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Sans même aborder les problèmes éthiques soulevés par la « psychopharmacologie
cosmétique », mais en se cantonnant dans l'approche utilitariste qui est celle
de certains praticiens, il faut souligner que la prescription préventive d'antidépresseurs
ne serait justifiable, afin de faire baisser la fréquence des suicides, qu'à
la condition que les gains procurés par la médication de l'humeur dépressive
soient supérieurs à ses effets nocifs. Les psychiatres favorables à leur large
prescription tiennent pour négligeables les conséquences de leur administration
et l'incitation à leur consommation par des populations qui n'en éprouvent pas
nécessairement le besoin.
Antidépresseurs : les inconvénients l'emportent de beaucoup sur les avantages
Utiles et précieux dans les formes sévères de dépression, mais seulement dans
ces formes
Les études statistiques convergent avec l'expérience des cliniciens et des psychanalystes.
Dans les autres formes, nettement plus nombreuses selon les critères des DSM,
il existe un consensus, sur lequel les laboratoires pharmaceutiques se gardent
d'attirer l'attention, concernant la faiblesse de leur action. En 1999, aux USA,
le rapport du médecin inspecteur du service de santé publique, pourtant favorable
à un large usage des antidépresseurs, constate que leur efficacité, dans les formes
modérées, n'est supérieure que de 10 % à celle des placebos [2]. Six ans plus
tard, même les plus fervents défenseurs du traitement médical des dépressions
mineures doivent encore conclure à regret : « les essais de traitement contrôlés
n'ont pas apporté l'évidence que la pharmacothérapie améliore significativement
les troubles modérés » [3]. De surcroît, quand on élimine l'un des biais dénoncés
de longue date concernant ces études, à savoir l'utilisation de placebos inactifs,
les résultats sont encore plus décalés par rapport aux messages publicitaires.
En 2001, à partir d'une méta-analyse portant sur neuf études antérieures, impliquant
751 patients, des chercheurs canadiens confirment plus encore la faiblesse des
effets thérapeutiques des antidépresseurs sur les dépressions modérées, quand
ils sont comparés à ceux produits par des placebos actifs simulant les effets
secondaires des précédents [4]. D'ailleurs, on met en garde contre le millepertuis,
à ne pas prendre comme une tisane antidépressive, alors que de très sérieuses
études convergent pour établir qu'il donne des résultats équivalents à ceux du
Zoloft®, mais que l'efficacité de ce médicament et celle de la plante
ne sont pas supérieurs aux placebos [5], de sorte que certains auteurs concluent
fort logiquement, en 2002, que mieux vaut prescrire du millepertuis en raison
de ses effets secondaires plus bénins [6]. La majorité des études s'accordent
aujourd'hui à considérer que dans les dépressions faibles et modérées, l'avantage
des antidépresseurs sur les placebos est minime.
Bref, au nom d'une prévention du suicide, il faudrait traiter les 98 % de sujets
dépistés qui ne développeront pas un épisode dépressif majeur dans l'année qui
suit [7] avec des médicaments qui ne sont vraiment efficaces que sur une partie
des 2 % restants ! Encore faut-il préciser que l'épisode dépressif majeur déborde
largement ce que la clinique psychanalytique cerne comme un épisode mélancolique
dans lequel les risques de passage à l'acte suicidaire sont au plus haut. Pour
la très grande majorité des sujets présentant une humeur dépressive, les traitements
antidépresseurs sont peu efficaces et non indispensables. Or, il faudrait, au
nom de la prévention très incertaine d'une infime minorité, les exposer aux
nuisances des effets secondaires de la chimiothérapie, voire de la sismothérapie.
Pourtant ces effets, qui sont de mieux en mieux connus avec le recul de temps,
s'avèrent loin d'être négligeables.
De nombreux effets secondaires
Les antidépresseurs peuvent susciter une prise de poids, des troubles de la vigilance
et du sommeil, des dyskinésies, des troubles cognitifs, des hépatites, des troubles
cardiovasculaires, et même déclencher délire ou hallucinations, etc. Ils génèrent
une dépendance : en cas d'arrêt après une utilisation prolongée, un syndrome de
sevrage apparaît. Parmi leurs effets nocifs, il faut encore souligner la fréquence
de la diminution de la libido [8] : l'incidence des troubles sexuels induits par
les antidépresseurs est de 59 %. Elle peut partiellement expliquer l'effet dépressogène
de ces médicaments pour certains sujets, en particulier des adolescents et de
jeunes adultes. Il faut prendre connaissance à cet égard du long et difficile
combat de David Healy pour parvenir à faire reconnaître l'augmentation du taux
de suicide dans la population traitée par la classe d'antidépresseurs la plus
vendue dans le monde : les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine
(ISRS), tels que le Prozac®, le Zoloft®, le Paxil®
ou le Celexa®. Healy a constaté que les études les plus sérieuses,
pas toujours publiées, convergeaient pour dégager un taux de suicide environ 2,5
fois plus élevé chez les sujets traités par ces antidépresseurs en comparaison
de ceux recevant un placebo [9]. Sa longue lutte est parvenue à porter partiellement
ses fruits malgré les efforts des laboratoires pharmaceutiques pour contrer ses
recherches : depuis 2007 la Food and Drug Administration, qui régule aux USA la
mise sur le marché des médicaments, exige que soit mentionné un risque accru de
pensées et de comportements suicidaires parmi les effets secondaires des antidépresseurs
pour les sujets âgés de 18 à 24 ans. Deux auparavant elle avait déjà émis la même
exigence concernant les enfants et les adolescents [10]. L'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé fait un pas de plus quand elle déconseille
pour l'essentiel l'utilisation des antidépresseurs chez l'enfant et l'adolescent.
