ARTICLE
La loi HPST [1] rend obligatoire sous l'appellation « développement professionnel
continu » (DPC) les deux obligations précédentes de formation médicale continue
(FMC) et d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Plusieurs points de
vue sont possibles :
• Réglementaire : simplification administrative de deux processus très proches,
en tout cas profondément intriqués, artificiellement séparés pour des raisons
historiques (lois de 1996 et 2002) et pratiques (notamment de financement).
• Conceptuel : s'agit-il d'une « révolution » (saut qualitatif)
ou d'une évolution naturelle (transition) ? La FMC que nous avons construite
pas à pas depuis plus d'un demi-siècle, est fondée sur l'identification des
besoins réels des professionnels à l'aide de différents outils permettant une
analyse des pratiques. Elle est « andragogique », utilisant les principes et
les méthodes de la pédagogie d'adultes. Elle est pragmatique : son objet est
l'exercice professionnel, induisant les modifications là où elles sont nécessaires
ou confortant (au sens de donner du confort) le professionnel dans son
environnement.
• Pratique : FMC et EPP sont en soi des éléments d'une démarche
de qualité, même s'il est difficile de traduire cette qualité en termes de morbi-mortalité.
Elles ont ouvert des perspectives de transparence et d'échanges entre professionnels
au sein de nombreuses associations de FMC de médecins, de travail collaboratif
interdisciplinaire. Ce sont les bases de la médecine de demain. Seuls les groupes
d'échanges de pratiques de toute nature permettront une mise en oeuvre du futur
DPC.
L'énoncé de l'article de loi peut prêter à toutes sortes d'interprétations
que les textes à venir décrets et circulaires préciseront. Il est ambigu
parce qu'il met sur le même plan l'objectif du DPC (la qualité des soins)
et les moyens permettant de l'atteindre (évaluation des pratiques, etc.),
ce qui a déjà souvent abouti à privilégier les processus (obligation
de FMC ou d'EPP) au détriment des résultats. Ces simples remarques rendent
compte de la nécessité d'une réflexion sur le fond.
Méthode
Notre séminaire de travail a réuni pendant 2 jours 14 médecins généralistes1
de différentes régions, ayant une expérience antérieure de FMC/EPP (conception,
organisation ou expertise lors de ces actions). L'objectif était de mettre en
forme les différents concepts (définition, contenus, cadre organisationnel) du
DPC. Ces professionnels ont analysé 4 dossiers qu'ils avaient réalisés antérieurement,
3 en formation continue, le 4e dans le cadre d'une démarche d'assurance
qualité. Ils ont ébauché à partir de cette analyse un cahier des charges du DPC
et préparé un projet expérimental (critère de faisabilité). Ce cahier des charges
devait définir les grandes lignes de tout programme de DPC quel qu'en soit le
cadre, le format, le thème, être adaptable à chaque situation et acceptable par
tout médecin, lui permettant de réaliser son parcours personnel de DPC, et respecter,
pour autant que nous puissions anticiper, les probables exigences institutionnelles
à venir.
Ce séminaire était donc à double entrée : réflexion collective à partir de
la lecture critique de travaux disponibles et de l'expérience de chacun sur
les concepts et les outils du futur « DPC » ; analyse des 4 thèmes choisis dans
le cadre générique de ces concepts.
Résultats
Réflexion des participants sur le DPC
Qui sont les acteurs ?
La réponse est implicite dans la loi HPST :
l'obligation s'impose au professionnel de santé ;
sous le regard (le contrôle ?) institutionnel : les institutions
qui fixent les priorités de santé publique (État), qui valident les « bonnes
pratiques » (HAS pour l'essentiel), qui vont assurer le « contrôle » du dispositif
(Ordre ? URML ou futures URPS ?) ; les organismes de formation de toute nature
« agréés » précédemment et peut-être (sans doute) d'autres...
pour la qualité (la sécurité) des soins : le DPC (du médecin) est donc
centré sur le patient, même si le rôle de ce dernier n'est pas actuellement
explicite dans l'énoncé de la loi ; l'importance grandissante de l'éducation
thérapeutique, du partage de la décision, prend acte du fait que le patient
n'est plus seulement un demandeur et un destinataire des soins mais aussi un
acteur de sa propre santé ;
avec pour priorités des objectifs de santé publique et de maîtrise des
dépenses de santé : l'assurance-maladie et sans doute d'autres partenaires
financiers sont donc aussi impliqués.
