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De l'accoutumance aux « stupéfiants »
Concernant la morphine, médecins et médias ont été longtemps péremptoires, gagnés
par un subjectivisme parfois excessif, souvent teinté de religiosité ou de morale.
D'autant que la souffrance la plus facile à supporter est bien celle des autres...
Or, une enquête menée sur les conséquences d'injections réitérées de morphine
auprès de plusieurs milliers d'Israéliens blessés lors de la guerre du Yom
Kippur n'a fait état d'aucune assuétude aux narcotiques ; et ce, bien que
la plupart des victimes étaient des jeunes, a priori vulnérables vis-à-vis
de ce risque.
Qu'en est-il des malades qui reçoivent des opiacés pendant des mois ou des
années ? Une réponse est apportée par l'administration auto-controlée (PCA)
de morphine. On pouvait redouter une dérive vers des auto-administrations excessives,
malgré les limites strictes imposées par les médecins doublées d'une surveillance
continuelle. Les résultats furent étonnants : loin de dépasser les doses maximales
autorisées, les malades allaient souvent diminuer spontanément les doses initialement
prescrites. On voit donc toute l'inanité de l'équation : morphine = toxicomanie.
Comme l'absurdité de cette phrase : « Si vous continuez à réclamer de telles
doses de morphine, vous allez devenir toxicomane »... surtout lorsqu'elle
s'adresse à un malade en fin de vie !
Certes, il existe un potentiel addictif, avant tout psychologique, conduisant
certaines personnes en recherche d'évasion et d'oubli, à devenir les proies
faciles de la dépendance. La triste porte d'entrée peut effectivement avoir
été la douleur : blessures de guerre mais aussi douleurs intenses et rebelles
(névralgies...) chez des civils, comme dans La Belle Époque de l'Opium
[1]. Ce constat incite à deux commentaires : s'il revient au médecin de savoir
débusquer une accoutumance, il ne doit jamais priver de morphine les malades
cancéreux ou porteurs d'un sida le moment venu, sans atteindre les douleurs
de l'extrême fin de la vie, et ce d'autant qu'il n'existe aucune accoutumance
chez les malades douloureux qui recherchent l'antalgie par la morphine et non
son euphorie.
Le danger provient de la quête d'euphorie : comme pour l'alcool, la dose nécessaire
augmente ici beaucoup plus rapidement que pour l'antalgie, le « flash » euphorique
pouvant s'approcher de la dose mortelle, effets pitoyables de l'abus de morphine
que décrit fidèlement Arnould de Liedekerke [1].
Les découvertes modernes : des récepteurs opioïdes aux endorphines
Le progrès scientifique a levé le voile sur les mécanismes de l'action antalgique
de la morphine, jadis qualifiée de magique. Nous n'en sommes plus aux fantasmes,
à l'élévation de la « constance de l'âme » ou à la résistance à l'écoulement douloureux
du « fluide nerveux » (!) chère à Descartes.
En 1973, la même année, trois groupes de chercheurs découvrent l'existence
de récepteurs endogènes spécifiques pour la morphine et ses dérivés : CB
Pert et SH Snyder aux États-Unis [2], EJ Simon et al. [3] aux États-Unis,
Lars Terenius [4] en Suède. Ces « récepteurs opioïdes » sont situés dans le
système nerveux central, au niveau même des sites anatomiques impliqués dans
l'intégration et le contrôle de la douleur (corne postérieure de la moelle épinière,
tronc cérébral, thalamus, système limbique). Plusieurs types de récepteurs sont
mis en évidence, le contrôle de la douleur étant sous la dépendance des récepteurs
µ, spécialement abondants dans la corne postérieure de la moelle épinière.
Mais à Aberdeen, en Écosse, Hans Kosterlitz émet une nouvelle hypothèse : et
si notre organisme était capable de sécréter lui-même des opioïdes endogènes
destinés à ces récepteurs ? Son collaborateur John Hugues, chercheur obstiné,
va parcourir les abattoirs d'Aberdeen pour y prélever des cerveaux de porc.
