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| Catherine a pris de la paroxétine (20 mg par jour) il y a 3 ans à
l'âge de 32 ans pour une dépression survenue après un divorce difficile.
Elle ne l'a pris que pendant 2 semaines parce qu'elle se sentait énervée.
L'épisode dépressif s'est terminé après 6 semaines. Elle s'est remariée
et elle et son nouveau mari envisageaient d'avoir des enfants au moment
même où elle a découvert qu'elle était enceinte de 2 mois. Elle ressent
maintenant les mêmes symptômes qu'il y a 3 ans et demande à son médecin
de famille si elle ne devrait pas prendre un antidépresseur. Quelles sont
les données factuelles sur ce point ? |
En Colombie Britannique, la prescription durant la grossesse des inhibiteurs
sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) comme antidépresseurs a plus
que doublé, passant de 2 % en 1998 à 5 % en 2001 [1]. La situation est identique
au Québec pour la même période [2]. Parmi les patients inscrits dans 7 plans
de santé aux États-Unis (n = 118 935), cette même prescription est passée de
2 % en 1996 à 8 % en 2004-2005 [3].
La dépression est-elle fréquente durant la grossesse ?
La grossesse n'est pas associée à une augmentation du risque de dépression [4].
Une revue systématique a estimé la prévalence ponctuelle de la dépression entre
3,1 % et 4,9 % par trimestre, 7,5 % des femmes ayant un nouvel épisode caractérisé
de dépression durant la totalité de la grossesse [4]. Aux États-Unis, une enquête
nationale représentative a trouvé des taux similaires de dépression chez les femmes
enceintes et non enceintes (5,6 % vs 8,1 %) [5].
A-t-elle alors des effets délétères ?
Elle est associée à l'augmentation de la prématurité, du petit poids de naissance,
de faible score d'Apgar, à la nécessité de soins intensifs néonatals, à l'hypertension
gestationnelle avec prééclampsie, aux accouchements nécessitant une assistance
technique, à la dépression du post-partum, à une mauvaise alimentation, au tabagisme,
à la consommation d'alcool et de drogues [6]. Cependant, les études citées précédemment
n'ont pas réussi à déterminer si ces effets délétères sont la conséquence de la
dépression ou s'il s'agit d'une simple association de la dépression à des facteurs
tels que la pauvreté, de mauvaises conditions de vie, le manque de soutien social
et des grossesses antérieures difficiles.
Quels sont les avantages des ISRS pour la mère ?
Aucun essai contrôlé randomisé (ECR) n'a apporté de preuves de leur intérêt. Aucun
ECR n'a comparé les résultats durant la grossesse des ISRS avec ceux de traitements
non médicamenteux, d'aucun traitement ou d'autres antidépresseurs. Une étude de
cohorte fréquemment citée (n = 201) a comparé l'arrêt des antidépresseurs durant
au moins 1 semaine avec leur utilisation continue durant la grossesse [7]. La
durée moyenne de la dépression avant la grossesse était supérieure à 15 ans, 43
% des participantes ont rechuté pendant la grossesse, parmi lesquelles 31 % des
utilisatrices et 68 % de celles qui avaient arrêté le traitement. Les auteurs
ne rendent pas compte des réactions éventuelles à l'arrêt du traitement, aucun
protocole ne décrit une réduction progressive de la dose et le moment des rechutes
suggère plutôt de nombreux effets de sevrage que des rechutes vraies. La qualité
de vie, les capacités d'action, la gravité et le nombre total des effets indésirables,
les conséquences sur les données à la naissance ne sont pas davantage décrits.
Le biais de publication a conduit à des estimations de l'efficacité des ISRS
exagérées d'environ un tiers dans les dépressions des adultes en dehors de la
grossesse [8]. Les ISRS n'ont pas montré de différence avec le placebo dans
les formes cliniques légères ou modérées de la dépression [9]. Une méta-analyse
comparant traitements médicamenteux et non médicamenteux de la dépression n'a
trouvé aucune différence globale ; les ISRS étaient plus efficaces que la psychothérapie
mais c'était cliniquement non significatif et la psychothérapie était aussi
efficace dans les formes les plus sévères aussi bien que les plus légères [10].
Quels sont les avantages pour le nourrisson ?
Huit études de cohorte avec cas-contrôles ont comparé le traitement par antidépresseurs
à l'absence de traitement chez les femmes souffrant de dépression. Trois analysaient
des bases de données administratives, deux en Colombie Britannique [1, 11] et
une dans la population d'un plan de santé aux États-Unis, Group Health
[12]. Les cinq autres études étaient essentiellement cliniques (n = 44 107) [13-17].
Aucune de ces études ne fournit une quelconque preuve que l'utilisation des ISRS
améliore la santé des nourrissons.
• La mortalité n'a pas été examinée.
• La nécessité de soins intensifs en période néonatale ne
diffère pas significativement (n = 268 ; 4 études) : 16,6 % dans le groupe ISRS
vs 8,6 % dans le groupe aucun médicament.
• Le poids à la naissance ne diffère pas non plus significativement
(n = 2 279 ; 6 études) : moyenne 3,36 kg dans le groupe ISRS vs 3,53
kg aucun médicament.
• Il y avait plus de naissances avant terme dans le groupe
ISRS (n = 548 ; 3 études) : 11,8 % vs 4,7 %, RR = 2,2 (1,2-4,1), NNH
= 14 ;
• et plus d'enfants ayant une détresse respiratoire à la naissance
(n = 1 743 ; 2 études) : 12,4 % vs 8,2 %, RR = 1,6 (1,2-2,1), NNH = 24.
Quels sont les inconvénients pour le foetus ?