On retrouve donc très logiquement les acteurs de la FMC et de l'EPP.
Quels concepts ?
La lettre « P » du DPC doit nécessairement avoir une double signification : celle
de professionnel, bien sûr, mais aussi celle de personnel (ou personnalisé).
Ce qui signifie que la démarche implique au mieux des médecins qui se sentent
sécurisés, « confortés » et non menacés, par elle ; ce qui implique aussi qu'elle
concerne la totalité des aspects métier ; ce qui signifie encore que chacun
doit pouvoir aisément vérifier sa situation personnelle vis-à-vis de cette obligation
à un moment donné (traçabilité de la démarche).
Le DPC doit favoriser une « pratique réflexive » au sens que lui donnait
DA Schön [3].
Selon Schön, la rationalité technique atteint rapidement ses limites. Seule
l'expertise, c'est-à-dire la réflexion sur la réalité pratique, permet d'agir
dans un monde où l'incertitude est le premier principe et où se mêlent politique,
aspects sociaux, contexte et décisions techniques. Réflexion et savoir professionnel
ne vont pas l'un sans l'autre.
Nous reviendrons sur ces points dans la discussion. En première approche, la
réflexion sur l'exercice professionnel doit être le fil conducteur du DPC
: analyse des pratiques réelles, recherche par tous les moyens possibles des
scotomes, composantes de la compétence professionnelle, évaluation au regard
des données scientifiques disponibles.
Le DPC obéit à une « logique de programme », comme d'ailleurs la FMC
si ses concepts fondateurs étaient respectés :
• Recueil et analyse des pratiques réelles, mise en évidence de
difficultés ou d'atouts ;
• Analyse des caractéristiques des situations envisagées (« décontextualisation
») : notamment propres au secteur de soins concerné, primaire, secondaire ou
même tertiaire (ce qui suppose transparence et échanges entre professionnels),
compétences et outils indispensables à la résolution du problème (par exemple
documentation nécessaire, apprentissages techniques, dossier partagé, etc.),
réflexes acquis ou à acquérir par le professionnel à ce stade de son évolution,
etc.
• Confrontation aux données scientifiques actualisées. Les recommandations
de pratique clinique (RPC) en font partie, proposant des synthèses argumentées.
Il ne s'agit jamais de respecter aveuglément la recommandation, mais de l'utiliser
comme repère pour la décision, comme le disaient les membres du groupe fondateur
de l'EBM. C'est là qu'interviennent les diverses expertises. Chaque discipline
peut enrichir de sa propre réflexion les autres partenaires en cause, d'ailleurs
très largement au-delà du biomédical.
• Mise en oeuvre des données acquises (« recontextualisation »3)
dans les étapes ultérieures, simulées (au cours de l'action) ou réelles (au
cours de l'exercice).
• Programme, spirale ou cycle sans fin, parce qu'on imagine bien
que dans ce processus vraiment « continu », rien n'est jamais terminé.
Quels outils ?
Ils découlent de ce qui précède :
instruments d'investigation et d'analyse : par exemple recueil des pratiques
dans les dossiers médicaux, statistiques en soins primaires, retours des services
hospitaliers et de l'assurance-maladie, définition d'indicateurs, résultats
de « bilans de compétence » de toute nature, le « bilan professionnel personnalisé
» étant l'une des formes de ces bilans à réactualiser avec ce nouveau regard
;
réflexion collective (expérience de certains groupes qualité, de groupes
de réflexion entre pairs de toutes origines ou appellations) ;
programmation à long terme, ce qui pose la question du « portfolio »
(bien connu des étudiants actuels de 3e cycle) qui en permet la gestion
;
valorisation par intégration dans le temps de travail (donc problèmes
de rémunération : qui va payer pour la sécurité et la qualité des soins ?).
