Les associations locales doivent-elles évoluer ? FMC et EPP, en attendant le DPC...

ARTICLE

Le groupe de Sackett [1] définissait la médecine factuelle comme « l'intégration des meilleures données scientifiques à l'expérience clinique et aux valeurs du malade ». En France, l'acception de la médecine factuelle n'a pas toujours été en phase avec celle de ses concepteurs [2].

En pratique, pour le médecin, la démarche comprend plusieurs étapes :

1. Transformer le problème posé par le patient en questions bien formulées, ce qui identifie le besoin en informations.

2. Rechercher la « meilleure » information, c'est-à-dire les « faits » ou informations empiriques, permettant de répondre à la question.

3. Évaluer d'une manière critique cette information.

4. Intégrer cette information, les valeurs du patient et le jugement clinique pour aboutir à la décision.

C'est une recherche de qualité et de fiabilité dans les décisions, prenant en compte les incertitudes et donnant sa place au choix du patient. Elle inclut l'utilisation des référentiels de la Haute Autorité de Santé (HAS) et/ou les données actuelles de la science (DAS) obtenues, par exemple, par le courtage des connaissances [3]. Elle pourrait être le « fil conducteur » de tout le travail de formation fait dans les associations.

Formation et évaluation des pratiques professionnelles

L'EPP, évaluation des pratiques médicales « en vue de leur amélioration »

­ analyse de la pratique professionnelle (de chaque professionnel),

­ comparaison en se référant aux recommandations et données actuelles de la science,

­ élaboration d'un plan d'amélioration modifiant cette pratique en incluant un suivi de ces évolutions ;

Le tout selon une méthode élaborée ou validée par la HAS ou un organisme agréé ».

Le praticien est ainsi amené à s'engager dans le processus d'analyse et de suivi. En devenant acteur, dès sa formation, du savoir au savoir-faire, il maîtrise ainsi les étapes de la réflexion et intègre une pratique sensiblement adaptée.

Selon un rapport de 2001 [4], la formation « passive » n'apporterait aucune modification des pratiques médicales, la formation interactive seulement des modifications mineures. L'EPP ne peut donc qu'apporter un plus... Elle peut être mise en oeuvre au cours des réunions de formation des associations de FMC, de séminaires, de congrès, de journées d'actualités médicales, elle peut se faire en réseau ou être individuelle. Ce dispositif conduit à une plus grande transparence des activités de formations. Selon le dispositif qui commençait à se mettre en place avant la loi HPST, elle comptait pour 100 « points » sur les 250 requis en 5 ans par les textes préparatoires envisageant les modalités pratiques de l'obligation de FMC et d'EPP. Elle devait être continue, par périodes de cinq ans renouvelables. Des organismes agréés par la HAS devaient gérer l'ensemble du dispositif.

L'activité associative traditionnelle, cadre idéal pour l'EPP

Cela nécessite une organisation particulière : contact préalable avec l'expert pour vérifier que ses sources répondent aux critères de la médecine factuelle (DAS, référentiels), réunion des médecins engagés avant la réunion pour analyser leur pratique, choix de deux à trois indicateurs à la fin de la formation, qui seront la base de leur évaluation. Ces indicateurs doivent correspondre à leur pratique, sinon l'évaluation est impossible, et ne sont pas obligatoirement les mêmes pour tous les médecins (voir des exemples en encadré 1).

L'évaluation se fait à 2 ou 3 mois, par interrogation du médecin, par l'organisme agréé, sur son atteinte des objectifs. Le processus est donc simple et ne prend pas beaucoup de temps. Il peut être un peu plus sophistiqué sous la forme d'audits plus formels, selon la méthodologie décrite par l'ANDEM [6]. Dans le cadre réglementaire prévu avant la loi HPST, l'intervention d'un organisme « agréé » était indispensable au moins au stade final de l'action pour que celle-ci puisse être comptabilisée comme répondant aux critères d'« EPP obligatoire ». Il ne paraît pas réaliste de vouloir faire plus de deux ou trois actions de ce type par an.

