ARTICLE
Ces préoccupations ont été inscrites dans une loi de santé publique [3]. La HAS
et l'Afssaps ont produit des recommandations et éléments d'évaluation des pratiques,
au total assez peu connus et appliqués. L'objectif de cet article est de faire
le point sur les différentes publications et propositions et de définir une stratégie
applicable dans le temps limité de la consultation lors du renouvellement d'ordonnance
des personnes âgées. Tous les travaux sur l'optimisation des prescriptions aux
personnes âgées sont fondés sur une réflexion préalable à la rédaction d'ordonnance.
Le médecin généraliste est soumis à une multitude de tâches de plus en plus
complexes sans que le temps utile d'une consultation soit augmenté d'autant,
et en partie de ce fait les référentiels les plus élaborés sont inexploités
par manque de temps. Seuls des outils simples comme les conseils minimums et
les questions d'ouverture (type dépistage consommation excessive alcool), ont
des chances d'être utilisés. Après avoir passé en revue les différents points
de vue, médicaments pour l'Afssaps, bonnes pratiques pour la HAS et risque iatrogénique,
nous proposerons 3 stratégies simples et mémorisables de révision d'ordonnance
chez les personnes âgées respectant ces référentiels.
Afssaps : l'ordonnance ligne par ligne
La recommandation a été publiée en juin 2005 [2]. Elle vise à revisiter l'ordonnance
ligne par ligne en ayant à l'esprit les principales interréactions et les principaux
effets secondaires. L'Afssaps privilégie une approche médicamenteuse classe par
classe pour éviter les coprescriptions et les associations antagonistes, ainsi
que la surveillance des éléments sensibles comme le poids, la kaliémie et la fonction
rénale (tableau 1).
HAS : overuse, underuse, misuse
La HAS propose de lister les pathologies et les médicaments et de les hiérarchiser
à partir de ces situations d'excès, d'insuffisance de traitement, et de prescriptions
inappropriées [4] (tableau 2).
Le référentiel proposé est très élaboré et pratique. S'il est une base pour prescrire
en première intention en particulier à l'hôpital, il est trop long à mettre en
oeuvre dans le contexte d'une consultation ou d'une visite à domicile pour être
appliqué de façon systématique mais il est particulièrement pertinent pour mettre
au point une stratégie générale concernant l'ensemble des prescriptions chez le
sujet âgé. Selon ce référentiel, la prescription peut être optimisée en éliminant
les trois modes d'erreur de prescription :
L'excès de traitement (overuse)
Les médicaments à service médical rendu (SMR) insuffisants représentent
40 % des médicaments prescrits chez les plus de 80 ans [5], les plus courants
étant les veinotoniques et les vasodilatateurs. Parmi les médicaments sans
indication chez ces patients, on trouve les digitaliques, les benzodiazépines
(dans le cadre d'une dépression méconnue) mais aussi les inhibiteurs de la pompe
à protons en absence de pathologie digestive prouvée.
Les prescriptions inappropriées (misuse)
Elles concernent les médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus.
Les exemples les plus courants sont les benzodiazépines à demi-vie longue dans
les troubles du sommeil ou le paracétamol dextropropoxyphène dont les effets anticholinergiques
et le risque de chute sont délétères chez la personne âgée pour un effet antalgique
peu différent du paracétamol seul.
Les insuffisances de traitements (underuse)
Elles concernent essentiellement l'HTA systolique, l'insuffisance coronaire, les
douleurs cancéreuses et la dépression.
Iatrogénie et observance
Considérer le patient et son environnement
Un petit nombre de médicaments (AVK, psychotropes et médicament à visée cardiovasculaire)
est responsable de la plupart des accidents iatrogènes chez les personnes âgées
(tableau 3). Cela est dû à la
fragilité de l'équilibre hémodynamique du grand âge, au caractère ancien et bien
connu des molécules qui n'incite pas les médecins à la vigilance (diurétiques)
et à la marge thérapeutique étroite (digoxine, AVK). Du fait de comorbidités possibles
et de comédications, les accidents sont peu signalés et repérés avec retard [4].
Le rôle précipitant des événements intercurrents est très fréquent.
Observance et adhésion au traitement
L'observance est multifactorielle et l'éducation thérapeutique est sous-utilisée.
L'observance est en moyenne de 50 % notamment dans les maladies chroniques sans
symptômes [6], très aléatoire au-delà de la 5e ligne. Le manque d'observance
serait responsable de 10 % des hospitalisations des personnes âgées, c'est-à-dire
autant que la iatrogénie [4]. Ce manque d'observance est dû à 3 facteurs :
Le facteur médecin (nombre de médicaments prescrits) :
il faut donc hiérarchiser au maximum les médicaments selon l'importance de la
pathologie, de bien prendre en compte l'espérance de vie dans les thérapeutiques
à visée préventive (par exemple, le diabète), en fonction de l'importance que
le médecin leur donne. Puisque l'observance chute très vite au-delà de la 5e
ligne, il convient d'être très critique pour tout médicament placé au-delà...
Le facteur patient : les patients ont souvent une vision
incomplète de leur état de santé et une peur d'effets secondaires, de dépendances.
Il peut s'agir aussi de troubles cognitifs et mnésiques mal évalués. Il faut
donc « savoir expliquer », et la formation de médecin « prescripteurs » ne prépare
pas vraiment à celle de médecin « expliquant »... Impliquer le malade dans la
fixation d'objectifs thérapeutiques et à la surveillance de la iatrogénie sera
infiniment plus productif.
