ARTICLE
Données biomécaniques
Dans la plupart des affections précitées, la tête du fémur a perdu une partie
de son cartilage, il existe des remodelages osseux, des ostéophytes, une calcification
de la capsule, qui limitent le jeu articulaire. Pour redonner indolence et mobilité,
on sectionne le col du fémur en enlevant la tête. On remplace la surface cotyloïdienne
et la tête du fémur par une prothèse qui vient habituellement prendre ancrage
dans la cavité médullaire du fémur.
La hanche normale supporte à chaque pas des efforts de 3 à 4 fois le poids
du corps, la descente d'un escalier, la course font passer les efforts à 6 ou
8. De plus, le coefficient de frottement articulaire qui mesure la résistance
au frottement entre deux surfaces de cartilage est très faible, de l'ordre de
0,001 pour une articulation normale. Remplacer ce système revient donc à remplacer
pour aussi longtemps que possible le support de charge qui doit résister
aux efforts répétés et la fonction de frottement par des matériaux qui
donneront des couples de frottement bas compatibles avec la mobilisation par
les muscles. De plus cette prothèse devra rester ancrée pour de très nombreuses
années.
La prothèse comporte : un système d'ancrage, une tige centro-médullaire, un
couple de frottement, souvent reliés par un cône Morse et une fixation des pièces,
soit par du ciment acrylique (méthylmétacrylate), soit sans ciment (la surface
de l'implant, irrégulière, est généralement en alliage de titane parfois associé
à un matériau dit ostéoconducteur, l'hydroxyapatite). Les travaux les plus récents
[1] insistent sur la nocivité des débris d'usure des prothèses qui activent
la réaction macrophagique et sont à long terme la cause de la plupart des descellements.
Seuls les couples comportant de la céramique ou du métal frottant sur du métal
paraissent mettre partiellement à l'abri de ces réactions. L'expérience de plus
de 20 ans des céramiques fait espérer effectivement une diminution de ces réactions
de destructions osseuses appelées « ostéolyse » entraînées par les macrophages
[2].
Indication
Elle repose essentiellement sur la gêne fonctionnelle des patients, sur leur espérance
de vie et sur l'existence d'une pathologie à ce niveau. Une des erreurs fréquentes
est d'attribuer à la hanche un handicap qui relève en fait d'un canal lombaire
étroit, d'une arthropathie sacro-iliaque, d'une sciatique ou d'une cruralgie,
voire d'une hernie crurale. Le risque d'erreur peut être limité par un examen
attentif, le caractère mécanique des troubles (ils disparaissent généralement
au repos), la douleur à la mise en charge et bien sûr les signes radiologiques
(parfois absents au début, ou seulement visibles sur des clichés de profil ou
un scanner). Par ailleurs, une coxarthrose débutante à partir d'un certain âge
est bien banale et ne doit pas limiter la recherche d'une autre étiologie.
Cotation des résultats
Il existe plusieurs exemples de cotations chiffrées. Celle de Merle D'Aubigné
et Postel reste encore largement utilisée dans le monde à côté de celle de Harris
ou de Michel Lequesne, cette dernière étant plutôt un indice algo-fonctionnel.
Certains utilisent de plus en plus les indices de qualité de vie de type Womac
ou SF36. Des cotations radiologiques permettent d'anticiper sur des problèmes
éventuels en mesurant différents éléments : usure des pièces, liserés radiologiques,
modifications des angles témoignant de micro mobilité. Des méthodes fines (RSA
: Roentgenostereogrammétrie ; EBRA : Ein Bilt Roentgen Analysis)
permettent de mesurer des mobilités avec des précisions de 0,5 mm. Enfin, les
courbes de survie actuarielle (application des méthodes statistiques de Kaplan-Meier)
permettent de connaître les chances pour une prothèse donnée et un groupe homogène
de patients défini de rester en place. Cette méthode tient compte des patients
décédés ou perdus de vue. Si leur nombre augmente, l'intervalle de confiance s'élargit
et la précision diminue. Généralement, la survie à 10 ans est un bon critère de
succès même si des détériorations rapides peuvent survenir au-delà de cette limite.
De plus, la qualité du résultat en termes d'indolence, de capacité à pratiquer
des sports, à reprendre le travail, sont autant d'éléments importants dans le
contexte.
Les suédois ont mis sur un registre toutes les prothèses posées en Suède depuis
1979. C'est un outil très riche qui n'a pas d'équivalent, même si les Norvégiens,
les Anglais et d'autres ont suivi cet exemple [3]. Il nous apprend que les résultats
de la prothèse de Charnley dite le « gold standard » sont de 90 % de
prothèses en place après 10 ans. Ce chiffre mérite cependant quelques commentaires.