Les séminaires de FPC

Les séminaires de formation conventionnelle se déroulent sur 2 jours, le plus souvent structurés autour d'un sujet précis et s'articulant autour d'un dossier scientifique et pédagogique (encadré 2). Différents éléments de formation sont utilisés : recueil des attentes et évaluation à la fin de l'action, travail en ateliers (cas cliniques, jeux de rôle...) et en plénières (exposés d'experts).

Le financement conventionnel assure les frais d'organisation du séminaire et l'indemnisation des participants à hauteur de 15 C/j ainsi que la rémunération des intervenants.

Un exemple de FPC-EPP

Pour réaliser l'audit, le médecin dispose d'une grille de critères (5 environ) à rechercher chez un certain nombre de patients (10 à 15 en général). Les données correspondantes doivent être présentes dans les dossiers patients. La grille d'audit permet de noter si elles sont présentes, absentes ou ne s'appliquent pas (voir des exemples de critères dans l'encadré 3). Plusieurs tours d'audit sont nécessaires :

• Le premier est réalisé à la fin de la formation. Il est rétrospectif, analysant la pratique antérieure au séminaire, portant sur des patients vus avant le séminaire et choisis de manière aléatoire (en fait, généralement sur les derniers patients vus correspondant au domaine de l'audit).

• Le deuxième est effectué quelques mois plus tard (l'OGC demandait 3 à 6 mois). Il porte sur des patients vus après le séminaire. La comparaison des deux permet d'évaluer la progression de la pratique du médecin.

• Un troisième tour est nécessaire entre le 6^e et le 12^e mois en cas d'évaluation continue.

Les audits sont analysés par un organisme agréé après anonymisation des données. Un confrère expérimenté est désigné comme tiers facilitateur pour accompagner si nécessaire le praticien engagé dans cette démarche.

Quelques défis

• L'analyse des besoins des professionnels : si l'on veut que ces dispositions aient un impact, il faut qu'elles répondent à des besoins bien identifiés. Il convient donc de mettre en place des processus de recueil des besoins (besoins perçus et besoins réels). Avec quelle méthodologie et quels moyens ?

• Le choix des référentiels : toute formation et encore plus l'évaluation des pratiques requiert un référentiel. Schématiquement, trois types de référentiels sont disponibles : les recommandations de pratique clinique (RPC de la HAS et de l'Afssaps), les avis reposant sur un courtage des connaissances, les données actuelles de la science. Le premier type est celui qui a les faveurs du régulateur. Mais il pose de sérieux problèmes : multiplicité des recommandations sur le même sujet, souvent contradictoires [7], adéquation aux besoins des praticiens [8]. Quel type choisir ?

• La prise en compte des valeurs du patient : peu de médecins récuseraient aujourd'hui la nécessité, aussi bien pratique (par exemple pour l'observance [9]) qu'éthique, de prendre en compte les valeurs du patient. Mais sont-ils formés ? Disposent-t-ils du savoir-faire ? des outils [10] ?

• La question des formateurs : ces dispositifs complexifient la FMC. Les formateurs doivent-ils devenir des professionnels ? À tout le moins, ils doivent être formés...

Tentative de mise en perspective

Apprendre à gérer l'incertitude

Les médecins, formateurs et participants, ne doivent pas oublier le caractère possiblement aléatoire et/ou provisoire de certaines données. Ainsi doivent-ils connaître les limites de leur savoir.

Une « nouvelle » fonction de guide pour le médecin ?

Une formation vraiment « continue »

Questions sans réponse

• Quelles mesures officielles seront effectives ? Nous devons bien sûr nous attendre à de nouvelles modifications dans le cadre de l'application de la nouvelle loi qui prévoit un dispositif unique de DPC [12].

• Les associations locales vont-elles pouvoir faire face à la demande ?

• Le dispositif qui va se mettre en place aura-t-il un impact réel et à long terme ? (exemple : quel a été l'impact des formations sur les tests angine ?).

• Quel sera le financement ? Toutes les parties s'accordent pour reconnaître que l'industrie pharmaceutique ne peut pas et ne doit pas être le bailleur de la FMC [13]. Mais ce grand principe ne donne pas de solution...

Conclusion

Se former c'est être formateur, et vice versa.

Remerciements : les auteurs remercient Céline Bonneau pour son aide précieuse à la mise en forme du texte.

