Il est urgent de repenser la cancérologie. Première partie : les éléments du débat

ARTICLE

Le dépistage consiste à chercher l'existence d'une maladie avant que celle-ci ne s'exprime cliniquement. Il repose sur deux postulats : celui de l'évolution inexorable des maladies et celui d'une primauté de l'intervention thérapeutique précoce. Le dépistage individuel prend en compte les facteurs de risque et les prédispositions génétiques d'un patient donné. Il repose sur un accord de confiance entre consultant et consulté. Le dépistage de masse s'adresse à toute une population sans sélection ni discrimination. Il procède par intrusion au domicile du patient, par injonction au médecin et par publicité sur divers médias.

La cancérologie est une entité transdisciplinaire qui, à la différence d'autres comme l'infectiologie ou la gériatrie, domine hiérarchiquement et émotionnellement les spécialités d'organe. Les cancers sont des maladies graves, première cause de mortalité des pays développés : cette prépondérance exige la plus grande rigueur scientifique. Par leurs aspects cliniques et leur poids symbolique, ils provoquent d'importantes souffrances physiques et psychiques. À ce titre, la gravité et l'empathie qu'ils méritent doivent déjouer les pièges de la démagogie et de la vénalité.

Les quatre principaux piliers de l'éthique médicale sont les suivants : non-nuisance, bienfaisance, respect du libre arbitre et équité. La médecine moderne y a ajouté les deux principes éthiques de la science que sont la suprématie des preuves et le principe de réfutabilité. Il n'existe aucune demi-mesure. Toute action qui ne respecte pas la totalité de ces principes n'est pas éthique. La seule tolérance est celle d'une nuisance acceptée par le patient si l'action qui la provoque garantit une bienfaisance largement supérieure.

Osons-le dire : la cancérologie mérite d'être complètement revisitée : la science n'y est pas rigoureuse, la gravité et l'empathie y côtoient la démagogie et la vénalité, et les principes de l'éthique y sont régulièrement bafoués. On pourrait rétorquer que la cancérologie ne diffère pas des autres actions humaines, c'est vrai et il serait injuste de la pointer du doigt plus que d'autres. Cependant, le dépistage de masse en cancérologie, les chimiothérapies et la communication autour du cancer cumulent tous ces défauts au plus haut point.

Reste à le démontrer le plus lucidement possible.

Histoire d'une unanimité

La transition épidémiologique

a provoqué une révolution identitaire de la médecine. Le pouvoir de guérir était enfin une réalité. Le peuple se débarrassa des dernières images d'impuissance accolée à la médecine et décida de lui accorder pleine confiance. L'immortalité était à portée de main... Pendant quatre décennies, jusqu'à l'apparition des résistances aux antibiotiques et l'émergence de nouvelles maladies virales, la médecine se permit d'imaginer tous les possibles. Griserie portée par les plus fastes décades de l'économie. Cette période est celle de la transition épidémiologique, bien analysée par les sociologues et démographes [1]. Les cancers, les maladies cardiovasculaires et dégénératives prirent la place laissée vacante par les maladies infectieuses et montèrent de plusieurs crans dans les préoccupations des médecins et les angoisses des patients.

Hélas, pour ces maladies, un traitement étiologique était impossible puisque les causes apparaissaient comme multiples et complexes. Les facteurs de risque firent leur apparition et ce furent eux qui devinrent les cibles thérapeutiques. Le contexte d'enthousiasme qui a entouré cette révolution conceptuelle a contribué à l'erreur la plus grossière et la plus durable des sciences biomédicales : la confusion entre facteur de risque et maladie.

Au lieu de se corriger, cette erreur s'est amplifiée jusqu'au dogme dans une unanimité difficile à entamer. Les cancers illustrent bien comment l'intuition populaire et les progrès technologiques ont empêché la correction, même partielle, de cette erreur.

Après la révolution pastorienne, on s'attaqua aux cancers avec la logique antibiotique, car le modèle avait si bien fonctionné qu'il était intellectuellement impossible d'en imaginer un autre. Notons que plusieurs des premières familles d'antimitotiques étaient des dérivés pharmacologiques d'antibiotiques. La cellule cancéreuse était identifiée à un agent pathogène externe dont la destruction relevait d'une logique d'infectiologie.

