quelle fraction de la population définie par l'AMM le médicament peut-il être utilisé avec la plus grande efficacité ?	Minoritaire	Majoritaire	Totale
7. Transposabilité des données des essais à la pratique ?	Vraisemblablement‚ non	Incertaine	Vraisemblablement oui
8. Progrès thérapeutique ?	Inexistant	Mineur	Majeur

* Si ces preuves sont acceptables du fait des données d'origine multiple analysées dans cet article, elles convergent toutes vers une évaluation de la balance bénéfice/risque défavorable, au mieux passable dans certains cas particuliers.

Les « plus » :

• Que reste t-il d'autre qu'une allégation d'amélioration minime de critères très secondaires ?

• Le fait qu'il n'y ait pas d'alternative médicamenteuse ne saurait être en soi un « plus »...

Les « moins » :

• Balance bénéfice/risque lourdement déficitaire, même s'il peut toujours exister quelques exceptions à la règle.

En pratique

• Que peut dire le « porte-plume » qu'est le généraliste dans cette prescription ? L'analyse des données faite dans ces deux articles confirme que le rôle « structurant » lui est bien dévolu (Cf. l'éditorial dans Médecine, octobre 2010, p. 344-6. La réflexion est plus que jamais d'actualité). Cet éditorial a d'ailleurs obtenu le prix du meilleur éditorial dans le cadre du Grand Prix éditorial du Syndicat de la Presse et de l'Édition des Professionnels de Santé.

Notes :

Société française de documentation et de recherche en médecine générale.

Société de formation thérapeutique du généraliste.

Recommandation qui a été récemment annulée par le président du collège de la Haute Autorité (NDLR).

L'effet « structurant » de la prescription de ces médicaments c'est-à-dire le fait qu'elle permette une meilleure organisation des soins aux patients avait été mis en avant pour justifier une ASMR IV lors de la précédente évaluation par la commission de la transparence. Depuis cet avis, aucune preuve solide n'a étayé cette affirmation.