Conflits d'intérêts : aucun.

Références

1. Haynes RB, McKibbon A, Fitzgerald D, Guyatt GH, Walker CJ, Sackett DL. How to keep up with the medical literature: I. Why try to keep up and how to get started. Ann Intern Med. 1986;105:149-53.
2. Taïeb S, Vennin P, Carpentier P. EBM deuxième partie : EBM et pratique médicale. Médecine. 2005;1(3):135-6.
3. Boissel JP, Riondet O, Cucherat M, Stagnara J, Wazné H, Nony P. Le courtage des connaissances en thérapeutique ­ Une étude pilote de faisabilité. Soumis pour parution.
4. Durand-Zaleski I, Colin C, Cournoyer D, Durieux P, Sandier H, Touzet S. Recommandations aux organismes de formation pour la construction des modules d'évaluation. 2001.
5. Jannin M, Stagnara J, Boissel JP. Auto-évaluation des associations et démarche qualité en FMC, une expérience en région Rhône-Alpes. Médecine. 2006;2(5):229-33.
6. Doumenc M, Lafont M. L'audit médical, un outil privilégié au service de l'amélioration de la formation. In Gallois P. La Formation continue. Paris : Flammarion Médecine Sciences ; 1997 (pp. 248-51).
7. Caulin C. Perdus dans la forêt profonde (des référentiels). Médecine. 2006;2(2):52-3.
8. Le Noc Y. Recommandations, de quoi avons-nous vraiment besoin. Médecine. 2005;1(3):100-1.
9. Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. L'observance des prescriptions médicales : quels sont les facteurs en cause ? Comment l'améliorer ? Médecine. 2006;2(9):402-6.
10. Lemasson A, Gay B, Lemasson JL, Duroux G. Comment le médecin perçoit-il sa prise en compte des préoccupations du patient ? Une étude qualitative en soins primaires en Aquitaine. Médecine. 2006;2(1):38-42.
11. Boissel JP, Autret E, Bechtel P, Bourin M, Funk-Brentano C, Lièvre M, Paintaud G, Pons G. Méthodologie d'élaboration d'une liste d'objectifs éducationnels : exemple d'application à la pharmacologie. Thérapie. 1996;51:655-66.
12. Ortolan B. FMC obligatoire : coup d'envoi cet été. Panorama du médecin. 2007;5058:11-2.
13. Mignot G. Formation continue et industrie pharmaceutique. Rev Prescrire. 1992;12:375-6.

Notes :

1. Cet article est adapté du mémoire de l'auteur présenté à l'AEU de formation des formateurs FMC/EPP de Lyon, décrite précédemment dans la revue : Stagnara J, Boissel JP. Une attestation d'étude universitaire d'expertise et de pédagogie appliquées à la formation médicale continue. Médecine 2005;1(2):93.
2. Rappelons qu'en dépit des difficultés rencontrées par le paradigme de l'« EBM » en France, une partie de ses racines conceptuelles et de ses précurseurs se retrouvent dans l'histoire de la médecine française : Claude Bernard, Pierre-André Louis...
3. J.-P. Boissel, enseignement de l'AEU.
4. Les textes initiaux parlaient ainsi d'EPP soit ponctuelle, sur quelques mois, soit continue au-delà d'un an par exemple sur un thème important pour une période prolongée.
5. Cette possibilité a toutefois été exclue ces dernières années, les responsables de l'OGC ayant souligné que les fonds destinés à la formation ne devaient pas servir à l'évaluation des pratiques. Le débat reste ouvert en l'attente des décrets d'application de la loi HPST.
6. G. Kirkorian, enseignement de l'AEU.
7. Répondre à ces interrogations serait peut-être possible en comparant deux groupes de praticiens randomisés dans une entité géographique donnée : à propos de un, deux ou trois sujets précis et très présents dans la pratique quotidienne (exemples : antibiothérapie dans certaines pathologies infectieuses courantes, prise en charge des dyslipidémies, les AINS, prise en charge des troubles du sommeil, etc.), il serait possible de comparer les évolutions d'indicateurs pertinents (renseignés, sur une période définie, grâce aux données des caisses d'assurance-maladie) entre les deux groupes formés/non formés.