Prévention en médecine générale. Deuxième partie : regards croisés patients-médecins

ARTICLE

On peut rappeler qu'une étude publiée en 2006 dans le JAMA [2] montrait, à partir des données de deux études épidémiologiques, la US Health and Retirement Survey et la Health Survey for England, que la population d'âge moyen (il s'agissait des 55-64 ans) était en meilleure santé en Grande Bretagne qu'aux États-Unis pour un coût deux fois moindre, sur des critères de prévalence du diabète, d'hypertension artérielle, de cardiopathies, d'infarctus du myocarde, d'accidents vasculaires cérébraux, de cancers et de pathologies pulmonaires. Les auteurs attribuent ce succès au moins en partie au fait que les britanniques s'intéressent davantage à la prévention et que la facilité d'accès aux soins favorise la prise en charge des patients à risque. Il faut tout de suite ajouter que tout particulièrement dans ce domaine de la prévention, rien ne peut se faire sans la participation du patient, acteur à part entière de sa santé future. Le médecin est plus que jamais en position de compagnonnage et de conseil, ce qui lui pose, comme à son patient, des problèmes de représentations et croyances, mais aussi, très concrètement, de formation spécifique à laquelle l'enseignement reçu en faculté ne l'a pas nécessairement préparé, d'organisation des soins, de relation avec ces « patients » qui ne sont pas malades, et de rémunération...

Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 3 publications de Bibliomed : 485 du 6 décembre 207, 488 du 10 janvier 2008, 491 du 31 janvier 2008.

Quelles sont les attentes et les croyances des patients ?

USA : consultation de prévention annuelle

France : prévention au cas par cas

Que pensent les « réfractaires » ?

« On ne peut pas tout prévenir » : beaucoup tombent malades malgré l'arrêt de l'alcool, du tabac, d'excès alimentaires, d'autres vivent jusqu'à un âge avancé malgré de nombreux excès...

« On ne peut jamais savoir tout ce qui peut arriver » : crainte des suites du dépistage, du risque de tests anormaux, crainte que ces risques ne soient toujours à l'esprit, avec un sentiment de culpabilité et des effets négatifs sur la qualité de vie...

« Il n'y a pas que les médecins qui peuvent faire quelque chose » : C'est à chacun d'être autonome, de déterminer son style de vie, même de choisir ses propres risques. Il est pourtant utile que le médecin informe sur ces risques, mais la décision ne lui appartient pas...

« Je vais voir mon médecin quand j'en ai besoin » : il ne sert à rien de consulter pour des problèmes mineurs, « écouter son corps » est un concept discutable... Mais ces « réfractaires » appelleraient leur médecin sans hésitation en cas de symptômes.

Qu'en pensent les généralistes ?

Les médecins français se sentent efficaces

Les médecins ressentent aussi des freins à leur démarche éducative, surtout la résistance des patients (40 %) et le manque de temps (30 %). Le manque de formation, les problèmes de rémunération, le sentiment d'inefficacité, sont assez peu exprimés (entre 3 et 7 %).

On peut remarquer dans ces résultats un sentiment d'efficacité plus fort dans les domaines à forte composante biomédicale (cancers, asthme, diabète, HTA) que dans les dimensions psychologiques et sociales des addictions. Mais surtout les auteurs signalent plusieurs autres études qui montrent que la réalité des pratiques est plus modeste que cette impression d'efficacité déclarée par les médecins dans l'enquête.

Les obstacles perçus par les médecins canadiens

Certains étaient liés aux « usagers » : ils manqueraient de motivations pour changer leur style de vie, attacheraient plus d'importance aux résultats des tests qu'à ceux de l'entretien et de l'examen clinique, ce qui fait que le test devient pour le médecin un outil de négociation pour faire accepter les changements... Ils n'auraient pas perçu l'importance de la continuité des soins et du médecin personnel, comme si, devenus « usagers », ils faisaient leurs courses en allant chez un médecin. Pour les médecins, au contraire, la prévention implique que le patient soit prêt à investir dans la relation thérapeutique, le médecin personnel apparaissant le principal « facilitateur » dans cette relation. Restent encore les obstacles liés à certains patients, notamment ceux en situation de précarité, qui ne se sentent pas concernés.

D'autres étaient liés à l'organisation du système de soins et de la pratique : manque de temps, charge de travail, quelles que soient les modalités de la pratique. Intégrer la prévention dans une consultation tout venant, faire un repérage à cette occasion est difficile et nécessite une forte motivation du médecin. La rémunération doit prendre en compte ce type d'activité. Par ailleurs, certains messages des recommandations et des spécialistes seraient parfois contradictoires ou difficiles à mettre en oeuvre.

D'autres enfin liés au médecin lui-même : le manque de formation est le plus souvent mentionné ; ce qui expliquerait selon les auteurs que la plupart des médecins réduisent leurs « conseils » à la transmission de l'information sans utiliser les méthodes visant à favoriser le changement comportemental.

Dans quelles conditions peuvent-ils se rencontrer sur ce point ?

Principes généraux

• Identifier les risques dont le repérage peut conduire à un bénéfice individuel et collectif. La prévention doit viser les risques de maladies graves, potentiellement évitables dans les dix ans à venir. Les méthodes de prévention proposées doivent répondre aux critères de validation scientifique (utilité, innocuité, acceptabilité, coûts) sans lesquelles aucune action n'est éthique.

