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Prothèse totale de hanche : l'une des interventions chirurgicales ayant aujourd'hui
le meilleur rapport coût/efficacité
C'est l'arthroplastie la plus connue, sans doute la plus ancienne, la plus fréquente
actuellement dans le contexte de la chirurgie programmée (environ 120 000 nouvelles
poses chaque année en France). Il s'agit d'une intervention à visée uniquement
fonctionnelle et, comme telle, elle ne donne pas droit à l'erreur. Tout résultat
insuffisant sera très mal ressenti. Elle pose donc un nouveau problème en termes
de responsabilité : celui de l'obligation de résultat qui remplace progressivement
l'obligation de moyens dans la perception du public, même si la loi s'en tient
toujours à l'obligation de moyens. Le vieillissement de la population et l'exigence
croissante d'une qualité de vie idéale où la souffrance, la boiterie, le port
d'un canne ne sont plus tolérés expliquent en grande partie cet engouement. Cependant,
il ne faut jamais oublier que cette intervention reste une intervention lourde
avec ses risques et donc ses exigences sur le plan général, ses complications
locales qui restent possibles et peuvent alors transformer un inconfort limité
de quelques jours en un cauchemar : hospitalisation prolongée, interventions à
répétition, pour finir au pire avec un résultat fonctionnel inférieur à ce qu'il
était. Beaucoup de choses ont changé depuis 40 ans que cette intervention est
devenue « courante » : la technique chirurgicale, la rééducation, la prévention
des risques infectieux, thromboemboliques, la meilleure prise en charge de la
douleur, les matériaux. Les progrès touchent autant l'anesthésie, la technique
chirurgicale mieux réglée et donc plus reproductible, la meilleure connaissance
des biomatériaux et de leur dégradation ainsi que des réactions de l'organisme
à leur contact. Les études au laboratoire permettent d'approfondir les connaissances
: biomécanique articulaire, cultures de macrophages au contact des produits d'usure,
test sur les biomatériaux, bancs d'essais de prothèses et simulateurs articulaires.
Tout cela concourt à améliorer les résultats, mais l'application en situation
réelle est souvent venue apporter des corrections aux prévisions. Tout n'est
pas si « rose » dans le monde de la prothèse de hanche ; il en est de même pour
les autres prothèses apparues depuis. L'industrie, soucieuse de profit, met
sur le marché régulièrement des produits nouveaux sans que ces produits aient
été validés par l'expérience. Sur l'argument d'une longévité améliorée, les
patients les plus jeunes font souvent les frais de ces essais, qui restent rarement
transformés.
Laurent Sedel, chirurgien orthopédiste, Paris
NDLR. De très récentes publications australiennes [1, 2] commentaient le
retrait des prothèses de resurfaçage Depuy Orthopaedics… en Australie
(prothèses métal sur métal). Un dossier volumineux dans le BMJ du 21 mai dernier,
faisant un point très large sur la device therapy dénonçait les pressions
fortes de l'industrie sur les chirurgiens [3, 4]. Le rapport 2007 de la HAS
rappelait que « le niveau de preuve des études cliniques actuellement disponibles
est faible. Afin de permettre une évaluation précise de la performance à long
terme des implants, le critère de jugement considéré doit être la survie des
implants, estimée par des méthodes statistiques adéquates, et prenant en compte
le caractère censuré des données » [5].
Arthroplasties en chirurgie orthopédique : données actualisées
La chirurgie orthopédique s'est totalement transformée depuis l'apparition des
prothèses. Depuis la prothèse totale de hanche, d'autres articulations, moins
connues, sont concernées : prothèse trapézométacarpienne, de poignet, de coude,
de cheville, d'épaule. Les types de prothèses, les indications, les complications
potentielles, le temps d'évolution et le résultat à espérer ne sont souvent connus
que d'hyperspécialistes.
