ARTICLE
La prise en charge des patients avec un traumatisme crânien doit d'abord s'intégrer
dans une prise en charge globale qui recherche des lésions associées afin de hiérarchiser
les urgences : la rupture de rate peut être plus urgente que l'hématome extradural.
Selon deux études un peu anciennes, les lésions associées étaient dans 70 % des
cas des fractures des extrémités, dans 35 % des cas des traumatismes thoraciques,
20 % des cas des traumatismes abdominaux et 8 % des cas des traumatismes du rachis
cervical [4, 5]. Ce constat a conduit à mettre une minerve et un matelas coquille
à tous les traumatisés crâniens, en tout cas en cas de perte de conscience, alors
qu'il est possible d'interroger un malade conscient pour savoir s'il a des douleurs
rachidiennes et palper les épineuses (une fracture ou une entorse du rachis, c'est
douloureux : un malade parfaitement conscient qui n'a pas de douleur rachidienne
n'a a priori pas de lésion rachidienne).
Que peuvent dire le traumatisé conscient ou les témoins ?
L'heure du traumatisme détermine la durée de la surveillance nécessaire, ses circonstances
permettent d'évaluer sa gravité.
En cas de perte de connaissance initiale, il faut essayer d'estimer sa durée
(le patient se souvient-il de tous les événements avant, pendant et après le
traumatisme ? En général, il parle d'un « blanc » dont on essaie de déterminer
la durée en précisant quels sont ses derniers souvenirs et à quel moment il
a repris conscience). Il peut ne pas y avoir de perte de connaissance initiale
mais une amnésie post-traumatique qui a globalement la même signification. Les
deux témoignent d'un traumatisme important puisqu'il a conduit à une commotion
cérébrale, c'est-à-dire à une sidération transitoire du fonctionnement cérébral.
Enfin, des éléments particuliers peuvent témoigner de patients « à risque »
: prise d'anticoagulant, antécédents neurologiques, intoxication associée (alcool,
drogue, médicaments), etc.
Qu'attendre de l'examen neurologique ?
Le score de Glasgow initial est directement corrélé au pronostic
Le GCS (Glasgow Coma Score, tableau
1) permet de classifier les patients selon les critères de Master (tableau
2) et ainsi de déterminer la prise en charge en fonction des risques évolutifs
liés à chaque classe comme décrit dans l'introduction.
Recherche d'un déficit neurologique
Outre la recherche d'un déficit moteur des membres (manoeuvre de Barré et Mingazzini),
on insiste souvent sur l'importance de l'étude des nerfs crâniens : en fait, ce
qui est important pour le suivi, c'est de noter la taille et la réactivité
pupillaire (étude du III intrinsèque). La surveillance pupillaire se fait
à la recherche de l'apparition d'une mydriase aréactive qui témoigne d'un engagement
temporal : lorsqu'il y a une hypertension intracrânienne liée à un oedème post-traumatique
ou un hématome sous- ou extradural, le lobe temporal est « repoussé » vers le
bas et « passe » entre le bord libre de la tente du cervelet et le tronc cérébral
et vient comprimer le III. Donc un patient qui a un score de Glasgow à 15 et une
mydriase, ce n'est pas un patient qui engage : l'engagement, lié à une hypertension
intracrânienne majeure, est toujours associé à des troubles de conscience (il
ne survient que chez des patients comateux (GCS < 7). Ainsi, il est important
de noter la taille et la réactivité pupillaire lorsque le patient est conscient
afin de noter s'il n'a pas une mydriase préexistante, qui sera rattachée à une
pathologie oculaire ou autre : s'il présente une aggravation secondaire, on saura
que la mydriase était déjà là et ne signe donc pas un engagement.
Recherche d'une plaie du scalp
La découverte d'une telle plaie doit faire rechercher une plaie craniocérébrale,
c'est-à-dire l'association à la plaie cutanée d'une fracture et éventuellement
d'une brèche de dure-mère. Ainsi, devant une plaie crânienne, il faut, avant de
la suturer, réaliser une exploration au doigt afin de rechercher une fracture.
Le scalp est très hémorragique : il faut donc essayer de faire l'hémostase
en fermant la plaie avec des gros points hémostatiques, ou en faisant un pansement
compressif et en transmettant l'information qu'il y a une plaie à suturer. Une
plaie du scalp peut entraîner une déglobulisation et aboutir au décès même chez
un patient adulte.