• Individualiser les objectifs et la périodicité en fonction du risque personnel lié à l'âge, aux caractéristiques et attentes personnelles, à l'histoire familiale. Si les principes restent les mêmes pour tous, la prévention a des particularités chez l'enfant, l'adolescent, la personne de plus de 80 ans. À l'âge adulte, le risque « à prévenir » semble notablement différent à 30, 50, et 70 ans. Chacune de ces « étapes » semble un moment privilégié pour une consultation de prévention programmée, avec l'accord de la personne concernée.

• Insérer ces bilans dans un suivi au long cours. C'est indispensable à l'efficacité de toute action de prévention. De ce point de vue, le médecin traitant est sans doute le meilleur interlocuteur, puisqu'il peut « naturellement » assurer le suivi du « bilan de santé » qu'il a proposé ou pratiqué. Celui-ci débouche le plus souvent sur des modifications comportementales et du style de vie, parfois des prescriptions médicamenteuses. Dans tous les cas, l'« accompagnement » médical est l'un des facteurs principaux d'observance. Son rythme est à déterminer au cas par cas, de même que l'intervention éventuelle d'autres professionnels en fonction des problèmes présentés.

Modalités de mise en oeuvre

Une consultation périodique annuelle est habituellement promue [9]. Pourtant, aucune étude ne permet d'évaluer le bénéfice à attendre d'une telle fréquence [11]. Elle semble plus aboutir à un rituel de réassurance [11). Une consultation périodique individualisée en fonction des risques personnels semble plus raisonnable si l'on tient compte des autres rencontres que fera le patient dans le cadre des soins.

La coordination prévention/soins est fondamentale et ne peut être que renforcée par la réalisation de la consultation de prévention par le médecin traitant. Elle sera facilitée par les méthodes d'éducation du patient par le généraliste, intégrées dans la consultation ordinaire, comme les propose le Genevois Assal [12] : « le médecin peut aborder au fil de ses consultations les différents secteurs qui sont concernés par la maladie. À chaque consultation, deux ou trois de ces thèmes peuvent être discutés avec le malade. La meilleure solution est de les choisir pour la consultation suivante en demandant au malade de se préparer en inscrivant dans un petit cahier quelques notes ou questions pour le médecin. Presque tous les malades adhèrent à cette approche et l'apprécient. Ils préparent la discussion mais pratiquement aucun n'évoque spontanément les notes prises, comme s'il croyait que son médecin ne prendra pas le temps de les discuter. Par expérience personnelle, la plupart de ces thèmes peuvent être abordés dans un premier temps, surtout s'ils ont été préparés avant la consultation par le patient. Ils ouvrent ainsi souplement, par petites touches, la porte à l'éducation thérapeutique, à la gestion du traitement, à la résolution de problèmes, à l'histoire de vie, aux croyances de santé, à la vie familiale, professionnelle et sociale en toute pertinence avec la gestion de la maladie ». Les entretiens, au fil des consultations, doivent être conduits de façon très interactive, pas à pas, avec des objectifs peu ambitieux, en tenant compte des représentations, en reformulant ce que dit le patient, en prévenant et dédramatisant les rechutes, en utilisant les erreurs, pour analyser avec lui les divers problèmes qu'il rencontre.

Références

1. Gallois P, Vallée JP, Le Noc Yves. Prévention en médecine générale : une part croissante et une évolution de l'activité. Médecine. 2007;2:74-78.
2. Banks J, Marmot M, Oldfield Z, Smith JP. Disease and Disadvantage in the United States and in England. JAMA. 2006;295:2037-45.
3. Oboler SK, Prochazka AV, Gonzales R, Xu S, Anderson RJ. Public expectations and attitudes for annual physical examinations and testing. Ann Int Med. 2002;136:652-9.
4. Markessi-Rainaud Y. La prévention : perceptions et comportements. DREES, Études et Résultats. 2005:385.
5. Nielsen KD, Dyhr L, Lauritzen T, Malterud K. You can't prevent everything anyway: a qualitative study of beliefs and attitudes about refusing health screening in general practice. Fam Pract. 2004;21(1):28-32.
6. Ménard J. Consultations de prévention : quel contenu ? quelle périodicité ? L'histoire de santé familiale : nouvel outil de prévention personnalisée. Conc Med. 2006;128(21-22):885-98.
7. Buttet P, Fournier C. Prévention et éducation pour la santé. Quel rôle pour les médecins et les pharmaciens ? Baromètre santé médecins/pharmaciens 2003. Paris: INPES; 2004:63-82.
8. Hudon E, Beaulieu MD, Roberge D. Integration of the recommendations of the Canadian task Force on preventive health care. Obstacles perceived by a group of family physicians. Fam Pract. 2004;21:11-7.
9. Giusti M. La consultation spécifique de prévention en médecine générale. Conc Med. 2005;127:1974-7.
10. Colombet I, Ménard J. Consultation de prévention en médecine générale : quel cahier des charges ? Médecine 2007;3(7):79-82.
11. Laine C. The annual physical examination : needless ritual or necessary routine. Ann Int Med. 2007;136(9):701-3.
12. Assal JP. Et si une certaine pédagogie conduisait à une médecine plus globale ? Med Hyg. 2002;60:1791-800.