ARTICLE
« Docteur, ma femme est inquiète. Elle a vu sur une pleine page d'un journal
une « information » de l'Association Française des Urologues (AFU), avec une
image où on voit une femme jouant aux dés et avertissant « ne jouez pas votre
prostate à quitte ou double ». Elle m'a dit : « si ce n'était pas vrai, le
ministère n'aurait pas laissé faire ; mon Chéri va voir le docteur pour qu'il
te fasse un dépistage ». Alors, voilà, que dois-je faire docteur ? »
Plaçons-nous un instant à la place de ce médecin généraliste. Il est consciencieux
et il a pris des notes sur l'actualité du cancer de la prostate et de son dépistage.
Il les passe en revue :
La fréquence du cancer de la prostate connaît une forte hausse (source
: AFU).
Cette « épidémie » est attribuable à l'introduction du dosage du PSA
(source : Centre international de recherche sur le cancer, OMS).
Un numéro du New England Journal of Medicine de mars 2009 publie
les résultats d'essais randomisés aboutissent à des conclusions opposées sur
le gain de mortalité dans le groupe dépisté par le PSA. Un éditorial, dans le
même numéro, considère qu'avec cette méthode, il y a 50 % de surdiagnostic,
c'est-à-dire que l'on traite des cancers qui n'auraient pas fait parler d'eux
si on les avait laissés évoluer spontanément Un manifeste signé par plus
de 200 médecins dénonce le fait que des milliers d'hommes ont été rendus impuissants
ou incontinents pour un bénéfice hypothétique.
« Il n'y a de preuves pour l'instant qu'un dépistage généralisé entraîne
une baisse de la mortalité due à cette maladie » (source : président de
l'Institut national du cancer).
Un récent rapport parlementaire avec la signature du Pr Bernard Debré
indique que la méthode de dépistage fondée sur le taux de PSA réalisé actuellement
de façon individuelle, apporte une amélioration incontestable de la durée de
vie.
« Il faut faire la différence entre dépistage individuel et dépistage
systématique et fournir au patient une information éclairée » (source AFU).
Le généraliste soupire intérieurement et se demande en quoi consiste une information
« éclairée » alors que tant d'autorités fournissent des avis aussi divergents.
À la limite, il se verrait bien prescrire un dosage de PSA. Après tout, ce patient
a une demande explicite. Il est inquiet, il a le droit d'être rassuré. Oui,
mais il y a cette histoire de surdiagnostic. S'il est traité pour rien et qu'il
souffre de complications retentissant sur sa qualité de vie, lui aurai-je rendu
service ? Grandeur et solitude du métier de clinicien : bon, la journée est
chargée, faisons le dosage, on verra bien après en fonction du résultat...
Il est étonnant de constater qu'aucun domaine de la prévention n'est mieux
cerné, depuis près de quarante ans, dans ses tenants et ses aboutissants, que
le dépistage et pourtant, notre généraliste est livré à lui-même. Cela signe
la grande immaturité dans laquelle se trouve encore la santé publique dans notre
pays.
Quelle serait l'indication de la maturité d'un système ?
Ce serait un système dans lequel les acteurs reconnaîtraient qu'il existe un cadre
formel permettant de discuter l'efficacité d'une procédure de dépistage. L'intérêt
d'un dépistage est souvent jugé à l'aune des résultats des études expérimentales
: si le groupe ayant bénéficié de la procédure de dépistage a une mortalité ou
une morbidité moindre que le groupe de comparaison, on considère que le dépistage
est justifié.
De telles études expérimentales sont certes irremplaçables pour évaluer rigoureusement
les procédures de dépistage. Cependant, il faut prendre en compte d'autres critères
car une procédure de dépistage peut être d'une efficacité démontrée du point
de vue expérimental mais ne pas être automatiquement indiquée en tant qu'outil
de santé publique. Ces critères sont médicaux, épidémiologiques, économiques,
éthiques et stratégiques :
Critères médicaux : Figurent classiquement parmi eux la gravité
de la maladie concernée et aussi le fait qu'elle présente une période de latence
asymptomatique suffisamment longue pour qu'il vaille la peine de devancer l'apparition
des symptômes.
