Une étude de cohorte danoise et une étude cas-contrôle néerlandaise aboutissent
à la même mise en garde sur le danger des progestatifs les plus récents.
L’étude néerlandaise présente les données de 6 cliniques d’anticoagulation,
l’étude danoise celles d’une cohorte de femmes suivie 10 ans à partir de janvier
1995. Leurs conclusions, identiques, confirment ce que l’on savait du risque
thromboembolique de la contraception orale. Le danger vient d’abord du progestatif.
Il est le plus faible pour le levonorgestrel, la noréthistérone et dans l’étude
danoise le norgestimate (rarement utilisé dans l’étude hollandaise). Comparativement
au levonorgestrel, le risque relatif (RR) est de 1,5 à 2 pour le gestodène,
le désogestrel, et le norgestimate, mais aussi pour la drospérinone et la cyprotérone.
L’autre point important est que réduire la dose d’oestrogène de 30 à 20 μg d’éthinylestradiol
semble réduire le risque thromboembolique des contraceptifs utilisant le désogestrel
et le gestodène (leur RR passe de 1,8 à 1,5). Le mieux serait d’associer du
lévonorgestrel ou de la noréthistérone à la plus petite dose possible d’estrogène,
tous les progestatifs les plus récents, sauf peut-être le norgestimate, semblant
majorer le risque de thrombose veineuse, heureusement peu important en valeur
absolue (5 pour 100 000 femmesannées, passant à 15 à 25 chez celles qui prennent
la pilule), ce qui laisse place à la discussion au cas par cas. Contrairement
à la croyance populaire, fumer n’aggrave pas le risque veineux, et l’obésité,
bien qu’étant associée à ce risque, ne contrindique pas la pilule, à condition
de choisir parmi celles qui sont à moindre risque.
1. Van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen CJM, Rosendaal
FR. Effects of oestrogen dose and progestogen type on venous thrombotic risk
associated with oral contraceptives: results of the MEGA case-control study.
BMJ. 2009:339:b2921.
2. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception
and risk of venous thromboembolism: national followup study. BMJ. 2009;339:b2890
3. Dunn N. Oral contraceptives and venous thromboembolism. BMJ. 2009;339:b3164
Les questions que se pose la rédaction
• Ces données confirment effectivement des plus anciennes. La bonne question
est donc de savoir pourquoi les pilules « nouvelles » – celles dites de 3e génération
– sont si prescrites ?
• Que le risque soit faible n’est pas discutable, mais pourquoi faire courir
ce risque ? Il semble important dans ce cas précis – hélas pas si isolé – d’analyser
et de comprendre les « vrais » déterminants de nos prescriptions…
Mots clés : contraception, progestatif, risque thromboembolique
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