ARTICLE
Rappelons brièvement (article précédent) que les connaissances incluent les concepts,
les outils, les définitions pharmacologiques et principales caractéristiques des
classes pharmacothérapeutiques ; leurs taux de renouvellement sont lents à modérés
; elles définissent l'acquis devant être mémorisé. A contrario,
les données factuelles (informations) ont des taux de renouvellement rapides à
très rapides ; elles doivent être accessibles au moment de la prescription, ce
qui suppose une capacité d'analyse des sources d'informations factuelles
à disponibilité immédiate (SIFDI) dont il faut comprendre les méthodes de production
et les niveaux de preuve.
Des connaissances aux objectifs éducationnels
Arborescence des connaissances
Le point de départ est l'arborescence des contacts, problèmes et opérations.
Chaque opération est ensuite analysée pour identifier les connaissances dont le
médecin a besoin pour les mener à bien, en posant la question : quelles connaissances
sont nécessaires pour accomplir au mieux l'opération ? Il s'agit de répondre à
une série de questions : pour accomplir ces opérations, de quels concepts, de
quels outils, de quelles informations, le médecin doit-il disposer ? Quelles démarches
le médecin doit-il savoir accomplir pour acquérir (si besoin) puis utiliser les
informations ?
Six contacts ont été identifiés : prescription, surveillance du traitement,
effets indésirables, recherche clinique, assurance de qualité, informations
sur les thérapeutiques, débouchant sur 27 problèmes et 77 opérations. Un aperçu
de l'arborescence est présenté tableau
1 pour le seul contact prescription.
Ces connaissances sont ensuite classées en niveaux, du plus général
au plus élémentaire : quelle connaissance est contenue dans ou est nécessaire
à quelle autre connaissance ? C'est ainsi que l'on définira des niveaux successifs,
de 1 à n ; le nombre d'embranchements sera différent d'une branche à l'autre.
On dépasse rarement le niveau 4. On parvient ainsi jusqu'au niveau des connaissances
élémentaires. La limite à ne pas dépasser dans l'arborescence des connaissances
est parfois difficile à définir. Le risque est d'aller trop loin : au bout du
processus, on tombe fatalement sur « savoir lire ». On élabore ainsi une « arborescence
» dont un exemple est présenté tableau
2.
Répartition des connaissances dans les trois étapes de la formation
Certaines connaissances sont nécessaires à toute prescription ; elles sont d'utilisation
courante. Le futur médecin doit les posséder à l'issue de la formation initiale.
L'apport pour le bon usage des autres connaissances est moins direct, même si
le médecin doit les posséder pour gérer au mieux ses « contacts » avec le médicament.
Leur enseignement peut donc être repoussé à la formation continue. Il convient
donc d'identifier les connaissances dont l'application à la pratique est immédiate.
Le taux de renouvellement n'est pas un critère suffisant pour faire la part
de ce qui doit être enseigné au cours de la formation initiale, de ce qui peut
attendre la formation continue et de ce qui peut être considéré comme relevant
de l'information thérapeutique. Un critère plus opérationnel doit être imaginé
pour attribuer chaque connaissance aux trois étapes de la formation. Ce critère
est le caractère qui différencie concepts, outils (techniques, modes de raisonnement,
processus décisionnels), connaissance de l'environnement, informations thérapeutiques.
On aboutit ainsi à la répartition indiquée tableau
3.
Des connaissances élémentaires aux objectifs éducationnels
Aux extrémités des arborescences se trouvent les connaissances élémentaires qui
constituent l'avant-dernière liste. Le travail consiste alors à reprendre un à
un les items de cette liste et à effectuer une succession d'opérations :
1. Affiner les libellés, vérifier leur conformité avec les définitions établies,
au besoin préciser certaines définitions (ce qui a conduit à l'élaboration d'un
lexique).
2. Éliminer les redondances en prenant garde aux libellés qui peuvent être
différents tout en exprimant la même idée.