Critères épidémiologiques : Ils concernent d'abord la fréquence
de la maladie à dépister dans la population. Mais ce critère n'a rien d'absolu
car il arrive qu'on décide de dépister des maladies rares (comme la phénylcétonurie
chez les nourrissons). Ils ont trait ensuite aux caractéristiques intrinsèques
du test de dépistage proposé. Un simple test de dépistage ne suffit pas,
en règle générale, à assurer un diagnostic : il fournit seulement un résultat
binaire (positif/négatif) alors qu'un diagnostic est un acte intellectuel complexe.
Or, si l'on admet que, dans une démarche diagnostique, un médecin puisse faire
appel à des examens longs, inconfortables et parfois même dangereux, un test
de dépistage se doit d'être rapide et sans risque, valide (sensible et spécifique),
fiable, peu coûteux et acceptable par la population.
Critères économiques : Ce sont ceux permettant d'apprécier les
coûts et les avantages du programme de dépistage. Il ne s'agit pas seulement
de mettre en regard le coût de la procédure de dépistage avec les économies
réalisées grâce aux maladies évitées au sein d'une population spécifique. Il
faut aussi tenir compte de l'ampleur de la population susceptible d'être
atteinte par ce programme. On peut par exemple montrer qu'au regard des coûts
qu'implique une campagne de cette nature, il n'y a de réel bénéfice économique
à dépister le cancer du sein que si 60 % au moins des femmes concernées sont
effectivement touchées.
Critères éthiques : ils concernent principalement les questions
de consentement et d'obligation. On ne saurait perdre de vue que
le dépistage s'adresse à des personnes apparemment en bonne santé et qui ne
sont pas nécessairement « demandeuses ». Le premier impératif éthique est donc
d'avoir la preuve qu'en sollicitant ainsi une population, on lui fera plus de
bien que de mal, que cela vaut la peine de subir des contraintes immédiates
pour un hypothétique bénéfice futur sachant que : 1) aucun test médical n'est
parfait (faux positifs, faux négatifs) ; 2) si ce test révèle une maladie, il
allonge la durée pendant laquelle un sujet se sait malade, et ceci ne peut se
justifier que si l'on a la certitude que la durée ou la qualité de sa vie seront
vraiment augmentées grâce à la précocité de ce diagnostic.
Critères stratégiques : Ils renvoient aux modalités et
à la faisabilité de la mise en oeuvre du test de dépistage dans la population.
Plusieurs questions doivent être systématiquement abordées : 1) s'agit-il d'un
dépistage organisé, opportuniste ou systématique, ciblé ou généralisé, gratuit
ou non ? 2) quels sont les professionnels les plus compétents pour y procéder
? 3) quelles sont les procédures de suivi et de qualité à mettre en place ?
La maturité de la santé publique permettra d'articuler les soins individuels
et la santé de la population
Ce sera le cas quand les praticiens ne seront plus laissés à eux-mêmes face à
des enjeux complexes en leur demandant hypocritement d'apprécier à leur niveau
et au cas par cas la balance des bénéfices et des risques, ce qui n'est pas possible.
Ce sera le cas quand des associations corporatives ne pourront plus manipuler
l'opinion en la terrorisant et en pesant sans aucun contrôle sur les dépenses
de santé. Ce sera le cas quand les opinions compteront moins que les faits et
les preuves.
Entendons-nous bien : l'exercice de la médecine ne sera jamais un exercice
purement rationnel. Mais entre une perspective industrielle où l'on entrevoit
que l'ordinateur pourrait remplacer le médecin et la perspective artisanale
dans laquelle chacun à son niveau fait ce qu'il peut, il y a une place pour
une approche dans laquelle les données de la science sont partagées et explicitées
tout en respectant les besoins de chaque patient. Si les agences régionales
de santé ont une plus-value, ce sera celle-là.
Référence
- DAB W. Éléments de dépistologie. Médecine/Sciences. 2007;23:640-3.
Note :
- Voir dans ce même numéro l'analyse des deux études, européenne et américaine,
et l'article sur les biopsies de prostate.
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