Une bulle de la dépression ? Première partie : l'invention de la maladie dépressive

ARTICLE

La dépression forgée par le discours de la psychiatrie moderne a pris en quelques décennies un champ d'extension stupéfiant. En 20 ans, sa fréquence s'est accrue de 76 % aux États-Unis [2], du même ordre de grandeur en France. Il n'est pas abusif de faire état d'une récente épidémie de dépression [3]. La probabilité de contracter une des formes les plus sérieuses de maladie dépressive oscille entre 11 % et 24 % de la population vie entière aux USA [4], 19 % des 15-75 ans en France, et si l'on cède à la pression ambiante qui tend à faire baisser les exigences requises pour le diagnostic, il est possible d'englober près de la moitié de la population [5]. Nul ne soutenant l'hypothèse d'un virus ni d'un germe, une telle épidémie ne connaît guère de précédent. Pourquoi et comment sommes-nous parvenus à une telle situation ?

Les choix du DSM-III

L'invention de la « maladie dépressive » se fait dans le sillage du tournant pris en 1980 par le discours de la psychiatrie. La volonté d'appréhension descriptive des troubles mentaux qui commande la construction du DSM-III [6] oriente vers un effacement des distinctions établies antérieurement par la clinique psychodynamique dont le DSM-II se faisait encore l'écho. Trois grandes catégories différenciaient les syndromes dépressifs : les dépressions réactionnelles, les dépressions névrotiques et les mélancolies psychotiques. L'évolution, le pronostic et le traitement en étaient nettement distincts. La clinique comportementale prônée par l'Association américaine de psychiatrie à partir de 1980 rompt avec cette approche. Elle décide de se saisir des syndromes dépressifs non plus à partir du fonctionnement subjectif mais en s'appuyant sur le plus manifeste, l'intensité de l'humeur dépressive et ses conséquences (insomnies, perte d'énergie, anhédonisme, ralentissement psychomoteur, sentiment de dévalorisation, etc.).
Il en résulte, pour des raisons de pure méthodologie, que les trois catégories antérieures, qui ne sont pas encore oubliées, vont se trouver implicitement situées sur une échelle d'intensité : l'épisode dépressif majeur s'efforce de se saisir de la mélancolie ; la dysthymie supplante la névrose dépressive, avec laquelle un lien reste provisoirement mentionné ; la dépression réactionnelle est exclue des troubles dépressifs, geste lourd de conséquences, sur lequel nous allons revenir. La clinique psychodynamique avait fréquemment eu l'occasion de constater que l'intensité de l'humeur dépressive n'était nullement un élément discriminant entre les trois grandes catégories de syndromes dépressifs : les échelles d'évaluation ne permettant pour l'essentiel qu'une appréhension quantitative de l'intensité de l'humeur dépressive et de sa durée ne sont pas en mesure de saisir le saut qualitatif qui sépare la mélancolie, la névrose dépressive et la réaction dépressive. La plupart des études modernes orientent vers l'existence d'une unidimensionnalité du syndrome dépressif sans s'apercevoir qu'il s'agit d'un artefact produit par l'outil utilisé pour appréhender le phénomène, incapables de distinguer les dépressions réactionnelles qui conduisent au suicide et les mélancolies qui restent discrètes.

Les psychiatres qui élaborent le DSM-III décident de ne pas inclure les dépressions réactionnelles dans la catégorie des troubles de l'humeur. Ils mettent ainsi en place une des conditions majeures parmi celles qui vont s'avérer propices à une démesure de la maladie dépressive moderne. Le nouveau manuel s'annonce a-théorique quant à l'étiologie des troubles, or, en ce qui concerne les syndromes dépressifs, il propage un choix lourd de conséquences, en les clivant précisément à partir de ce qu'il prétend exclure : le DSM-III instaure une scission entre les dépressions corrélées à une cause événementielle et les dépressions dont la cause n'est pas connue. Les premières, anciennement désignées comme réactionnelles, sont exclues des troubles de l'humeur pour être cantonnées dans la catégorie des troubles de l'adaptation avec humeur dépressive (encadré 1). Les secondes sont regroupées dans les troubles de l'humeur et deviennent ainsi, par la magie de définitions classificatoires, les authentiques troubles dépressifs, qui se subdivisent en trois catégories : le trouble dépressif majeur, le trouble dysthymique et le trouble dépressif non spécifié.