Et le miracle se produit : il met en évidence dans ces cerveaux une substance
endogène dotée d'effets simulant ceux de la morphine et constituant un ligand
avec les récepteurs opioïdes. En réalité, il n'y avait pas une mais deux
substances, chimiquement voisines. Publiant cette découverte dans la prestigieuse
revue anglaise Nature en 1975, deux ans seulement après la mise en évidence
des récepteurs opioïdes, J. Hugues, T.W. Smith et H.W. Kosterlitz dénomment
ces deux substances enképhalines, du grec « dans la tête » [5]. Depuis
lors, plus de vingt peptides opioïdes ont été isolés.
Encadré 1.
| Les endorphines sont des opiacés endogènes |
• Elles agissent dans le cerveau, sur les mêmes récepteurs
que les alcaloïdes de l'opium.
• Elles présentent une certaine ressemblance chimique avec
la morphine-médicament,
• Leur effet antalgique est 20 fois supérieur à celui de la
morphine-médicament.
• Bêta-endorphine, enképhaline et dynorphine sont les principales
endomorphines.
• La bêta-endorphine, neuro-hormone synthétisée dans l'hypophyse,
peut être dosée dans le sang. |
Nous savons donc fabriquer nous-mêmes nos propres « endorphines »,
médiateurs chimiques des voies inhibitrices de la douleur. Leur présence en
plus ou moins grande quantité rendrait compte de la variabilité de la sensibilité
à la douleur d'un sujet à l'autre et d'un moment à l'autre chez un même sujet,
en fonction de la douleur en cause, de l'état psychique et physique... Ce qui
explique qu'un bon état psychique ou le feu de l'action (activité, sport, guerre...)
augmente la sécrétion d'endorphines, lesquelles élèvent à leur tour le seuil
douloureux. Tel le célèbre « Ah ! », sobre cri poussé par le duc de Guise,
dit Henri le Balafré, dans la chaleur du combat, alors qu'il venait d'être transpercé
d'une lance... Comme le sportif qui se blesse et dont la douleur ne s'affirme
qu'après la fin du match.
De cette façon, la douleur apparaît lorsqu'elle dépasse les capacités de blocage
des récepteurs par les endorphines. Et la douleur disparaît quand la morphine-médicament
vient saturer les récepteurs libres. Ce qui explique (très schématiquement)
le syndrome de sevrage et de manque, la suppression brusque de la morphine-médicament
laissant inoccupés les récepteurs des opiacés ; d'où le besoin de reprendre
de la morphine (ou un opiacé), expliquant le risque de dépendance toxicomaniaque.
Tout ceci peut être comparé à des serrures et à des jeux de clefs : nos propres
clefs-endorphines sont antalgiques parce qu'elles s'introduisent dans nos serrures-récepteurs
opioïdes ; et la morphine-médicament, sorte de fausse-clef très proche des vraies
clefs-endorphines, est, elle aussi, antalgique parce qu'elle réussit à s'introduire
dans ces mêmes serrures-récepteurs opioïdes : la clef-morphine-médicament entre
dans nos serrures-récepteurs opioïdes, initialement destinées à nos clefs-endorphines
naturelles.
Références
- De Liedekerke Arnould. La belle époque de l'opium. Paris: La Différence;
2001.
- Pert CB, Snyder SH. Properties of Opiate-Receptor Binding in Rat Brain.
PNAS. 1973;70:2243-7.
- Simon EJ, Hilding DA, Kashgarian M. Micropuncture study of the mechanism
of endolymph production in the frog. Am J Physiol. 1973;225:114-8.
- Terenius L. Characteristics of the “receptor” for narcotic analgesics in
synaptic plasma membrane fraction from rat brain. Acta Pharmacol Toxicol (Copenh).
1973;33(5):377-84.
- Hughes J, Smith TW, Kosterlitz HW, Fothergill LA, Morgan BA, Morris HR.
Identification of two related pentapeptides from the brain with potent opiate
agonist activity. Nature. 1975;258:577-9.
Note : Ce raccourci historique n'a pour objectif que de souligner quelques
étapes de la « saga » !
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