3. Mettre de côté les connaissances qui n'entrent pas dans le champ de la pharmacologie.
Elles sont placées sous la rubrique prérequis ou adjacentes selon qu'elles doivent
être acquises avant les connaissances du domaine de la pharmacologie ou parallèlement.
On peut à ce stade associer à chaque connaissance élémentaire celles du champ
de la pharmacologie qui doivent être acquises au préalable.
4. Attribuer à chaque connaissance élémentaire une catégorie et un stade de
la formation. Les connaissances sont regroupées selon leur type et leur taux
de renouvellement. Puis sont attribuées soit à la formation initiale, soit à
la formation continue. Il faut identifier les connaissances fondamentales pour
le bon usage du médicament qui sont d'application immédiate. Elles sont caractérisées
par le fait qu'elles interviennent directement dans chaque décision de prescrire.
La distinction n'est pas toujours facile car il n'existe pas de solution de
continuité nette entre les caractères direct et indirect. C'est en remontant
à l'origine de l'arborescence que la distinction peut apparaître le plus clairement.
Cependant ce n'est pas toujours le cas, et il faut parfois prendre une décision
sur le seul libellé de la connaissance.
5. Transformer le libellé de chaque connaissance en libellé d'objectif éducationnel.
Liste des objectifs éducationnels
Dans l'exemple du contact « prescription » dont un aperçu est donné dans le tableau
1, 27 problèmes et 77 opérations ont été identifiés. À ces opérations correspondent
1 094 connaissances élémentaires, dont 829 ont été attribuées à la formation initiale.
Le nombre d'informations n'a pas été comptabilisé...
Ces connaissances, une fois éliminées les redondances et mis de côté les prérequis,
deviennent des objectifs éducationnels lorsqu'elles seront exprimées sous la
forme « savoir réaliser... » ou « savoir expliciter »... Ensuite les connaissances
à enseigner sont regroupées en grappes d'objectifs éducationnels. Enfin il convient
d'établir une hiérarchie des objectifs, en se référant par exemple à la fréquence
d'occurrence de la connaissance correspondante.
Difficultés inhérentes à la démarche et solutions
La démarche du médecin n'est pas linéaire. Elle est dialectique et récursive.
Elle est rétive à l'impératif d'un ordre séquentiel des opérations et se coule
difficilement dans le moule du schéma arborescent exposé ci-dessus. La solution
consiste à accepter d'une part, une certaine dose d'arbitraire dans l'ordonnancement
séquentiel des opérations et des connaissances de niveau 1, en ne tenant pas
compte des boucles du raisonnement médical et, d'autre part, une assez grande
redondance des connaissances élémentaires. La conséquence est évidemment l'apparence
quelque peu artificielle du processus.
2. Le point de départ, c'est-à-dire le contact du médecin avec le médicament
et l'aspect résolument pratique de la démarche proposée, se heurte aux modalités
de la pensée pharmacologique universitaire, plus tournées vers le « savoir
». Il faut donc résister à la tentation d'ajouter une connaissance qui
ne serait pas utile à la prescription. La méthode conduit donc à « oublier
» certains pans de l'enseignement traditionnel de la pharmacologie puisqu'elle
privilégie le côté pratique pour le prescripteur, et ne considère pas la pharmacologie
comme une discipline en soi. Il faut prendre garde de ne pas tricher et de
ne pas réintroduire artificiellement une pharmacologie qui ne serait pas nécessaire
au bon usage du médicament.
3. Les prérequis et les connaissances adjacentes ne sont pas toujours
faciles à distinguer des connaissances se rapportant à une opération ;
en fait, il s'agit là d'un problème plus général, celui des limites d'une
discipline...
4. Les définitions des termes courants en pharmacologie, en thérapeutique
et en médecine sont parfois imprécises et il n'existe pas forcément d'accord
sur certains concepts encore nouveaux. D'où la nécessité d'imposer des libellés
qui peuvent prendre des sens différents dans un autre contexte.