La mise en évidence d'un risque de comportement suicidaire (idées suicidaires,
tentatives de suicide), et/ou hostile (agressivité, comportement d'opposition,
colère), communique-t-elle, associée à l'utilisation chez l'enfant et l'adolescent
des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et apparentés,
a conduit l'Agence européenne du médicament (EMEA) à réévaluer le risque de ces
médicaments et en avril 2005 à la déconseiller chez l'enfant et l'adolescent dans
cette même indication. Quoi qu'il en soit, il s'avère bien établi aujourd'hui
que la prévention de masse du suicide, par la prise des antidépresseurs les plus
vendus, se ferait au prix de quelques suicides supplémentaires !
Électroconvulsivothérapie : très pratiquée en France
Le guide récemment diffusé par l'INPES en France [11] omet sans doute sciemment,
pour ne pas inquiéter, de signaler que le diagnostic de dépression expose à subir
des séances de sismothérapie : l'indication principale de celle-ci étant l'épisode
dépressif majeur. La psychiatrie biologique prône de nouveau volontiers ce traitement,
qui suscite de nombreuses publications favorables. Tout indique que sa prescription
est en augmentation, bien que des données statistiques fassent défaut. La Société
française d'anesthésie et de réanimation donne un chiffre relativement récent
: en 1999 le nombre d'actes de thérapie électroconvulsive aurait été en France
de 70 000. À la même époque il en était recensé 200 000 en Grande-Bretagne et
100 000 aux États-Unis. Rapportée à la population, la pratique de la sismothérapie
s'avère donc beaucoup plus fréquente en France qu'aux USA. Les auteurs notent
qu'il est difficile en notre pays d'avoir des données chiffrées sur la fréquence
d'application de cette thérapeutique [12]. Cela reste vrai aujourd'hui. Or il
est bien établi que la sismothérapie suscite notamment des céphalées, des troubles
de la mémoire persistants, des modifications de l'électroencéphalogramme et des
hémorragies intracérébrales, voire quelques fractures [13]. Même ses partisans
constatent en 2007 des effets défavorables sur les capacités cognitives pouvant
persister sur une longue période [14]. Ces études doivent rappeler que le recours
à l'électroconvulsivothérapie ne devrait avoir lieu qu'avec le consentement du
patient et quand tous les autres traitements d'un épisode mélancolique ont échoué.
Elles dressent un barrage aux tentations accrues de sismothérapie préventive.
Bref, excepté dans les formes sévères de dépression, c'est-à-dire les plus
rares, les risques encourus par la prise d'antidépresseurs et par les actes
d'électroconvulsivothérapie excèdent largement les bénéfices attendus. De surcroît,
bien que l'on dispose maintenant d'un recul de plusieurs décennies, « il
n'y a pas de preuve, constate Healy en 2004, que la détection et le traitement
de la dépression à grande échelle aient produit une diminution des taux de suicide
et d'invalidité au Royaume-Uni » [9]. Sachant que la très grande majorité
des dépressions mineures n'évoluent pas vers des formes majeures [15], et que
parmi ces dernières 30 % à 40 % des sujets ne réagissent pas aux antidépresseurs,
il est irraisonnable dans l'état actuel des connaissances de faire campagne
pour une médication préventive de sujets présentant une humeur dépressive. Si
l'on se dégage des messages publicitaires, les données actuelles établissent
que l'indication des antidépresseurs reste essentiellement celle des états d'humeur
dépressive sévère. À l'encontre des idées reçues, les psychanalystes d'aujourd'hui
n'objectent en rien à leur utilisation [16], à la condition qu'elle soit bien
indiquée. Quand c'est le cas elle peut alors utilement s'associer à un travail
psychanalytique, parfois même elle le rend possible.