Obstacles et contre-obstacles...
La proclamation de « l'obligation », jamais suivie d'effet depuis la loi de 1996,
est sans doute l'un des plus grands sujets de démotivation des professionnels.
L'idée de « cases à cocher » prédéterminées ou d'obligations coercitives de type
« usine à gaz » fait partie des points durs de refus. L'obligation ne peut se
concevoir que comme « sympathique », c'est-à-dire accompagnée dans le temps (rôle
des organismes agréés), attractive (convivialité, épanouissement personnel, partage
d'expériences), intégrée au temps professionnel (autonomie et indépendance, rétribution...),
donnant au médecin un supplément de confort d'exercice.
Les 4 dossiers
Quatre thèmes différents ont été analysés chacun par 3 participants à la lumière
de cette réflexion préliminaire, puis discutés par l'ensemble pour voir sur quels
points ils étaient du domaine du DPC et sur quels points ils en différaient :
l'erreur médicale, la prise en charge de l'obésité féminine, la prescription des
médicaments et la iatrogénie chez la personne âgée, la mise en oeuvre d'une démarche
qualité dans le fonctionnement des cabinets médicaux (en tout cas la partie «
parcours du patient » de ce dossier). Le tableau 1
résume ce travail à partir duquel le groupe a ensuite élaboré l'esquisse de cahier
des charges présentée ci-joint.
Élaboration d'un cahier des charges
À partir de l'analyse de ces 4 dossiers, il ressort qu'un programme de DPC :
1. Porte sur au moins un des problèmes suivants (figure
1) :
expérience clinique des professionnels concernés ;
aspects concrets de l'exercice concernant l'organisation pratique des
soins et leur sécurité (le risk management des Anglo-Saxons) ;
valeurs professionnelles et responsabilités éthiques du professionnel,
y compris dans la prise en charge du patient dans tous ses aspects.
2. Nécessite une identification des besoins à l'aide d'outils prédéterminés
permettant un regard objectif sur la réalité des pratiques, par exemple :
audits, revues de morbi-mortalité ;
enquêtes auprès des patients, des correspondants, des para-médicaux,
des institutionnels ;
veille sanitaire, relevé aléatoire en continu et en temps réel, comme
le permet par exemple l'outil du bilan professionnel personnalisé (BPP) de l'Unaformec
;
ou autre... Il ne s'agit pas d'une liste exhaustive : tout travail d'analyse
des pratiques réelles entre dans cette configuration. Les méthodes en sont aussi
diverses que les praticiens se réunissant pour analyser leurs propres pratiques.
Si le recueil d'indicateurs quantitatifs est un outil possible, il est évident
qu'il ne peut à lui seul résumer la démarche.
3. Qui aboutit à définir un thème (pertinent cliniquement, faisable,
gratifiant), donc :
des intentions, à décliner le cas échéant en objectifs : démarche de
qualité/sécurité des soins, aide à la pratique, aide à la décision, formation
personnalisée, valorisation du professionnel de santé (dont la rémunération)
;
des méthodes et contraintes : échéancier, modalités d'engagement des
praticiens, évaluation du processus ;
des moyens : programme modulable, continu et intégré à l'exercice professionnel
ordinaire, et au mieux, transversal et/ou multidisciplinaire, attractif, susceptible
d'être validé par une instance externe, donc répondant à des critères prédéfinis,
rémunéré ;
L'implication envisagée a été estimée à environ 1/2 journée par mois, avec
recours à l'informatique le plus souvent possible, dans des groupes constitués
de médecins (l'association locale en est un exemple, mais on peut aussi envisager
des « groupes virtuels » ayant des rendez-vous téléphoniques aux échéances,
etc.).
4. Est susceptible d'être utilisé pour la recherche, l'enseignement
(en ce qui nous concerne : des soins primaires), l'éducation thérapeutique du
patient et une mise en oeuvre de pratiques interdisciplinaires dans tous les
cas où elles sont nécessaires au patient.
