ARTICLE
Depuis l'éclatement de l'affaire Mediator® à l'automne dernier,
la liste des médicaments retirés du marché en raison de leur toxicité potentielle
s'allonge à grande vitesse : Avandia®, Fonzylane®, Noctran®,
Regranex®, Vastarel®... Pas moins d'une dizaine en six
mois (!), contre trois par an en moyenne ces dernières années. On peut donc
très logiquement se demander si les médicaments sont réellement devenus plus
dangereux : l'ensemble du corps médical se trouve mis en cause par les prescriptions
correspondantes et s'interroge sur la fiabilité des évaluations et la pertinence
des informations. Ces interrogations nécessitent des réponses argumentées.
Un danger plus réel ?
Tout d'abord, il faut réaffirmer que les médicaments actuellement disponibles
dans la pharmacopée française sont certainement moins dangereux et en tout cas
mieux connus que ceux utilisés il y a trente ans, car l'évaluation initiale de
leur bénéfice et de leurs risques est beaucoup plus approfondie. Cependant nous
devons garder à l'esprit plusieurs réserves :
En premier lieu, il ne faut pas oublier que l'évaluation rigoureuse
des nouveaux médicaments avant leur commercialisation ne s'est mise en place
que lentement et relativement récemment. Il a fallu le drame du thalidomide
au début des années 1960 pour qu'aux États-Unis la FDA soit officiellement chargée
de l'évaluation des nouveaux médicaments. En France, l'autorisation de commercialisation
est restée longtemps un acte administratif après avis de notabilités hospitalo-universitaires
[1]. Ce sont les directives européennes de 1975 qui ont fixé les critères d'AMM
(qualité pharmaceutique, efficacité thérapeutique, sécurité), les phases cliniques
de développement du médicament et la rédaction de notices d'informations à l'usage
des médecins et des malades. La mise en place de ces procédures ne s'est effectuée
que progressivement et les médicaments commercialisés de longue date n'ont pas
fait l'objet d'une véritable évaluation. Par ailleurs, les procédures actuelles
sont encore loin d'être parfaites et l'évaluation doit devenir encore plus rigoureuse,
en particulier en ce qui concerne le bénéfice thérapeutique véritable pour le
malade.
Par ailleurs, il faut souligner que les effets indésirables des nouveaux
médicaments mis sur le marché restent mal connus malgré les procédures actuelles
d'évaluation pour la commission d'AMM. Plusieurs causes y contribuent : un effectif
encore limité de malades traités (quelques milliers généralement, ce qui est
insuffisant pour détecter une complication rare mais parfois grave) ; des malades
très sélectionnés dans les essais cliniques et souvent plus jeunes que la population
qui sera traitée ensuite ; une surveillance thérapeutique beaucoup plus stricte
que celle observée dans la vie courante. La mise en évidence ultérieure de complications
insuffisamment identifiées au moment de l'AMM explique le retrait de certains
médicaments après quelques années seulement de commercialisation (Staltor®,
Vioxx®, Acomplia® par exemple) et elle impose au praticien
une prudence particulière dans la prescription et la surveillance des médicaments
nouveaux.
Ensuite les informations disponibles et les argumentaires développés
durant les commissions réglementaires ne sont pas suffisamment diffusés auprès
du corps médical. Par exemple le niveau d'ASMR d'un nouveau médicament (Amélioration
du Service Médical Rendu) qui témoigne du « progrès thérapeutique » tel qu'il
est apprécié par la commission de la Transparence de la HAS devrait être systématiquement
fourni aux praticiens prescripteurs. Rappelons que le niveau I correspond à
un progrès majeur alors que le niveau IV ne constitue qu'une amélioration mineure
(par exemple commodité d'emploi ou complément de gamme) et le niveau V une absence
d'amélioration reconnue (c'est le cas des génériques dont le remboursement n'est
justifié que par un prix inférieur).
Enfin, nous manquons cruellement en France d'informations sur les
effets secondaires identifiés au cours de la phase de commercialisation des
médicaments, qu'il s'agisse de complications non connues jusqu'alors ou
d'une meilleure appréciation de la fréquence ou de la gravité de manifestations
déjà connues. Dans de nombreux pays un journal de pharmacovigilance est largement
diffusé aux praticiens prescripteurs, faisant régulièrement état des informations
récentes. Une telle information est irremplaçable car elle constitue un constant
rappel des risques iatrogènes ainsi qu'une forte motivation pour améliorer les
déclarations d'effets indésirables par tout un chacun.
Et le praticien dans tout ça ?
Son ardente obligation reste d'offrir à ses malades les soins les plus conformes
aux données acquises de la science (evidence based medicine) et ce n'est
pas facile dans une période où les médicaments évoluent si rapidement avec des
informations aussi nombreuses et parfois contradictoires [2]. Dans l'affaire Mediator®,
la majorité des prescriptions étaient « hors AMM », situation qui engage particulièrement
le prescripteur [3]... Il n'y a pas 36 solutions mais une seule : dans notre environnement
très évolutif, nous devons consacrer un temps accru à notre formation continue
et nous adresser à des sources fiables : les commissions nationales dont les sites
Internet sont aisément accessibles, les journaux de formation indépendants de
l'industrie pharmaceutique et la FMC critique.
Les nouveaux médicaments ne sont pas plus dangereux mais nous devons être
plus conscients des risques et prendre le temps et les moyens de nous informer
!
Conflits d'intérêts : aucun.
Références
- Caulin Ch. Historique de l'évaluation des médicaments en vue d'une autorisation
de mise sur le marché. Journal Français d'Ophtalmologie. 2008;31:71-4.
- Avorn J. Teaching clinicians about drugs 50 years later, whose job is
it? N Engl J Med. 2011;364:1185-7.
- Avorn J, Kesselheim A. A hemorrhage of off-label use. Ann Intern Med. 2011;154:566-7.
|
Printable version
Version PDF