La réaction paradoxale de certains psychiatres
Par l'intermédiaire de la presse et des journaux télévisés, il a été récemment
porté à la connaissance du grand public que l'efficacité des antidépresseurs s'avère,
dans la plupart des cas, à peine supérieure à celle des placebos. Quelle est la
réaction des psychiatres universitaires en présence de cette information qui conteste
la pertinence de leur pratique ? Ils commencent par banaliser l'information dans
Le Figaro du 2 mars 2008, en rappelant qu'elle est connue de tous les spécialistes.
Certes, mais pas des consommateurs d'antidépresseurs. La suite montre qu'ils souhaitent
que persiste
l'ignorance de ces derniers. En effet, dans un deuxième temps, ils mettent
en cause la méthodologie des études utilisant un groupe témoin recevant un placebo.
Pourtant, cette pratique est utilisée pour tester tous les médicaments et ils
ne la contestent nullement quand elle donne les résultats qu'ils attendent.
Le plus ahurissant est l'affirmation suivante, dans laquelle le scientisme est
porté à son comble, les professeurs Jean-Pierre Olié, Henri Cuche, Daniel Sechter
et Thierry Bougerol n'hésitent pas à écrire : « les résultats négatifs n'intéressent
pas la communauté scientifique » [17], la science ne doit selon eux apporter
que de bonnes nouvelles, sinon ce n'est plus de la science. Emportés par leur
enthousiasme ils ajoutent : les résultats négatifs « ne sont pas acceptés
par les revues scientifiques » ! Comprenons bien : dire qu'un médicament
est efficace, c'est scientifique, affirmer qu'il ne l'est pas, c'est de l'idéologie.
Selon eux, révéler la quasi-inefficacité d'un produit commercialisé est une
étude inutile, qui ne mérite pas d'être publiée, elle ne saurait accéder au
statut d'une authentique information. Ils ajoutent avec autant d'inconséquence
que « depuis peu les industriels ont obligation de déclarer tous les essais
entrepris : c'est, disent-ils, un facteur de progrès pour davantage d'informations
». Ils incitent à en faire bon usage, et ils nous ont donné la méthode :
ne tenez pas compte des résultats négatifs, ceux qui précisément n'étaient pas
publiés auparavant par les industriels. Un autre psychiatre, Guy Parmentier,
dans le même numéro du Figaro, n'hésite pas à affirmer que la dépression
est une maladie qui « fait l'objet d'un diagnostic aussi fiable que d'autres
maladies », mais il omet de préciser par quel moyen, sans doute connu de
lui seul, tandis qu'il considère « parfaitement démontré dans de nombreux
pays que la baisse de la mortalité par suicide est corrélée à l'usage des antidépresseurs
», sans éprouver la nécessité d'invoquer la moindre étude en faveur de cette
thèse, et sans songer un instant que la diffusion des antidépresseurs est fortement
corrélée à l'augmentation du diagnostic de dépression [18]. Avec logique, à
l'instar de ses collègues universitaires, il conteste les études en double aveugle
recourant au placebo, au nom de sa pratique quotidienne, dans laquelle précisément
il méconnaît l'effet placebo qui toujours accompagne la molécule. Reconnaissons-lui
le mérite d'être cohérent dans son aveuglement.
Conclusion
La volonté de désubjectivation qui s'est emparé du discours de la psychiatrie
moderne la conduit dans des impasses méthodologiques, dont témoigne le fait qu'aucune
découverte importante n'est à mettre à son crédit dans les dernières décennies.
L'une des raisons principales tient au manque de validité des troubles arbitrairement
et sommairement construits par les DSM. Qu'un psychanalyste français le souligne
ne prête pas à conséquence [19], mais que des universitaires nord-américains le
fassent savoir et parviennent à se faire entendre des autorités de la psychiatrie
est d'une toute autre portée. « La compénétration de la tristesse normale et
du trouble dépressif dans les critères du DSM, affirment Horwitz et Wakefield,
a handicapé la recherche biologique et a créé une confusion qui peut potentiellement
conduire les chercheurs à tirer de fausses conclusions de leurs données »
[7]. Leur travail décapant, auquel nous devons beaucoup, échoue cependant à franchir
le dernier pas : certes, ils conçoivent que la décontextualisation du diagnostic
est un problème, certes, ils discernent même qu'un critère de validité du diagnostic
doit aller au-delà des symptômes, pourtant ils reculent quand il s'agirait de
remettre en cause les méthodes objectivantes des DSM. Ils perçoivent pertinemment
qu'il faudrait « créer des instruments qui soient suffisamment réceptifs au
contexte », or ils passent sous silence que ceux-là sont connus depuis longtemps,
ce sont les « entretiens cliniques », non standardisés, ouverts à l'inattendu,
attentifs à la nouveauté du détail. La recherche psychiatrique continuera à être
stérile tant que les DSM la priveront de cet outil indispensable. C'est plutôt
du côté de ceux qui prennent appui sur lui que se trouve l'avenir des études psychopathologiques
aujourd'hui délaissées. Il se pourrait dès lors que le futur de la psychiatrie
aille bientôt prendre de nouveau ses sources dans les avancées de la clinique
psychanalytique.