Par un coup de force classificatoire, les troubles dépressifs sont séparés des troubles réactionnels, ceux dont l'étiologie apparaît compréhensible. Les troubles dépressifs sont mis automatiquement en relation avec une cause inconnue, orientant ainsi les chercheurs vers une étiologie organique. Quand la maladie dépressive se forge en 1980, elle inclut potentiellement la plupart des moments dépressifs inhérents au fonctionnement de l'être humain. La causalité réactionnelle ayant été exclue des troubles dépressifs, aucun événement pénible ne saurait générer l'un d'eux.

Les DSM-III et IV font cependant une exception, le deuil qui constitue une réaction normale si « les symptômes débutent au cours des deux mois suivant la perte d'un être cher » et s'ils ne persistent pas après ces deux mois. Considérer le deuil comme le seul événement pouvant générer une humeur dépressive persistante non pathologique, et non par exemple une rupture sentimentale, constitue une thèse qui n'aurait pas dû résister longtemps à la critique, mais son introduction subreptice s'est faite sans attirer l'attention. Il a fallu le gonflement jusqu'à l'absurde de la bulle des troubles dépressifs pour que l'on s'en préoccupe. Cependant, la psychiatrie actuelle considère toujours qu'une réaction dépressive consécutive à un événement pénible autre que le deuil doit être considérée par définition comme un trouble dépressif ! Si vous êtes déprimé suite à un échec professionnel, vous êtes malade ; si vous êtes déprimé en raison de conditions matérielles difficiles, il faut aller voir votre médecin ; si vous êtes déprimé par la découverte d'une maladie létale chez vous-même ou chez un proche, la science psychiatrique actuelle affirme que ce n'est pas normal, non en se fondant sur des études approfondies, mais par la seule vertu de la définition qu'elle s'est elle-même donnée des troubles dépressifs...

En raison de l'absence de prise en considération des facteurs contextuels historiques et sociaux autres que le deuil pour poser ce diagnostic, les critiques sur sa validité clinique se multiplient. En 2007, Robert Spitzer lui-même, le principal concepteur du DSM-III, doit concéder que « l'attention inadéquate au contexte » constitue un problème inhérent à la démarche des DSM et pose aux chercheurs qui élaborent le DSM-V, attendu en 2011, un défi difficile à relever, mais qu'ils ne peuvent plus ignorer [in 7]. Un ver est introduit dans le fruit de la méthodologie des DSM. Que ses partisans y prennent garde : s'il se développait, il les conduirait jusqu'au retour de l'entretien clinique non standardisé et toute leur entreprise d'élimination de la subjectivité vacillerait alors sur ses bases.

Ces choix suggèrent l'existence d'une « maladie dépressive »