5. Doit s'appuyer sur :
les données scientifiques actualisées, à utiliser avec le même regard
critique que celui posé sur les pratiques ;
une médecine réellement centrée sur le patient (donc son information
et le cas échéant l'éducation thérapeutique nécessaire...) ;
la spécificité des soins primaires ;
donc l'expertise en soins primaires ;
la transversalité : collaboration avec les autres professionnels de
santé et autres professionnels intervenant autour du patient (notions de pluri
et interdisciplinarité).
6. Doit éviter tout aspect sanctionnant ou culpabilisant : il s'agit
bien de développement, pas de contrôle ; d'un projet au service
d'un individu et autogéré, pas d'une formalité réglementaire.
7. Comporte nécessairement un temps de travail individuel mais nécessite
des temps de mise en commun pour partage d'expérience : groupes géographiques
ou groupes « virtuels » (e-DPC : cf. point 3).
Discussion
Le DPC fait en France l'objet de nombreuses discussions depuis qu'il est inscrit
dans la loi
La SFDRMG est impliquée dans l'une de ces réflexions, avec les autres sociétés
scientifiques de médecine générale (CNGE, SFMG, SFTG), au sein du regroupement
nommé « VUC » (Vers Un Collège) qui réunit maintenant l'ensemble des différentes
composantes actives de la profession. Le travail que nous avons fait est une contribution
à cette réflexion collective des généralistes français, à partir des outils dont
nous disposons. L'encadré 1 résume l'état actuel de la définition du DPC
par le groupe de travail du VUC réuni à ce sujet, adoptée récemment en plénière
de ce regroupement.
Encadré 1.
Définition actuellement retenue par le VUC |
• Le DPC est une démarche continue d'approfondissement et
d'acquisition des compétences et d'amélioration des pratiques professionnelles
individuelles et collectives, intégrée à la pratique.
• Il vise la valorisation personnelle et professionnelle et
contribue à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
• Il concerne l'ensemble des champs de la pratique médicale
et l'organisation du professionnel dans son contexte local et dans le
système de santé.
• C'est un processus collectif et transparent qui traduit
l'engagement et la responsabilité de la profession devant les patients,
la société et les financeurs.
• Les axes du DPC sont définis en réponse aux besoins des
patients, des professionnels et du système de santé. Les méthodes, outils,
et indicateurs sont définis par la profession.
• Le DPC repose sur une analyse des pratiques dans une démarche
réflexive.
• Ce développement personnel continu est intégré dans le temps
de travail et indemnisé.
• La mise en oeuvre du DPC est sous la responsabilité de chaque
médecin qui assure la gestion d'un plan personnel de DPC selon des modalités
adaptées à son exercice.
• Chaque médecin doit pouvoir attester de son DPC en utilisant
un outil de suivi. |
Le DPC a fait l'objet de nombreuses réflexions et publications internationales
Dans le champ médical, citons la déclaration de Bâle de l'Union européenne des
médecins spécialistes (UEMS) en 2001 [4], la synthèse du collège royal des gynécologues/obstétriciens
d'Australie et de Nouvelle-Zélande (2003) [5], différents travaux anglais (guide
du professionnalisme médical du General Medical Council en 2001, travaux
plus récents dans le cadre du NHS [6-9]), et canadiens [10, 11]. Le tableau
2 résume très succinctement les points communs à ces différents travaux.
Il ressort de cette analyse que le concept de DPC dépasse largement celui de
la « formation » au sens strict. Cependant, la formation continue telle que
nous la définissons depuis des décennies s'en rapproche beaucoup, intégrant
toutes nos activités y compris dans leurs dimensions d'efficacité, de sécurité,
de qualité des soins et d'expertise.
La figure 1 propose l'un des modèles
théoriques possibles de DPC dans un système de santé très proche du NHS britannique,
certes différent de notre système « libéral » français. Le développement professionnel
continu, défini comme « professionnalisme médical » suppose 5 exigences préalables
: certification (« medical registration ») ; accréditation en continu
; rémunération ; réponse aux attentes des patients et de la collectivité ; démarche
volontaire de qualité des professionnels. Ces exigences se déclinent dans 3
domaines et supposent, à des degrés variables, la mise en oeuvre de stratégies
de formation efficaces (côté FMC) et celle de démarches de qualité et
de sécurité permanentes (côté pratiques professionnelles).