Après quelques beaux succès dans certains cancers hématopoïétiques, la stratégie antimitotique montra vite ses limites pour les tumeurs dites « solides ». La chirurgie et, à un moindre degré, la radiothérapie semblaient devoir être les seules armes susceptibles de prolonger la survie. Le terme de « survie » ramenait douloureusement la médecine sur terre après la trêve miraculeuse des guérisons par antibiotiques.

Pourtant, dès la découverte des microbes, Pasteur, Claude Bernard et d'autres avaient insisté sur l'importance du milieu intérieur dans la causalité des maladies. La notion de « porteur sain » fut établie. Enfin, l'observation, confirmant l'histoire des épidémies, révéla que les pires germes ne sont morbides et/ou mortels que pour une faible part de la population.

Malgré cela, l'idée du dépistage s'imposa dans une stratégie guerrière qui dépassa largement son modèle microbiologique. Négligeant les notions de « porteur sain » et d'aléas de la prolifération, on identifia la cellule à un germe à développement irréversible et obligatoire en oubliant l'évidence multifactorielle de l'étiologie des cancers. Les cellules cancéreuses (germes) ne pouvaient que proliférer en tumeurs (abcès indifférents à l'immunité locale), diffuser en métastases (septicémies déjouant les défenses immunitaires générales) et aboutir à la mort (justification ultime de la conduite belliciste).

Le soutien populaire

Le porteur sain de cholestérol ou de cellule cancéreuse ne pouvait exister, pas plus que le compagnon de voyage d'une tumeur circonscrite ou d'un écart métabolique. Tout facteur de risque ou anomalie cellulaire devenait une maladie inexorablement mortelle. Rien n'est plus vrai et rien n'est plus stupide. Il n'est pas d'autre façon de résumer cette unanimité qui a définitivement brouillé les frontières de la pathologie au point de retarder durablement de vraies actions préventives plus salutaires.

Les progrès vertigineux des techniques d'investigation

Une unité de mesure inepte : la « survie après diagnostic »

Supposons que l'on pratique un « dépistage » coronarographique à un homme de trente ans et que l'on découvre une vague sténose sur la circonflexe postérieure. Il devient immédiatement « coronarien ». Supposons maintenant que cet homme soit vu pour la première fois lors d'un infarctus postérieur à l'âge de 65 ans et qu'il survive jusqu'à 80 ans. Sa survie après diagnostic de coronaropathie aura été de cinquante ans dans le premier cas et de quinze ans dans le deuxième. Les thérapeutes qui auraient pris en charge notre homme à l'âge de trente ans pourraient se vanter de la bonne qualité des résultats en termes de survie après diagnostic ! L'exemple est grossier. C'est pourtant exactement ce qui se passe aujourd'hui en cancérologie lorsque l'on parle de sein, de prostate, de côlon ou autre pancréas. Si la survie médiane d'un cancer du pancréas diagnostiqué au moment de l'ictère est de six mois, cette survie médiane passe à 2 ans ou plus si le cancer est diagnostiqué lors d'une échographie pour douleur abdominale quelconque. Indépendamment de tout traitement, le diagnostic précoce fait évidemment varier la survie médiane après diagnostic sans modifier aucunement l'âge réel de la mort des patients.

Comment peut-on oser publier des statistiques dans des revues prestigieuses sur des objets pathologiques aussi mal définis ? Un calcul, si exact soit-il, sur un objet statistique imprécis n'a pas la moindre valeur. Pourtant, il ne se passe pas une journée sans qu'un spécialiste de renom ou un média grand public n'insiste sur la nécessité du dépistage précoce, avec, comme argument principal, tacite ou déclaré, celui de la survie après diagnostic. Le plus époustouflant est la timidité des réactions universitaires à cette grossièreté statistique. Lorsque cette faiblesse scientifique est montrée du doigt avec un peu plus de véhémence, une des réactions corporatistes de la cancérologie consiste à changer de registre et à brandir le principe de précaution. Même s'il est discutable d'un point de vue philosophique ou politique, ce principe est recevable a priori du point de vue médical. Voyons comment il devient irrecevable a posteriori lorsque l'on possède quelques années de recul sur son application.

Les preuves directes de non-létalité ou non-évolutivité de certains cancers sont désormais nombreuses. Nul expert n'oserait plus contester la classification des cancers en 4 groupes selon leur évolutivité naturelle :

1) les cancers rapidement mortels ;

2) les cancers évolutifs entraînant une mort anticipée ;

3) les cancers pas ou peu évolutifs, sans effet sur la longévité « naturelle » ;

4) les cancers à régression ou guérison spontanée.