Ces outils de la psychiatrie moderne lui font privilégier l'hypothèse d'une unidimensionnalité des troubles dépressifs : les DSM rassemblent dans la même catégorie des troubles de l'humeur les troubles dépressifs et les troubles bipolaires, en prenant soin de séparer les premiers des seconds. Or, si le diagnostic de troubles bipolaires est relativement consensuel, le champ d'extension clinique des troubles dépressifs ne cesse de poser un difficile problème. Il n'existe à ce jour aucun marqueur biologique permettant d'identifier la supposée maladie dépressive. La relative efficacité des antidépresseurs a nourri des recherches considérables sur les troubles des neurotransmissions noradrénergique et sérotoninergique, dont les résultats sont variables, parfois contradictoires. Les études génétiques ne sont pas plus probantes quand elles s'efforcent de cerner ce qui pourrait donner consistance à une maladie dépressive.
Certains cliniciens veulent se raccrocher à l'idée que la dépression serait ce que guérissent les antidépresseurs. Or, chacun s'accorde avec Widlöcher pour constater que les dépressions « ne répondent pas à 100 % à la chimiothérapie [...] Habituellement, et quel que soit l'antidépresseur utilisé, les résultats positifs sont de l'ordre de 60 à 65 % des cas [...] On n'a établi jusqu'à présent aucun critère précis, clinique ou biologique, qui permettrait de différencier les cas qui réagissent positivement et les échecs, et ceci, quel que soit le médicament utilisé » [8]. Le fossé entre ladite maladie dépressive et la réponse aux antidépresseurs est large. Les antidépresseurs sont devenus plus nombreux et mieux tolérés, mais plusieurs études concordantes établissent qu'ils ne sont guère plus efficaces que les placebos en ce qui concerne les dépressions modérées, les plus fréquentes. En revanche, parmi les formes sévères se rencontre un taux important de « dépressions résistantes », c'est-à-dire pour lesquelles « un traitement correctement conduit par un antidépresseur classique n'a pas été suivi d'effets ou n'a pas eu un effet prolongé dans le temps » [9], ce qui concerne au moins 30 à 40 % des patients dépressifs [10]. De surcroît, les antidépresseurs s'avèrent parfois efficaces avec des patients qui ne présentent pas un syndrome dépressif. Ils possèdent d'autres propriétés : sédatives, stimulantes, antalgiques, antihistaminiques, etc. Bref, le champ d'action des « antidépresseurs » n'est absolument pas superposable aux syndromes dépressifs.

Dès lors, l'hypothèse de l'existence d'une maladie dépressive ne repose ni sur un marqueur biologique, ni sur une étiologie spécifique, tandis que son champ d'extension clinique ne fait l'objet d'aucun consensus. En 1973, Kendell constatait dans le British Journal of Psychiatry la confusion régnante en ce domaine : « les limites entre dépression et tristesse, maladie dépressive et état anxieux, psychose affective et schizophrénie, dépression récurrente et trouble de la personnalité sont toutes arbitraires et mal définies » [11].

Quelques années plus tard, conscients de ces difficultés, les concepteurs du DSM-III vont s'efforcer de faire le ménage. Il leur faut gommer névrose et psychose, fondées sur des mécanismes inconscients trop peu objectivables, mais aussi récuser la dépression masquée, car il ne saurait y avoir de masque en leur appréhension du syndrome. Certains partisans de la psychiatrie biologique qui tenaient à nommer dépression les troubles sur lesquels agissent les antidépresseurs avaient tenté d'imposer cette « dépression masquée » [12], ou « dépression souriante », au principe que certains malades se plaignant de troubles somatiques divers, sans lésion décelable, se trouvaient parfois guéris de leurs algies par la prise d'antidépresseurs. L'exigence méthodologique de partir des phénomènes manifestes n'autorise plus de telles audaces : la dite dépression masquée doit maintenant être rangée dans les troubles somatoformes des DSM. Pour ces manuels, la quête de la fidélité diagnostique fait taire les interrogations sur l'éventuelle validité d'une entité clinique dès lors qu'elle ne correspond plus à un syndrome objectivable.

À partir de 1980, ce que les chercheurs et les cliniciens doivent désigner par dépression est désormais arbitrairement défini à partir de la cotation de symptômes rangés dans une liste. Un sujet sera dit souffrant d'un « épisode dépressif majeur » s'il présente, pendant une même durée de deux semaines, cinq symptômes parmi les neuf suivants : humeur dépressive, diminution de l'intérêt ou du plaisir, perte ou gain de poids significatif, insomnie ou hypersomnie, agitation ou ralentissement psychomoteur, fatigue ou perte d'énergie, sentiment de dévalorisation, diminution de la concentration, pensées de mort récurrentes ; au moins un des symptômes doit être l'humeur dépressive ou la perte d'intérêt et de plaisir. La dysthymie est définie de manière semblable par le recueil d'un nombre arbitraire de symptômes descriptibles. Le trouble dépressif non spécifié, catégorie résiduelle dont les contours s'avèrent plus incertains, clôt l'ensemble des troubles dépressifs, eux-mêmes insérés dans le cadre plus large des troubles de l'humeur.