5. Lorsqu'on énumère les opérations, il est inutile de chercher à les
hiérarchiser, ni de les ordonner logiquement. Une telle opération, coûteuse
en temps, n'est pas utile pour l'objectif poursuivi. En contrepartie, on accepte
une certaine redondance qui pourrait être éliminée par un travail de hiérarchisation
des problèmes (et des opérations). Cette redondance est de peu d'importance
par rapport à celle que la procédure induit par ailleurs en aval de cette
étape. En effet, plusieurs connaissances apparaissent de manière répétitive
au même niveau, ou parfois à des niveaux différents, de plusieurs branches.
C'est la rançon de l'aspect systématique et arborescent du processus d'identification
des connaissances. En revanche, ce processus possède les avantages de ses
inconvénients : étant systématique, il devrait permettre d'identifier toutes
les connaissances nécessaires, y compris celles qui seraient occultées par
la démarche classique parce qu'elles ne font pas actuellement partie de l'ensemble
traditionnel des connaissances enseignées par les pharmacologues.
6. Les informations fournies par les SIFDI et retirées de la formation
initiale posent un problème pédagogique, à côté du problème pratique mentionné
plus haut : en effet, il faut pouvoir interroger l'étudiant lors des examens
et du concours de l'internat sur la pratique de la prescription. Ces questions
font appel à des informations, ce qui impose d'en maintenir certaines dans
les objectifs éducationnels, que les étudiants apprendront à manier.
Conclusion
Le travail nécessaire pour l'élaboration et l'application de la méthode est
assez considérable. Mais il est réalisé une fois pour toutes ou presque... En
effet les mises à jour, qui sont nécessaires, seront rapidement faites si l'on
conserve les mêmes principes. Par ailleurs cette démarche a permis une organisation
du savoir en pharmacologie. Liste d'objectifs éducationnels et organisation
du savoir sont les prérequis d'un enseignement raisonné. Ils permettent à l'enseignant
d'éviter les oublis tout en limitant son enseignement aux points indispensables
à la pratique médicale.
Conflits d'intérêts : aucun
En résumé : Objectifs éducationnels et bon usage du médicament |
Le bon usage du médicament nécessite des informations qu'il est,
le plus souvent, inutile et/ou impossible de mémoriser : il doit s'appuyer
sur des sources de données factuelles (si possible accessibles
en ligne). La continuité du processus de formation-information
est indispensable à son efficience.
La formation, initiale et continue, a pour objectif la formation
à la décision et à l'usage de ces sources. Certaines connaissances
sont plus facilement accessibles lorsqu'une certaine expérience
professionnelle a été acquise. L'expansion des connaissances
impose une continuelle mise à jour tout au long de la vie professionnelle.
L'activité médicale génère une liste finie de « contacts »
avec le médicament, au cours desquels le médecin est face à
un certain nombre de problèmes, pour lesquels il doit
accomplir une ou plusieurs opérations qui supposent des
connaissances conceptuelles, opérationnelles ou factuelles. Cette arborescence
précise progressivement le « bon usage » du médicament : connaissances
à mémoriser, données factuelles disponibles immédiatement à analyser...
et application en temps réel à un patient donné.
Les propositions énoncées dans cet article se heurtent évidemment
à de nombreuses limites mais permettent à l'enseignant d'éviter les
oublis tout en limitant son enseignement aux points indispensables à
la pratique médicale. |
Notes :
- Ce groupe était constitué de : Elisabeth Autret, Pierre Bechtel, Jean-Pierre
Boissel (coordinateur du groupe et président de l'association à l'époque),
Michel Bourin, Christian Funk-Brentano, Michel Lièvre, Gilles Paintaud, Gérard
Pons.
- NDLR. Si cette démarche nous a semblé intéressante, qu'il s'agisse de formation
initiale ou de formation continue, c'est bien parce qu'elle est applicable
à bien d'autres champs que celui du médicament...
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