Par contre, nous ignorons la part relative de chacun de ces groupes et nous sommes encore incapables de placer nos patients dans l'un ou l'autre. Cette ignorance justifie le principe de précaution. Si louable soit-il, un tel principe ne constitue pas une vérité épidémiologique. Il importe de le préciser !

Enfin, pour des raisons éthiques, il n'est plus possible de réaliser des études sur l'évolution des cancers dépistés (donc précliniques) en séparant deux groupes : l'un traité et l'autre non. La médecine basée sur les preuves en est-elle pour autant définitivement disqualifiée ? Non. En effet, si elle est inapplicable a priori, elle l'est a posteriori, en comparant les chiffres avant dépistage des cancers débutants à ceux d'après dépistage sur une large population. La preuve la plus démonstratrice est relevée par Welch [2] aux États-Unis entre 1973 et 2000. Le nombre de cancers du sein débutants a énormément augmenté depuis le dépistage, car plus on en cherche, plus on en trouve ! Il a calculé deux incidences attendues de cancers évolués selon que l'incidence totale des cancers est supposée stable ou en augmentation. De façon surprenante, l'incidence réelle des cancers évolués observée en 2000 a été plus forte que ces deux incidences calculées ! Cela signifie soit que le dépistage et le traitement précoces n'ont aucune utilité, soit que de nombreux cancers n'évoluent pas, soit les deux !

Récréation didactique au ministère des Transports...

Son chef de cabinet arrive enfin, en compagnie d'un jeune conseiller, il a la cravate de travers. Mauvais présage...

­ Voilà Monsieur le ministre, dit-il après quelques raclements de gorge ;

­ Venez-en vite au fait, s'impatiente le ministre ;

­ Le nombre de morts sur les routes a été de 5 000 contre 4 800 l'année dernière.

Le ministre s'affale dans son fauteuil sans pouvoir dissimuler sa déception. 200 vies sauvées, ce n'est certes pas nul, mais ce chiffre est peu présentable, car la campagne du précédent ministère avait réduit les morts de 2000 en un an. Le chef de cabinet propose alors de parler uniquement de la baisse relative de la mortalité, elle est de 4 %, ce qui est tout de même plus séduisant.

­ Le chiffre ne pourrait-il être meilleur en tenant compte de l'augmentation de la population, interroge le ministre ?

­ Non, intervient le jeune conseiller, j'ai déjà fait le calcul. Nous sommes passés de 5 000 morts sur 60 millions à 4 800 sur 60,3 millions, soit de 83,3 morts par million d'habitants à 79,6 par million, soit un gain de 0,7 par million. Vos 4 % deviendraient 4,0000007 %. La différence est nulle.

­ Il serait plus judicieux de comparer au parc automobile, intervient le ministre, j'ai appris que le nombre d'immatriculations a augmenté de 3 % par rapport à l'année dernière. La baisse de la mortalité relative serait alors de 7 %.

Le jeune conseiller ne pouvait imaginer erreur aussi grossière. Son ministre vient d'additionner des carottes et des lapins ! Il dit simplement avec moult précautions qu'il convient de considérer l'augmentation réelle du parc. Elle a été faible puisqu'il y a eu 2 millions d'immatriculation contre 1,8 millions de retraits de circulation. Soit un gain de 200 000 sur un parc de 25 millions. Le gain de pourcentage sera encore plus faible qu'en considérant l'augmentation de la population. Le ministre commence à trouver ce jeune conseiller bien impertinent...

Le chef de cabinet vient à son secours en précisant que l'essentiel est bien d'éviter les critiques trop violentes de l'opposition et il demande au conseiller ce qu'il en est si l'on considère les kilomètres parcourus.

­ Hélas, renchérit le jeune conseiller, je suis désolé de continuer à vous décevoir, cette comparaison ­ qui est pourtant le meilleur indice de la sécurité routière ­ aggrave notre résultat, car le nombre de morts par kilomètre a légèrement augmenté. Le déplacement moyen par habitant et par véhicule a diminué en raison du vieillissement de la population et de l'augmentation du prix des carburants.

Le chef de cabinet suggère de taire cette information, l'opposition ne la relèvera probablement pas. Le ministre convoque alors l'attaché de presse en proposant d'utiliser exclusivement les 4 % de baisse de mortalité relative associés à une communication dans le registre de l'émotionnel sur les vies sauvées sans en préciser le nombre.