L'approche descriptive génère plusieurs facteurs qui se développent et se renforcent mutuellement

En raison de la décontextualisation historique et sociale du diagnostic de trouble dépressif, le DSM-III pose déjà les bases d'une pathologisation de la tristesse. Dans les années qui suivent sa parution, des pressions vont s'exercer afin de diminuer encore les exigences requises. Elles émanent en particulier des études épidémiologiques de dépistage et de prédépistage de la dépression, qui accentuent la rupture avec la clinique en testant des sujets qui ne sont pas demandeurs de soins, découvrant ainsi des déprimés qui s'ignorent et, pour des raisons économiques, tendent à diminuer les exigences requises pour le diagnostic. Les taux étonnamment élevés de dépressifs décelés influent en retour sur la définition de la dépression, incitant les cliniciens à minorer leurs exigences pour poser ce diagnostic. L'inflation des troubles dépressifs s'auto-alimente.

Reprenons par le détail :

• L'épisode dépressif majeur du DSM-III, malgré sa décontextualisation, pourrait passer maintenant pour un effort de rigueur tant les études contemporaines s'en sont éloignées. Cependant, le manuel inclut déjà dans les troubles dépressifs, outre la dysthymie, une « dépression atypique » qui permet notamment d'inclure « un épisode dépressif bref ne répondant pas aux critères de trouble affectif majeur et non réactionnel à un stress psychosocial » [6]. Cette catégorie-poubelle résiduelle fait sauter tous les verrous mis en place en permettant d'inclure tout état dépressif, quelles que soient sa durée et son intensité, dans les troubles de l'humeur, à la seule condition que sa corrélation à un événement pénible ne soit pas manifeste.

• Quinze ans plus tard, le DSM-IV donne plus de consistance encore à un trouble dépressif mineur, qu'il définit comme « une ou plusieurs périodes de symptômes dépressifs identiques à celles des épisodes dépressifs majeurs en terme de durée, mais [qui] comprennent moins de symptômes et entraînent une déficience moindre. Un épisode comprend ou bien une humeur triste ou dépressive, ou bien une perte d'intérêt ou de plaisir dans presque toutes les activités. Au total, au moins deux, mais moins de cinq symptômes doivent être présents » [6]. Ce trouble dépressif mineur qui, selon les auteurs du DSM-IV, pourrait être relativement fréquent est introduit sous l'influence des études épidémiologiques faites en soins primaires chez des généralistes et dans des consultations externes des centres de santé mentale. Plus le nombre de symptômes requis pour poser le diagnostic de dépression est faible, plus la prévalence de celle-ci s'accroît... Deux symptômes de moins permettent par exemple de passer d'une prévalence de 15,8 % à 25,8 % concernant la probabilité de souffrir d'un trouble dépressif au cours de sa vie [13].

• L'exigence d'une durée minimale de deux semaines pour le trouble dépressif mineur saute avec le « trouble dépressif bref récurrent », introduit en 1989 à l'occasion d'études sur la prévention du risque suicidaire sous le nom de « dépression intermittente de 3 jours » [14], confirmé dans une étude épidémiologique longitudinale sur 10 ans en population générale suisse [15]. Le DSM-IV l'introduit certes en attente d'études supplémentaires, comme pour le trouble dépressif mineur, mais le seul fait de les insérer dans le manuel leur donne consistance, et incite à leur consacrer des études. Dès lors, si l'humeur dépressive est modérée, mais dépasse quinze jours, elle relève du trouble dépressif mineur ; si elle est un peu plus intense, mais brève, et mensuellement récurrente, elle se range dans le trouble dépressif bref récurrent ; si elle est modérée et ponctuelle, mais sans cause manifeste, elle peut encore intégrer le trouble dépressif non spécifié. Le filet tendu sur toute humeur dépressive pour la médicaliser ne cesse de se resserrer méthodiquement...