Les résultats avec cette prothèse sont nettement meilleurs chez les personnes
âgés, les femmes, alors qu'ils se dégradent nettement chez les patients les
plus jeunes ; d'autre part même si la prothèse n'est pas réopérée, il semble
qu'avec le temps, il existe un certain inconfort : quelques douleurs, des images
radiologiques d'usure, de microgéodes, qui font penser à une détérioration de
la tenue de la prothèse due à des réactions à corps étrangers sans qu'une réintervention
ne soit envisagée chez ces personnes fatiguées et souvent âgées.
D'autres prothèses comportant des matériaux résistants à l'usure comme les
couples céramiques ont montré que cette absence d'usure pouvait expliquer une
excellente tenue mécanique après 20 ans (notre série trouve 91 % des prothèses
toujours en place après 20 ans avec ce type de prothèse). D'autre part, cela
se confirme même si la prothèse est implantée chez des sujets jeunes et de ce
fait soumise à des efforts importants.
Choix de la prothèse et intervention type
L'indication étant posée, le patient doit passer une consultation préopératoire
anesthésique. Il n'est généralement plus nécessaire de pratiquer une autotransfusion
puisque les pertes sanguines, si l'intervention est conduite par voie postérieure
et avec une incision limitée seront de l'ordre de 500 cc au total, ce qui est
compatible avec une substitution par remplacement volumique simple surtout si
l'hématocrite préopératoire est dans les limites de la normale.
La voie d'abord est le plus souvent postérieure (certaines équipes préfèrent
des voies différentes, transtrochantérienne ou antérieure). L'intervention dure
60 minutes en moyenne pour un cas standard. Elle est menée sous anesthésie locorégionale
de type rachianesthésie ou générale avec des procédures d'antalgies très au
point. Une antibiothérapie prophylactique est de règle, de même qu'un traitement
anticoagulant préventif. Certains discutent actuellement de l'efficacité comparable
des manoeuvres mécaniques parfois aidées de pompes et de bas de contention.
Le choix de la prothèse dépend de l'opérateur et du patient. Dans notre équipe,
chez un patient âgé dont l'exigence fonctionnelle est limitée, une prothèse
cimentée simple comportant un cotyle en polyéthylène massif et une tige en titane
scellée par du ciment acrylique est mise en place ; chez un patient plus jeune,
actif, qui souhaite continuer sa pratique du sport ou un métier comportant le
port de charges lourdes, avec une espérance de vie plus longue, nous implantons
une prothèse comportant des pièces sans ciment en alliage de titane recouvertes
d'une surface irrégulière et parfois d'hydroxyapatite (figures
1 et 2). La coque intra cotyloïdienne et la tige centromédullaire comportent
des pièces en oxyde d'aluminium (Al2O3), matériau inerte
biologiquement, extrêmement résistant à l'usure. Ces prothèses implantées maintenant
depuis plus de 10 ans donnent après 10 ans des taux d'échecs mécaniques de l'ordre
de 3 %. Un des risques est la survenue d'une fracture, dont la fréquence est
inférieure à 1/2 000 sur une période de 10 ans. Ces prothèses ont parfois été
décrites comme bruyantes, mais ce bruit n'entraînent généralement aucune gêne
sérieuse, dans la mesure où il ne résulte pas d'un contact anormal ou d'un dessin
particulier des pièces prothétiques.
Les complications infectieuses sont de l'ordre de moins de 1 %. Une prise en
charge adaptée permet généralement d'en venir à bout au prix d'une ou deux réinterventions.
La mobilisation doit se faire en post-opératoire immédiat, la mise au fauteuil
le lendemain et la mise en charge sous couvert de deux cannes au 2e
jour. Une rééducation est indispensable dans les premiers jours pour redonner
le plus rapidement possible une fonction, assurer les soins de siège, le lever,
et la mobilisation des membres inférieurs, meilleure prévention des complications
thromboemboliques. La reprise des activités normales se fait aux alentour du
3e mois et celle du sport sans limitation vers le 6e mois.
Résultats et problèmes
Le résultat d'une hanche « oubliée » est obtenu dans plus de la moitié des cas
(figure 3). Quelques douleurs
non gênantes peuvent parfois persister plus longtemps ou survenir aux changements
de temps sans que cela n'entraîne une gêne fonctionnelle notable.