La réflexion sur le « professionnalisme » que proposent les associations de
médecine interne européenne et américaine en est très proche [12]. Le professionnalisme
ainsi défini repose sur 3 principes fondamentaux et 10 responsabilités professionnelles.
Il intègre peut-être davantage la dimension éthique (tableau
3). Le professionnel s'engage à maintenir sa compétence en permanence en
appliquant les données scientifiques actualisées à la pratique, à fournir des
services éthiques et altruistes, à assumer ses responsabilités en cas d'erreur,
dans un cadre général autogéré par la profession.
Nous n'avons pas abordé le problème de l'indépendance du DPC vis-à-vis de
ses financeurs potentiels
Ce point est fondamental. Il n'a pas été envisagé dans ce travail limité à une
analyse de 4 travaux précis au financement totalement transparent : 3 dossiers
de formation financés dans le cadre de la Convention Médicale (FPC), un dossier
démarche de qualité financé pour une part par deux URML, pour l'autre part par
le bénévolat des professionnels impliqués.
Ces modes de financement n'excluent d'ailleurs pas la nécessaire réflexion
sur l'indépendance des professionnels qui en bénéficient. Une indépendance réelle
ne peut être garantie que par le financement des professionnels eux-mêmes. Dans
un système « libéral », cela suppose une adaptation des honoraires à cette nouvelle
charge ; dans un système « étatique » ou « administré », la mise à disposition
de la profession de fonds réservés à cet usage, autogérés par les professionnels
eux-mêmes. La discussion est ouverte...
Concepts anciens pour habits neufs ?
Nous avons repris les travaux précédents d'un séminaire d'écriture de dossiers
de formation dans le cadre conventionnel (février 2007). Ces données sont résumées
dans le tableau 4. Il apparaît
dans ce tableau dont les constantes ne sont certainement pas spécifiques à l'Unaformec
que le DPC est bien une évolution « logique » de tout ce qui a été fait en formation
médicale continue durant le passé, ainsi que dans le cadre de la plus récente
évaluation des pratiques (EPP). Nous devons sans doute encore faire progresser
les concepts et les outils, au-delà d'une trop stricte application d'ordre
purement réglementaire des notions de FMC et EPP.
Conclusion
Le concept de DPC s'inscrit dans le contexte d'une redéfinition des « contenus
métier » de la médecine. En ce qui concerne les médecins généralistes, il implique
une réflexion sur le champ spécifique des soins primaires, donc une définition
des besoins spécifiques dans ce champ, des expertises, de la documentation, de
la recherche spécifique (quelles sont les bonnes questions ?), de l'indépendance.
Mieux « rentabiliser » l'exercice (qualité, sécurité, confort, services, etc.)
et l'insérer dans un cadre plus général de transdisciplinarité, où chacun des
« cercles » du système de santé primaire, secondaire, tertiaire trouve réellement
sa place [13] répondent aux exigences des professionnels et à une nécessité pour
l'équilibre du système de santé. Le DPC devrait permettre à un médecin de développer
ses compétences dans l'ensemble de ses activités professionnelles, tout au long
de sa carrière, en améliorant aussi sa qualité de vie. Il reste bien sûr à inventer
des outils appropriés ils existent déjà très largement, comme nous l'avons montré
mais surtout à favoriser la mise en oeuvre de ces ambitions en veillant à ne
pas les enfermer dans le carcan étroit d'une réglementation tatillonne.
Conflits d'intérêt : néant
Références
- Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative
aux patients, à la santé et aux territoires (NOR : SASX0822640L). Version
consolidée au 23 juillet 2009.
- Pariente A. Loi HPST. Les angoisses des gastroentérologues hospitaliers.
Les médecins des hôpitaux publics. 2009;223:4-5.
- Schön DA. Le praticien réflexif (traduction Jacques Heynemand et Dolorès
Gagnon). Paris: Logiques; 1997.