Références
- Kramer P. Prozac : le bonheur sur ordonnance ? L'enquête d'un médecin sur
les nouveaux traitements de la dépression [1993]. Paris: F1RST; 1994.
- US Department of Health and Human Services. Mental Health: A report of the
Surgeon General. Rockville. 1999.
- Kessler RC, Demler O, Frank RG, Olfson M, Pincus HA, Walters EE, et al.
Prevalence and treatment of mental disorders, 1990 to 2003. New Engl J Med.
2005;352:2515-23.
- Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. Active placebo versus antidepressants
for depression. Cochrane Database of Systematics Reviews. 2001;2.
- Labrecque M. Hypericum depression Trial. Study group. Effect of Hypericum
perforatum (St John's wort) in major depressive disorder. A randomized controlled
trial. JAMA. 2002;287:1807-14.
- van Gurp G, Meterissian GB, Haiek LN, McCusker J, Bellavance F. St John's
wort or sertraline? Randomized controlled trial in primary care. Can Fam Physician.
2002;48:905-12.
- Horwitz AV, Wakefield JC. The loss of sadness. How Psychiatry Transformed
Normal Sorrow Into Depressive Disorder. Oxford: University Press; 2007.
- Lôo H, Olié JP. Effets secondaires des antidépresseurs. EMC-Psychiatrie.
2004;1:294-305.
- Healy D. Let them eat Prozac. The Unhealthy Relationship between the Pharmaceutical
Industry and Depression. New York: University Press; 2004.
- Sur: http//www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/
- Institut national d'Education et de Prévention de la Santé. La dépression,
en savoir plus pour en sortir. 2007.
- Gomez F, Afiane H, et al. Anesthésie pour électroconvulsive thérapie. Conférences
d'actualisation. 1999. www.sfar.org
- Friedberg JM. Shock Treatment, Brain Damage and Memory Loss. Am J Psychiatry.
1977;134:1010-4.
- Sackeim HA, Prudic J, Fuller R, Keilp J, Lavori PW, Olfson M. The cognitive
effects of electroconvulsive therapy in community settings. Neuropsychopharmacology.
2007;32:244-54.
- Horwath E, Johnson J, Klerman GL, Weismann MM. Depressive symptoms as relative
and attribuable risk factors for first-onset major depression. Arch Gen Psychiatry.
1992;49:817-23.
- Laurent E. Comment avaler la pilule ? Ornicar ? Revue du champ freudien.
2002;50:61-73.
- Olié JP, Cuche H, Sechter D, Bougerol T. Les antidépresseurs, trop c'est
trop ! Le Figaro. Samedi 1er dimanche 2 mars 2008 (p. 16).
- Parmentier G. Dépression et antidépresseurs. Le Figaro. Samedi 1er
dimanche 2 mars 2008 (p. 16).
- Maleval JC. Limites et dangers des DSM. L'Evolution psychiatrique. 2003;68:39-61.
En résumé : Prévenir la « maladie dépressive » ?
Excepté dans les formes sévères de dépression, les risques encourus par
la prise d'antidépresseurs et par les actes d'électroconvulsivothérapie
excèdent largement les bénéfices attendus.
L'efficacité des antidépresseurs dans les formes modérées de « dépression
» n'est supérieure que de 10 % à celle des placebos.
Tous les antidépresseurs ont de nombreux effets secondaires qui conduisent
à les déconseiller pour l'essentiel chez l'enfant et l'adolescent.
Il est irraisonnable dans l'état actuel des connaissances de faire
campagne pour une médication préventive chez des sujets présentant une
humeur dépressive.
Les seuls « instruments suffisamment réceptifs au contexte » dans le
domaine de la dépression sont connus depuis longtemps : ce sont les «
entretiens cliniques », non standardisés, ouverts à l'inattendu, attentifs
à la nouveauté du détail. |
Notes :
- Ainsi, en 1993, dans son apologie du Prozac®, Kramer n'hésite
pas à prôner le recours à ce qu'il nomme lui-même une psychopharmacologie
cosmétique afin d'adoucir les dures réalités de la vie [1].
- Il est vrai qu'elle a fait un pas en arrière, en 2006, quand elle a donné
un avis favorable à l'utilisation du Prozac® chez les enfants suite
à des études faites par les laboratoires Lilly qui le commercialise ! Une
plainte est déposée à cet égard auprès du Parlement européen. En prenant cette
décision, l'EMEA s'aligne sur la Food and Drug Administration qui n'autorise
que le Prozac® comme antidépresseurs pour les enfants et les adolescents,
tout en mettant en garde contre l'accroissement des risques de suicidalité
induits par celui-ci.
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