Interruptions de grossesse
L'utilisation des ISRS a été associée à plusieurs avortements spontanés dans une
analyse de cohorte des femmes qui ont contacté un service d'information génétique
(n = 1 874) [18] et dans une méta-analyse de 6 études de cohorte [19].
Malformations cardiaques
La paroxétine est le seul des ISRS qui soit l'objet réitéré d'avertissements de
risques tératogènes. Une méta-analyse GSK de 14 études d'observation de 2008 (10
analyses de cohorte contrôlée et 4 études cas-témoins) a constaté une augmentation
des malformations cardiaques : RR = 1,5 (1,2-1,8), NNH ~ 200, et des malformations
de toute nature : RR = 1,2 (1,1-1,4) [20]. Ces effets ont été globalement retrouvés
quels que soient les contextes et les méthodes de recherche.
Un effet de classe semble probable. Dans un suivi de 8 ans au Danemark
de toutes les naissances, 0,9 % des femmes qui avaient eu au moins 2 ordonnances
d'ISRS durant la grossesse (n = 1 370) avaient des nourrissons atteints de malformation
cardiaque septale, versus 0,5 % des femmes non exposées (n = 493 113)
: OR = 2,0 (1,1 à 3,5), NNH = 246 [21]. Le risque s'élevait dès la première
prescription : OR = 4,7 (1,7 à 12,7), NNH = 62, par rapport à aucune exposition.
Le citalopram, la sertraline et tous les ISRS ont été impliqués.
Dans un centre de soins tertiaires en Israël où tous les souffles cardiaques
infantiles ont été étudiés par échocardiographie, des malformations cardiaques
congénitales ont été trouvées chez 3,4 % des bébés dont les mères avaient eu
des ISRS durant le 1er trimestre de la grossesse et chez 1,6 % des
bébés non-exposés, RR = 2,2 (1,1-4,4) [22]. Une étude néerlandaise a constaté
que les enfants dont les mères avaient pris des ISRS en continu durant la grossesse
(n = 197) avaient plus de chirurgies cardiaques que les enfants non exposés
(n = 36 998) : OR = 5,6 (1,9-16,3), malgré des taux similaires de tests diagnostiques
[23]. Cependant, deux autres études analysant les taux de malformation cardiaque
infantile chez les enfants nés de femmes déprimées prenant des ISRS ou non n'ont
pas mis en évidence de différences (n = 10 878) : RR = 1,3 (0,7-2,1) [11, 12].
Hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau-né
Sa fréquence est d'environ 1 pour 1 000 naissances vivantes. Elle est potentiellement
mortelle [24]. Une étude cas-témoins a trouvé un taux 5 fois plus élevé chez les
enfants exposés aux ISRS après la 20e semaine de grossesse [25]. Une
analyse du registre national suédois des naissances a également constaté chez
les femmes exposées aux ISRS en fin de grossesse (n = 2 350/831 324) une augmentation
des risques d'hypertension artérielle pulmonaire persistante : RR = 3,6 (1,2 à
8,3) [26]. Deux études américaines n'ont pas confirmé cet effet, mais elles n'avaient
pas la puissance suffisante pour trouver une différence [27, 28].
Mauvaise adaptation néonatale
Irritabilité, pleurs persistants, tremblements, agitation, difficultés d'alimentation
et troubles du sommeil ont été signalés chez 20 à 30 % des nourrissons lorsqu'il
y avait eu exposition durant le 3e trimestre de la grossesse [29, 30].
Les symptômes sont généralement bénins et transitoires, mais des convulsions peuvent
survenir et certains nourrissons ont besoin d'une intubation. Les concentrations
sériques de paroxétine étaient plus élevées chez les nourrissons avec adaptation
néonatale médiocre que chez les asymptomatiques malgré une dose maternelle similaire
de paroxétine [31]. Àplus long terme, les possibles effets néfastes sur le développement
et la cognition sont encore largement inconnus.
Traitements non médicamenteux de la dépression
Les traitements non médicamenteux ont fait l'objet de peu d'essais durant la grossesse.
Un essai randomisé de 16 semaines (n = 38) a évalué la psychothérapie interpersonnelle
[32] et un autre de 8 semaines (n = 150) l'acupuncture [33]. Ils ont constaté
une réduction des symptômes de dépression.
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Conclusions et implications cliniques
Il n'existe aucune preuve que les ISRS pendant la grossesse améliorent
la santé maternelle ou infantile, mais au contraire des preuves qu'ils
présentent un risque pour le foetus. Ainsi, les préjudices induits
excèdent les avantages potentiels dans le contexte d'une grossesse.
L'avantage des options non médicamenteuses comme la thérapie cognitivo-comportementale
ou la psychothérapie est également à prouver, mais elles ne comportent
pas de risque pour le foetus. L'argument commun de leur manque de
disponibilité n'est pas pertinent pour cette population relativement limitée
mais prioritaire pour ces soins.
Si une femme veut arrêter les ISRS durant la grossesse, il est préférable
de diminuer progressivement la dose pour minimiser les symptômes
de sevrage.
L'exercice physique, le soutien social, l'hygiène du sommeil et
une bonne nutrition sont importants pour toutes les femmes enceintes,
y compris celles qui présentent des symptômes de dépression. |
Notes :
- Traduction-adaptation J.-P. Vallée, rédacteur en chef de Médecine,
avec la permission de J.M. Wright, co-auteur et éditeur de la Therapeutics
letter.
- Therapeutics letter s'appuie sur l'analyse critique des données factuelles
issues en priorité des essais contrôlés, donc à des patients semblables
à ceux qui ont été inclus dans les essais, ce qui ne permet pas nécessairement
de les extrapoler à d'autres patients. Therapeutics Initiative a
le soutien financier du ministère de la santé de Colombie britannique. La
Therapeutics letter est en accès libre et gratuit sur www.ti.ubc.ca
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