Le ministre de la Santé a beaucoup plus de chances que celui des Transports, surtout en cancérologie, car si le nombre absolu de morts ne diminue pas, la mortalité relative chute rapidement. En effet, le « parc » des « cancéreux » a augmenté de façon spectaculaire : le dépistage généralisé de plusieurs cancers a généré une véritable épidémie de diagnostics. Et tout se passe toujours comme si chacun (experts, ministres, médias, médecins) ignorait ou feignait d'ignorer la différence entre un cancer clinique et un cancer dépisté. C'est comme si le parc automobile avait triplé par l'apport exclusif de nouveaux véhicules électriques ne dépassant pas 30 km/heure : notre ministre des Transports aurait certainement trouvé la bonne formule pour annoncer que la mortalité routière relative au parc automobile avait chuté de plus de 33 %. Véritable aubaine pour son avenir politique !

« Traiter tôt pour mieux guérir » ?

La publicité qui, depuis quelques mois, envahit les antennes est celle d'un petit robot, dont la voix rappelle celle du célèbre droïde « R2 D2 » de La guerre des étoiles. Il nous indique, comment nous rendre, pas à pas, dans les WC de notre propre appartement pour y effectuer un prélèvement de selles. Cette publicité m'amuse doublement, car je suis certain que les experts en communication qui l'ont élaborée n'ont pas imaginé à quel point elle pouvait atteindre le public ciblé. Elle s'adresse, en effet, prioritairement, à ceux qui pensent que la robotisation du soin est la forme suprême de l'action sanitaire, à ceux qui sont convaincus que la composante cybernétique du dépistage de masse suffit à lui conférer sa pertinence, à ceux qui considèrent la signature d'un ministère comme une validation, a priori, d'un résultat futur et escompté.

Le petit robot de la publicité n'est pas le seul à pénétrer dans le domicile des patients. Les programmes de dépistage de masse ­ rappelons qu'il n'a rien à voir avec le dépistage individuel ­ incluent des lettres incitatives à tous les citoyens bien portants. L'arrivée de ce courrier à leur domicile les transforme immédiatement en malades potentiels ou présumés malades. Étrange déviation du ministère de la Santé dont la vocation est de diminuer la masse des malades et non de l'augmenter. Devant les efforts constants du ministère de la Justice pour transformer tous les coupables en présumés innocents, force est de conclure qu'un présumé malade est politiquement plus attractif qu'un présumé coupable !

Conclusion : ni perversité ni cynisme délibérés...

Parmi les autres explications de cette unanimité, on peut en citer trois :

­ l'avènement de la médecine fondée sur les preuves dans les années soixante, avec le monopole de la preuve conféré à des biostatistiques nécessitant une expertise que n'avaient pas les médecins. Progrès scientifique majeur, mais danger d'une exclusivité mathématique donnant le pouvoir aux plus puissants manipulateurs ;

­ la certitude que l'examen microscopique ou radiologique d'une tumeur était exempt d'erreur, car les progrès des techniques paracliniques, en reléguant le clinicien, avaient fait oublier que c'est toujours un homme qui interprète l'examen. Dans le cas de l'examen anatomo-pathologique qui est le seul à signer catégoriquement le diagnostic de cancer, le risque d'erreur est pourtant élevé comme le révèlent les rares études qui ont osé braver cet autre tabou [3, 4] ;

­ enfin, encore et encore : les notions d'irréversibilité absolue et d'extension obligatoire de tout cancer, conformes à l'intuition populaire et à celle d'une majorité de médecins.

Nous reviendrons dans la deuxième partie de cet article sur l'application de ces concepts au dépistage et aux chimiothérapies anticancéreuses.

Conflit d'intérêts : aucun

Références

1. Omran AR. The epidemiological transition. Mildbank memorial fund quarterly. 1971;49(1):509-38.
2. Welch HG. Dois-je me faire tester pour le cancer ? Laval: Presse de l'Université; 2006 (pp. 105-8).
3. Grosshans E. Le bon diagnostic en histopathologie cutanée : les facteurs extrinsèques. Dermatologie actualités. 2009;113:10.
4. Allam CK, Bostwick DG, et al. Interobserver variability in the diagnosis of high grade prostatic intraepithelial neoplasia and adenocarcinoma. Modern pathology. 1996;9:742-51.