Enfin, il faut de principe rechercher une rhinorrhée ou une otorrhée, le plus
souvent associées à des traumatismes sévères.
Hospitaliser ou pas ?
Il y a normalement un parallélisme entre la clinique et les lésions, d'où une
démarche assez standardisée :
• Lorsqu'un patient présente un symptôme neurologique, cela peut
correspondre à une lésion cérébrale et il devra donc avoir un scanner cérébral.
• Chez les patients asymptomatiques, il faudra déterminer lesquels
risquent de s'aggraver et doivent être surveillés. En fonction des données de
l'interrogatoire, de la détermination du score de Glasgow et de l'examen clinique,
on peut classifier les traumatismes crâniens selon les critères de Master et
de déterminer la conduite à tenir.
Groupe 1 : risques faibles
L'hospitalisation n'est pas nécessaire pour des patients qui ont eu un traumatisme
crânien sans perte de connaissance initiale ni amnésie antérograde et ont un score
de Glasgow à 15. Ils sont asymptomatiques ou peu symptomatiques (céphalées modérées,
sensation ébrieuse) et n'ont aucun des signes des groupes 2 et 3 de Master. Après
examen médical, ils peuvent être surveillés à domicile, surveillés par un adulte
responsable à qui on a expliqué les consignes de sécurité : reconsulter en urgence
en cas de céphalées, nausées, vomissements, déficit ou toute dégradation neurologique.
Dans l'idéal, il faut leur remettre un document résumant les critères de surveillance
(figure 1).
• La moindre atypie nécessite une hospitalisation par un transport
aux urgences par moyen non médicalisé. Les patients vivant seuls ne doivent
pas être renvoyés au domicile.
• L'hospitalisation pour surveillance est indispensable en présence
de l'un des facteurs de risques suivants : patient sous anticoagulant ou
antiagrégant (risque de saignement intracrânien plus élevé), patient toxicomane
ou éthylique (surveillance neurologique difficile par les troubles de conscience
liés à la toxicomanie), patient de plus de 70 ans (les troubles neuropsychiques
liés à l'âge peuvent gêner la surveillance), patient épileptique (le traumatisme
crânien augmente le risque de crise comitiale), patient avec des antécédents
neurologiques responsables de séquelles (ces séquelles vont rendre difficile
la surveillance et l'apparition de nouveaux signes pourra être masquée par les
signes préexistants).
Groupe 2 : risques modérés
Il s'agit des patients qui ont eu un traumatisme crânien avec perte de connaissance
initiale ou amnésie post-traumatique qui se manifeste le plus souvent par le fait
que les circonstances de l'accident vont être difficiles à préciser mais qui restent
à GCS = 15. Il s'agit également des patients qui ont présenté des crises comitiales
post-traumatiques, chez qui on suspecte une fracture, ou qui présentent des céphalées
progressives, des vomissements : on retrouve en fait les patients du groupe 1
lorsqu'il présente les signes d'aggravations.
Ces patients doivent être hospitalisés. Il faut séparer les patients
qui ne présentent pas de signes neurologiques mais uniquement des signes témoignant
d'un traumatisme crânien important. Ainsi, les patients qui sont à GCS = 15
et qui ont eu une PCI ou une amnésie post-traumatique mais aucun autre signe
nécessitent une surveillance en milieu hospitalier. Ils n'ont pas besoin de
scanner cérébral car ils n'ont aucun signe neurologique et auront donc un scanner
normal. Ils ont par contre présenté un traumatisme violent, dont témoigne la
PCI, et sont donc à risque de développer un hématome extradural dans les heures
qui suivent (d'où l'importance de noter l'heure de l'accident).
L'attitude de faire un scanner à l'admission et de renvoyer ces patients
chez eux n'est pas logique : on est faussement rassuré par un premier scanner
normal et ils sombrent dans le coma dans leur sommeil quand ils sont rentrés
chez eux. Autrefois, ces patients étaient surveillés pendant 24 heures, actuellement
ils sont surveillés pendant 6 h et ont un scanner à la 6e heure :
si celui-ci est normal, on autorise le retour à domicile.
Les autres patients du groupe 2 présentent des symptômes neurologiques, soit
des troubles de conscience (GCS < 15), soit des céphalées ou des nausées : il
s'agit de signes neurologiques qui peuvent traduire une hémorragie intra-cérébrale
et nécessitent un scanner cérébral sans injection lors de l'admission aux urgences.