Le facteur prescription : il peut s'agir de difficultés
liées à la prescription, difficultés à ouvrir l'emballage, à compter les gouttes
ou à la multiplication des prises journalières, aux changements trop fréquents
des prescriptions soit par le médecin traitant lui-même soit par des prescripteurs
multiples. Il faut rajouter les nouvelles contraintes liées à la délivrance
par les pharmaciens de génériques aux couleurs et aspects variables... Reste
le problème des prescriptions de confort demandées par les patients qui se surajoutent
à l'ordonnance du médecin et risquent de remettre en cause le bel équilibre
qu'il a voulu !
Les 3 stratégies de révision de l'ordonnance
L'objectif est d'utiliser les outils dont 1) la simplicité permet la mémorisation
immédiate (sans nécessité de « fiches ») ; 2) l'efficacité permet d'éliminer
les erreurs les plus fréquentes et les plus dangereuses ; 3) la connaissance
permet de relativiser mieux les prescriptions non comme une addition de pathologies
et de besoins mais d'objectifs thérapeutiques chez la personne âgée (approche
plus gériatrique) : la personne âgée est vue comme une personne avec une autonomie,
un pronostic vital, des besoins qualitatifs et sans doute un avis sur ces besoins.
| Préalable indispensable : le dossier doit comporter pour toute personne
âgée de façon claire, récente et accessible, afin que le prescripteur l'ait
sous les yeux à chaque révision d'ordonnance, mention de l'âge, du poids,
de la clairance de la créatinine, de la natrémie et la kaliémie, de la fréquence
cardiaque et de la pression artérielle debout/assis. |
Le prescripteur peut utiliser les 3 stratégies (ou les 3
grilles produites ici) de façon croisée ou une seule à la fois : le principal
est d'en utiliser au moins une à chaque ordonnance pour qu'à la longue, les
grilles seront mémorisées et adaptées automatiquement à chaque renouvellement.
Dans cette stratégie globale, la prescription chez la personne âgée est considérée
comme une démarche palliative où sont pris en compte des objectifs de qualité
de vie et de pronostic à moyen terme, et non pas une somme des pathologies.
En cas d'incident, compte tenu de la fréquence de la iatrogénie dans les événements
graves du vieillissement, la vigilance nous oblige à placer l'hypothèse d'un
événement iatrogène au premier plan de notre enquête diagnostique.
Conclusion
Ce qui est simple est faux, ce qui est compliqué est inutilisable (Paul
Valéry). Le propos n'est pas de trop simplifier les référentiels mais plutôt de
rechercher quelques messages simples, mémorisables et applicables à chaque renouvellement
d'ordonnance de la personne âgée.
L'expérience montre que seule la répétition de petites modifications, même
incomplètes et insuffisantes, du comportement de prescription permet à terme
de modifier de façon quantifiable la sécurité et la pertinence des prescriptions.
Une fois le comportement modifié en profondeur, l'application globale des référentiels
redevient un objectif réaliste.
Références
- Ankri J. Le risque iatrogène médicamenteux chez le sujet âgé. Gérontologie
et société. 2002;103:93-103.
- Afssaps. Mise au point. Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet
âgé. Juin 2005.
- Loi n° 2004-806 du 9 Août 2004.
- Legrain S. Pourquoi développer des aides à la prescription chez le sujet
très âgé ? HAS. Juillet 2008.
- Naudin F, Sermet C. La prescription des médicaments à SMR insuffisant en
2001. Paris: CREDES; 2001.
- Schneider MP, Locca JF, Bugnon O, Conzelmann M. L'adhésion thérapeutique
du patient âgé ambulatoire. Quels déterminants et quel soutien ? Rev Med Suisse.
2006;2:664-70.
- Desplanques-Leperre A, Legrain S, Emériau JP, Chabot JM. Prescription médicamenteuse
chez le sujet âgé. Rev Prat 20 (720/721):190-2.
En résumé : Renouvellement d'ordonnance chez la personne âgée |
10 % des personnes âgées hospitalisées et 20 % des octogénaires le
sont pour iatrogénie médicamenteuse. Cette iatrogénie est évitable.
La recommandation de l'Afssaps (2005) vise à revisiter l'ordonnance
ligne par ligne : principales interréactions et effets secondaires, surveillance
des éléments sensibles comme le poids, la kaliémie et la fonction rénale.
La HAS (2008) propose au titre de l'évaluation des pratiques professionnelles
un cheminement clinique un peu différent : lister les pathologies et hiérarchiser
les médicaments en éliminant les situations d'excès, d'insuffisance de
traitement, et de prescriptions inappropriées.
Une 3e approche est celle de l'observance et de l'éducation
thérapeutique puisque le manque d'observance serait responsable de 10
% des hospitalisations des personnes âgées, c'est-à-dire autant que la
iatrogénie.
L'objectif pour le prescripteur est d'acquérir un automatisme d'utilisation
à partir d'une des 3 stratégies de révision de l'ordonnance proposé par
l'auteur : stratégie par médicament, stratégie par pathologie, stratégie
globale.
Seule l'utilisation d'une des 3 stratégies simples ou la combinaison
des 3 a des chances d'être mémorisée rapidement par le prescripteur et
donc d'aboutir à une réelle révision de l'ordonnance dans le sens de la
diminution des accidents iatrogènes. |
Note :
- Rappelons ici l'importance du conseil de la notion de SMR et de l'éducation
et du dialogue qui permet d'éviter bien des prescriptions.
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