- UEMS. Déclaration de Bâle : Politique de l'UEMS sur le Développement Professionnel
Continu 2001 (http://www.uems.net/)
- The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists.
A framework for continuing professional development of vocationally trained
general practitioners and specialists. 2003.
- Good medical practice. The General Medical Council, 2001.
- NHS. Continuing professional development. http://www.dh.gov.uk/en/Managingyourorganisation/Humanresourcesandtraining/EducationTrainingandDevelopment/PostRegistration/DH_4052507
- Kaufman DM. ABC of learning and teaching in medicine. Applying educationnal
thory in practice. BMJ. 2003;326:213-6.
- Slotnick HB. How doctors learn : physicians'self directed learning episodes.
Academic Medicine. 1999;74(10):1106-17.
- Report of the societal needs working group, CanMEDS 200 project, The Royal
College of Physicians and Surgeons of Canada, 2000.
- http://www.amlfc.com/Bulletin/2009/SupplDPC_JanFev2009_VF.pdf
- ABIM. ACP-ASIM. EFIM. Le professionnalisme médical pour le nouveau millénaire
; une charte pour les praticiens. Pédagogie médicale. 2004;5:43-5.
- Bourgueil Y. Les enseignements de la politique des réseaux et des maisons
pluridisciplinaires de santé. In Enjeux économiques des coopérations
entre professionnels de santé, Paris: HAS; 2007 (pp. 261-291).
En résumé : développement professionnel continu |
La loi impose à tous, dans son article L. 4133-1, une définition
suffisamment « large » du DPC pour que l'on y retrouve l'ensemble
des questions posées dans les 3 dimensions réglementaires, conceptuelles
et pratiques.
Elle en définit implicitement les acteurs : l'obligation
s'impose au professionnel de santé, sous le regard (contrôle ?)
institutionnel, elle est centrée sur le patient, elle doit
prendre en compte les priorités des objectifs de santé publique et de
maîtrise des dépenses de santé concernant donc l'assurance-maladie
et sans doute d'autres partenaires.
Le DPC est avant tout celui d'un professionnel en particulier,
lui permettant de réfléchir sur son action et d'acquérir la « compétence
» nécessaire, selon une logique de programme continu. Cela impose un cahier
des charges (dont des outils) spécifique évitant les travers ubuesques
d'une pratique purement réglementaire.
Le DPC a déjà fait l'objet de nombreuses réflexions en France et à
l'étranger, notamment exprimées dans les différents travaux sur le «
professionnalisme médical ». Il s'inscrit « naturellement » dans
le contexte d'une redéfinition des « contenus métier ». |
Notes :
- Société Française de Documentation et de Recherche en Médecine Générale,
Unaformec, Le Méliès, 261 rue de Paris, 93556 Montreuil. Ont participé au
groupe de travail : Jean-Louis Acquaviva (83), Pierre Archimbaud (34), Marie-Françoise
Armangau-Turck (76), Anne-Claire Bénoteau (44), Vincent Boucher (33), Eric
Drahi (45), Elisabeth Chorrin-Cagnat (94), Yves Le Noc (44), Jean-Yves Limeul
(35), Albert Lion (33), Joël Petite (25), François Petregne (33), Patrick
Prual (35), Jean-Pierre Vallée (14).
- On peut évidemment regretter que le texte de loi ne parle que d'« obligation
» sans même envisager que le terme même de « développement professionnel »
n'a de sens que s'il est mobilisateur et n'implique pas de facto une régression
de type purement réglementaire... La demande des « libéraux » rejoint sur
ce point celle des hospitaliers, contestant fortement la loi HPST dans ses
« vertiges managériaux » [2].
- Le Robert dit sobrement que « contextualisation » vient de « contexte »...
Il faut en rester là.
- L'idée de « profil de carrière » a émergé de cette réflexion...
- On peut bien sûr discuter l'ordre de la phrase et placer la qualité et la
sécurité des soins avant la valorisation personnelle et professionnelle. L'essentiel
est que les deux ne puissent être séparés, surtout si l'on parle bien de «
développement professionnel ». L'expérience prouve d'ailleurs que l'un ne
va pas sans l'autre.
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