La chirurgie du genou a vu se développer une chirurgie assistée par ordinateur,
maintenant dans le quotidien du bloc opératoire. Les techniques d'anesthésie
se sont considérablement améliorées, avec le développement des anesthésies locorégionales
permettant de minimiser la morbidité chirurgicale, de diminuer considérablement
les douleurs post-opératoires et contribuer ainsi à de meilleurs résultats.
Ces différentes prothèses ont pour objectif de redonner des fonctions articulaires
normales chez des sujets très handicapés, souvent âgés. Le champ des possibilités
prothétiques, de leur relative bénignité et du gain fonctionnel à en attendre
mérite d'être mieux connu. Ainsi, pour une personne âgée souvent seule, souffrir
d'une importante rhizarthrose a des conséquences fonctionnelles majeures pour
son quotidien, alors qu'un geste de 45 mn, sous anesthésie locorégionale et
en ambulatoire va, en quelques mois, lui redonner un pouce « oublié » ! Il en
est de même pour les autres articulations concernées.
Ce numéro « spécial orthopédie » de Médecine reprend ainsi articulation
par articulation les données d'efficacité et les effets adverses des gestes
d'arthroplastie.
Vincent Travers, chirurgien orthopédiste, Lyon
Médecine factuelle et chirurgie
Ce numéro « spécial orthopédie » de Médecine est né d'un souhait de mise
au point sur les prothèses de hanche : il est apparu qu'il ne pouvait se limiter
à cette localisation, l'arthroplastie étant devenue ces quelques dernières décennies
une chirurgie de plus en plus « gratifiante » pour des patients souffrant notamment
d'arthrose invalidante. Ces différentes arthroplasties ont bénéficié d'avancées
technologiques (prothèses de plus en plus personnalisées, pour une fonction et
une durée optimisée, mieux adaptées à la géométrie des articulations et la qualité
des os de chaque patient concerné), de la chirurgie mini-invasive (le traumatisme
opératoire moindre permet une récupération plus rapide) et de l'hyperspécialisation
des chirurgiens dans un domaine où la compétence dépend pour beaucoup du nombre
de gestes réalisés.
Les articles de ce numéro ont été rédigés par des spécialistes reconnus dans
leurs champs respectifs. Que Vincent Travers et les chirurgiens de son association
soient tout d'abord remerciés d'avoir accepté le défi d'un tel « survol » des
données actuelles et de soutenir ainsi efficacement l'action que nous menons
avec Médecine depuis 2005. Peut-être plus encore que la médecine, pour
des raisons évidentes de difficulté de définir et mettre en oeuvre des groupes
comparatifs, la chirurgie a longtemps reposé sur l'opinion d'experts et l'expérience
collective. Il a récemment été rappelé que, si l'essai randomisé était possible
en chirurgie les deux exemples cités étaient le cancer du sein et le reflux
gastro-oesophagien des études observationnelles bien réalisées pouvaient aussi
apporter des réponses convenables à nos questions, « plus vite, moins cher,
et peut-être mieux qu'avec une seule approche. Avant tout, ce sont nos patients
qui en bénéficieront » [6]. Ce numéro spécial de la revue s'inscrit dans
ce contexte.
Jean-Pierre Vallée, rédacteur en chef de Médecine
Références
- Mao X, Wong AA, Crawford RW. Cobalt toxicity an emerging clinical problem
in patients with metal-on-metal hip prostheses? MJA. 2011;194(12):650-1.
- Graves SE. What is happening with hip replacement? MJA. 2011;194(12):620-1.
- Cohen D. Out of joint: The story of the ASR. BMJ. 2011;342:d2905.
- Godlee F. The trouble with medical devices. BMJ. 2011;342:bmj.d3123.
- HAS. Évaluation des prothèses de hanche. Septembre 2007.
- Merkow RP. Evidence-Based Medicine in Surgery. The Importance of Both Experimental
and Observational Study Designs. JAMA. 2011;306(4):436-7.
Note :
Les premiers résultats convaincants ont été obtenus en 1923 par Smith-Petersen,
un jeune chirurgien de Boston.
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