Il en est de même des patients chez qui on suspecte une fracture : le scanner
cérébral est indispensable pour confirmer le diagnostic et rechercher des lésions
associées (beaucoup plus précis que les radios de crâne).
Groupe 3 : risques élevés
Il s'agit des patients qui présentent des signes neurologiques à type de troubles
de conscience (GCS < 15) et/ou des signes neurologique ou qui présentent une aggravation
clinique ou une plaie pénétrante. Ces patients doivent bénéficier d'un transport
médicalisé vers un déchoquage ou une structure spécialisée avec parfois neurochirurgie
d'emblée.
À plus long terme : surveillance « prolongée »
On considère que globalement l'aggravation peut survenir surtout dans les 24 heures
suivant le traumatisme, parfois dans les 48 heures, rarement au-delà mais tout
est toujours possible : on a vu des hématomes extraduraux calcifiés, les contusions
cérébrales peuvent se décompenser à 15 jours-3 semaines. Enfin, il faut garder
à l'esprit l'hématome sous-dural chronique (HSDC), qui va s'exprimer au bout de
plusieurs semaines par une hémiparésie, ou un ralentissement psycho-moteur voire
une grabatisation sans signe de localisation si l'HSDC est bilatéral. Comme l'HSDC
est chronique, le sang est liquéfié, l'intervention est très simple et consiste
en un trou qui peut être fait sous anesthésie locale : on peut donc opérer quasiment
à tout âge.
Cas particulier des enfants
Ce sont plutôt les témoins qui donneront les renseignements concernant l'accident.
La perte de connaissance initiale est difficile à rechercher chez les enfants
: ce qui constitue un bon signe, c'est de savoir si l'enfant a pleuré juste après
le traumatisme. L'examen clinique est adapté à l'âge. Lorsqu'il n'y a pas de signes
de gravité et que l'on opte pour un retour à domicile, il faut informer la famille
sur les signes qui doivent alerter : le meilleur signe est de savoir si l'enfant
a un comportement habituel ou pas selon la mère, c'est très subjectif mais il
s'agit de la meilleure manière de faire un diagnostic précoce de complications.
Chez les enfants qui ont eu des traumatismes crâniens, il y a très souvent
des vomissements, le plus souvent bénins, mais nécessitant une hospitalisation
au moins pour surveillance et parfois un scanner cérébral. Il faut également
garder à l'esprit que l'aggravation clinique quand elle survient chez l'enfant
est très rapide : le cerveau d'un enfant tolèrera beaucoup moins bien un hématome
que le cerveau d'une personne âgée qui a une atrophie cortico-sous-corticale.
Références
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- Regel G, Lobenhoffer P, Grotz M, Pape HC, Lehmann U, Tscherne H. Treatments
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between 1972 and 1991 at a German Level I Trauma center. J Trauma. 1995;38:70-8.
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from traumatic brain injury in Australia and New Zealand. J Trauma. 2008;64:4.
En résumé, conduite à tenir face à un traumatisé crânien |
Elle est assez standardisée (score de Glasgow, classification de
Master). L'examen clinique recherche les signes évocateurs d'une possible
aggravation ultérieure et guide la décision d'hospitalisation ou non.
Il faut garder à l'esprit la possibilité d'aggravation secondaire à
distance du traumatisme.
La prise en charge repose sur l'information du patient et/ou de sa
famille des signes cliniques qui nécessitent une réévaluation médicale. |
Notes :
- Le risque infectieux impose le plus souvent une exploration au bloc afin
de rechercher une brèche de dure-mère et de la fermer.
- La radio de crâne n'a plus de place dans la prise en charge des TC : le
scanner cérébral est beaucoup plus précis pour la recherche des lésions
intracrâniennes mais également dans la recherche des fractures. Lorsqu'on
suspecte un traumatisme qui peut engendrer une fracture, il s'agit en général
d'un traumatisme violent qui va nécessiter une surveillance hospitalière.
Par ailleurs, si la radio montre une fracture, il faudra alors compléter
par un scanner pour savoir s'il n'y a pas une hémorragie méningée ou un
hématome associé. La diminution de l'irradiation associée au scanner cérébral
est un argument supplémentaire. Enfin, la radio était souvent faite pour
rassurer et on laissait rentrer chez eux des patients qui auraient dû bénéficier
d'une surveillance hospitalière.
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