L'étude randomisée ENHANCE a suivi durant 24 mois 720 patients
atteints d'hypercholestérolémie familiale à qui étaient
prescrits de la simvastatine à forte dose (80 mg/j) seule ou associée
à 10 mg d'ézétimide.
La moyenne d'âge des patients était de 45 ans. Ils avaient un
LDL-C supérieur à 2,1 g/L après une fenêtre thérapeutique
de six semaines pour les 80 % qui recevaient déjà une statine.
Le critère principal de l'étude était l'épaisseur
intima-media de la carotide. Après 2 ans de traitement, la diminution
du LDL-C était significativement plus importante dans le groupe simvastatine/ézétimibe
(56 % vs39 % ; p < 0,01), de même que celle des triglycérides
(30 % vs 23%; p < 0,01) et de la CRP (49 % vs 24 % ; p < 0,01).
Mais l'épaisseur intima-média carotidienne est restée inchangée,
de même que divers autres critères secondaires. Les effets adverses
ont été identiques (et peu importants) dans chacun des deux groupes,
entraînant une vingtaine d'arrêts de traitement au total. Les 2
éditoriaux publiés dans le même numéro du New England
commentent ces résultats négatifs. Selon le premier, ENHANCE ne
semble pas confirmer l'hypothèse retenue depuis des décennies
que plus le LDL est abaissé, meilleur sera le résultat (lower
is better). Mais il manque plusieurs éléments : l'épaisseur
intima-media est-elle un critère de substitution convenable en ce qui
concerne le risque cardiovasculaire ? Quelle est l'importance du traitement
antérieur par statines ? Quels rôles ont joué le HDL-C et
les triglycérides, identiques dans les 2 groupes ? Quel effet aurait
eu l'ézétimide seule ? Le second éditorial, soulignant
que 34 millions de prescriptions d'ézétimide ont été
faites aux Etats-Unis en 2006, demande instamment de nouvelles études,
en réservant jusqu'à de nouvelles données cette prescription
à un troisième niveau : statines seules d'abord, puis efforts
redoublés sur l'hygiène de vie et éventuellement prescription
d'associations médicamenteuses "éprouvées" (niacine, fibrates
et résines), ézétimide seulement en cas d'intolérance
à ce deuxième niveau.
1. Kastelein JJP, Akdim F, Stroes ESG, Zwinderman AH, Bots ML, Stalenhoef
AFH et al, for the ENHANCE investigators. Simvastatin with or without ezetimibe
in familial hypercholesterolemia. N Eng J Med. 2008;358:1431-43.
2. Brown BG, Taylor AJ. Does ENHANCE diminish confidence in lowering LDL or
in ezetimide ? N Eng J Med. 2008;358:1504-7.
3. Drazen JM, Jarcho JA, Morrissey S, Curfman GD. Cholesterol lowering and
ezetimide. N Eng J Med. 2008;358:1507-8.
Les questions que se pose la rédaction
* Il s'agit bien sûr d'une situation peu courante en soins primaires,
mais les conclusions compliquées d'ENHANCE sont à plus forte raison
applicables en termes de prescription dans d'autres indications que l'hypercholestérolémie
familiale.
* D'autres études sont en cours pour préciser d'une part le rôle
à long terme de l'ézétimibe et d'autre part l'intérêt
de l'épaisseur intima-média comme marqueur secondaire du risque
coronarien. En attendant leurs résultats, la prudence exprimée
dans le second éditorial semble de bon sens...
* La question fondamentale sur la valeur du LDL-C comme marqueur (facteur ?)
de risque coronarien reste ouverte.
|
Printable version