Pourquoi cette extension sans cesse croissante d'un concept déjà initialement trop large ?

Certes, des intérêts économiques sont en jeu

S'ils incitent à la prescription des antidépresseurs, ils ne peuvent se développer que dans les champs de nosologie psychiatrique propices à leur accueil. Les laboratoires pharmaceutiques n'ont d'ailleurs pas manqué d'exploiter une autre faiblesse des DSM, recélée par le flou des troubles anxieux, en usant de méthodes semblables [16]. On ne regrettera pas que la campagne en faveur de la médicalisation de la timidité, devenue phobie sociale, s'avère moins porteuse que celle qui transmue la tristesse en dépression. Elle souffre de n'avoir pas la ressource, toujours bienvenue pour mystifier le contradicteur, de pouvoir brandir l'épouvantail du suicide. Ce n'est pas en raison d'un complot de l'industrie pharmaceutique que les concepts de dépression et d'anxiété servent aujourd'hui ses intérêts, ce sont les mutations internes au discours de la psychiatrie qui ont ouvert les brèches par lesquelles elle déverse une surabondance de produits.

Mais aussi l'approche « quantifiée » des troubles mentaux

L'approche des derniers DSM a rendu possible un essor des études épidémiologiques : leurs méthodes convergent avec des définitions de troubles qui procèdent par la quantification de symptômes manifestes. La cotation par des interviewers « laïques » aptes à faire passer des questionnaires standardisés sans qu'une expérience clinique ne leur soit nécessaire a suscité un énorme appel en faveur d'une surveillance de la maladie mentale soudain rendue apparemment plus aisée.
Dès lors, deux des faibles verrous posés à l'extension du diagnostic de dépression sautent encore : l'expérience clinique du praticien et l'autodiagnostic du patient. L'essentiel des études épidémiologiques consiste à faire passer des questionnaires à des groupes, tels que les adolescents scolarisés ou les patients reçus par le généraliste pour les premiers soins, où les sujets qui s'éprouvent dans une situation de tristesse non pathologique ne sont pas distingués de ceux qui se sentent atteint d'une pathologie dépressive. Les psychiatres ne rencontrent que ces derniers, les épidémiologistes ignorent cette limite et ne prennent pas en compte la recherche d'aide auprès d'un clinicien qui opère une importante autosélection. Pire : ils suggèrent à certains sujets qu'ils sont atteints d'une maladie biologique alors même que ceux-ci considéraient, l'instant d'avant, que leurs problèmes ne dépassaient pas une réaction ordinaire à des difficultés existentielles. De surcroît, l'identification de la maladie dépressive par l'entremise de questionnaires standardisés fait disparaître une protection majeure encore présente dans les DSM, quelque peu en rupture avec la volonté objectivante d'appréhension des troubles, qui fait appel à l'expérience clinique du praticien. Le critère de la signification clinique requiert pour le diagnostic d'épisode dépressif majeur, comme pour celui de dysthymie, que « les symptômes entraînent une souffrance cliniquement significative, ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants » [6]. Il n'est pas demandé aux interviewers non-médecins qui recueillent les données épidémiologiques de prendre en compte le « cliniquement significatif ».

Les études épidémiologiques sur la dépression commencèrent par des recherches comportant deux niveaux d'analyse : un questionnaire assez largement ouvert permettait d'opérer un prédépistage initial, lequel dégageait un échantillon de sujets potentiellement porteurs de dépression. Dans un second temps, ceux-ci étaient évalués à nouveau avec des instruments plus discriminants, ce qui achevait le dépistage proprement dit. Or, comme le notent Horwitz et Wakefield, la pression du temps et de l'argent a conduit à faire des instruments de prédépistage, techniques d'amorçage et d'aiguillage, des instruments aujourd'hui utilisés comme outils de dépistage [7]. La tendance est à réduire le second niveau ou à l'éliminer, pour des raisons d'économie, de sorte que le prédépistage minimal s'impose de plus en plus souvent comme source des décisions diagnostiques et thérapeutiques. Sans surprise on constate des divergences importantes entre les diagnostics opérés dans des conditions cliniques et ceux générés par des mesures standardisées effectuées par des non spécialistes [17].