Les deux raisons principales conduisant à une réintervention sont les complications
mécaniques d'une part, les réactions à corps étrangers d'autre part. Les complications
mécaniques sont de survenue relativement précoce, essentiellement liées
à des défauts de positionnement pouvant entraîner des luxations récidivantes
ou des défauts de fixation immédiate : la prothèse prend progressivement du
jeu ce qui conduira à son descellement. Les complications liées à des réactions
à corps étrangers sont de survenue plus tardive (quelques années) et progressive
(apparition de douleurs, images radiologiques de géodes, de liserés qui s'aggravent).
L'ensemble conduit à une réintervention dont la conduite est souvent rendue
difficile en raison des destructions osseuses qui nécessiteront pour leur traitement
la mise en place d'une nouvelle prothèse et la reconstruction de l'os par des
greffes. D'autres critères sont importants pour le chirurgien : difficultés
d'enlever des tiges trop bien incluses dans l'os, de reconstruire l'os lorsque
les macrophages ont détruit une bonne partie du support osseux entraînant des
ostéolyses, des fractures. Il est alors nécessaire pour la reprise d'avoir recours
à des techniques difficiles, des prothèses spéciales, des greffes, sans pouvoir
assurer une conservation satisfaisante de l'appareil musculaire.
Conclusion
Chirurgie éminemment fonctionnelle, la prothèse de hanche doit pouvoir assurer
un résultat excellent à une grande proportion des patients qui la réclament. Cependant
il reste un certain nombre d'inconnues que les techniques modernes, les recherches,
tentent de mieux circonvenir : le risque infectieux (moins de 1 %), le risque
de fracture, le risque d'embolie pulmonaire, les douleurs, les réactions à corps
étrangers, l'insuffisance musculaire. Sachant que les risques sont un peu différents
selon l'âge du patient, on préférera des prothèses dites rétentives ou à double
mobilité chez le sujet âgé où le risque principal est celui de luxation. Ces prothèses
de dessin particulier assurent une bonne prévention de ce risque. Chez le sujet
jeune, on préférera les prothèses qui ne s'usent pas, comme celles comportant
des couples en céramique d'alumine. Il faut aussi savoir que le résultat sera
d'autant plus favorable que la hanche est vierge, qu'il ne s'agit donc ni de la
reprise de prothèse au résultat beaucoup plus problématique, ni de la reprise
d'une intervention dite conservatrice. La première intervention doit être la bonne,
pour cela les matériaux doivent être sélectionnés sur des bases scientifiques
et non sous les poussées du marketing industriel (figure
4). Les pouvoirs publics doivent aussi comprendre qu'un résultat optimal sans
ré interventions, sans nécessité de médications, qui dure toute la vie du sujet
est une gestion économique du problème ; qu'une réintervention coûte 4 à 10 fois
plus qu'une intervention primaire, sans compter les années de difficultés qui
se payent par des années d'improductivité, de traitements médicamenteux ou de
rééducation qui ont un coût qui alourdit singulièrement le coût de la prothèse
initialement choisie.
Conflits d'intérêts : Laurent Sedel est consultant pour la société Ceraver
(Roissy, France).
Références
- Migaud H, Girard J, May O, Jobin A, Pinoit Y, Laffargue P et al. Résultats
de couple de frottement métal-métal en grand diamètre au cours des arthroplasties
totales de hanche : avantages et inconvénients. Rev chir orthop. 2007;93:288-312.
- Migaud H, Pinoit Y, Herent H, Soenen M, Bachour F, May O et al. Méta-analyse
: les prothèses de hanche non cimentées. Effet de surface physique et biologique
». In: Prothèse Totale de Hanche, les Choix (coord. Puget J). Cahiers d'enseignement
de la SOFCOT (90), pp. 22-35. Paris: Elsevier Masson; 2005.
HAS. Évaluation des prothèses de hanche. Septembre 2007.
En résumé : Prothèses de hanche
Remplacer la hanche revient à remplacer le support de charge
qui doit résister aux efforts répétés, la fonction de frottement
par des matériaux compatibles avec la mobilisation par les muscles, ceci
par une prothèse qui devra rester ancrée pour de très nombreuses années.
L'indication repose essentiellement sur la gêne fonctionnelle des patients,
sur leur espérance de vie et sur l'existence d'une pathologie à ce niveau.
Le résultat d'une hanche « oubliée » est obtenu dans plus de la moitié
des cas. Les deux raisons principales conduisant à une réintervention
sont les complications mécaniques d'une part, les réactions à corps étrangers
d'autre part. |
Note :
Son efficacité est démontrée sur la prévention de la maladie post-phlébitique,
mais pas sur la prévention des embolies pulmonaires mortelles.
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