Conclusion

La bulle actuelle de la dépression est l'effet de la sommation d'un diagnostic initialement trop large et décontextualisé avec la minoration des exigences requises pour le porter, à quoi s'ajoutent des études épidémiologiques de plus en plus sommaires, qui gomment l'expérience clinique et l'autodiagnostic. On ne peut que souscrire à l'opinion de Parker qui affirme en 2007 que « Dépression est un diagnostic qui restera un « attrape-tout » non spécifique jusqu'à ce que le sens commun parvienne à mettre de l'ordre dans la confusion actuelle » [18]. En matière d'appréciation médicale de l'humeur dépressive, la situation présente est à peu près équivalente à celle qui consisterait à affirmer que toute personne qui tousse est atteinte de tuberculose...

Références

1. Healy D. Let them eat Prozac. The Unhealthy Relationship between the Pharmaceutical Industry and Depression. New York: University Press; 2004.
2. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR et al.; National Comorbidity Survey Replication. The epidemiology of major depressive disorder: Results from the National Comorbidity Survey replication. JAMA. 2003;289:3095-105.
3. Pignarre P. Comment la dépression est devenue une épidémie ? Paris: La Découverte; 2001.
4. Grob GN. From asylum to community: Mental health policy in modern America. Princeton: University Press; 1991.
5. Henkel V, Mergl R, Coyne JC, Kohnen R, Möller HJ, Hegerl U. Screening for depression in primary care: Will one or two items suffice? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.. 2004;254:215-23.
6. American Psychiatric Association. DSM-III. Manuel Diagnostique et statistique des troubles mentaux (trad française) Paris: Masson; 1983.
7. Horwitz AV, Wakefield JC. The loss of sadness. How Psychiatry Transformed Normal Sorrow Into Depressive Disorder. Oxford: University Press; 2007.
8. Widlöcher D. Les logiques de la dépression. Paris: Fayard; 1983.
9. Patten SB, Lupin DA, Boucher SA, Lamarre CJ. Pharmacology management of refractory depression. CMAJ. 1992;146:483-7.
10. Baylé FJ, Lançon C, Llorca PM. Dépressions sévères, difficiles et résistantes : aspects cliniques et thérapeutiques. Ann Méd Psychol. 2002;160:475-82.
11. Kendell RE. The Classification of Depressions: A Review of Contemporary Confusion. Br J Psychiatry. 1976:129.
12. Walcher W. Die larvierte depression. Wien: Hollinek; 1969.
13. Kessler RC, Zhao S, Blazer DG, Swartz M. Prevalence, correlates and course of minor depression and major depression in the National Comorbidity Survey. J Affective Disorders. 1997;45:19-30.
14. Montgomery SA, Montgomery DB, Baldwin D, Green M. Intermittent 3 days depressions and suicidal behaviour. Neuropsychobiology. 1989;22:128-34.
15. Angst J. The history and concept of recurrent brief depression. Eur Arch Psychiatry Clin neurosci. 1994;244:171-3.
16. Lane C. Shyness. How normal behavior became a sickness. New Haven & London: Yale University Press; 2007.
17. Helzer JE, et al. A comparaison of clinical and diagnostic interview schedule diagnoses: Reexemination of lay-interviewed cases in the general population. Arch Gen Psychiatry. 1985;42:657-66.
18. Parker G. Is depression overdiagnosed? Yes. Br J Psychiatry. 2007;335:328.

Nous envisagerons dans la seconde partie de cet article les conséquences de l'administration d'antidépresseurs et de l'incitation à leur consommation par des populations qui n'en éprouvent pas nécessairement le besoin.

Au-delà de cette période, la persistance du deuil devient un trouble dépressif majeur, vraisemblablement d'origine biologique...