Hygiène et soins primaires : pratiques et représentations Une enquête qualitative en Aquitaine

ARTICLE

Les infections « iatrogènes » ont longtemps été réduites aux infections nosocomiales acquises en établissements de santé, qu'on opposait aux infections communautaires. La connaissance d'infections rapportées à des soins ambulatoires a fait définir les infections liées aux soins en 1999 et établir un guide de prévention en 2004, remis à jour en 2006 [1]. La définition des infections associées aux soins regroupe maintenant toute infection survenue à l'occasion d'un soin, que ce soit en milieu hospitalier ou ambulatoire [2]. La prévention par l'hygiène n'est démontrée que pour les infections nosocomiales. Le risque infectieux associé aux soins primaires n'est pas vraiment connu. L'objectif principal de ce travail était de décrire les représentations, connaissances et opinions des praticiens de terrain sur ces deux points : quel est le risque, comment le prévenir ?

Méthode

Une approche qualitative s'imposait pour une étude des représentations, dans un domaine qui n'était pas documenté [3]. Une grille d'entretien (questions ouvertes) a été établie en groupe de recherche et testée au cours de 4 entretiens préalables.

Un échantillon de 27 médecins exerçant en médecine générale libérale a été sélectionné par tirage au sort dans la liste de l'union régionale et sollicité par téléphone par l'enquêtrice au printemps 2006. Le sex ratio

de cet échantillon était de 2,57 et sa moyenne d'âge de 50 ans. Ces médecins exerçaient en moyenne depuis 17 ans, 3 en milieu urbain, 17 en semi-rural et 5 en rural ; 14 exerçaient en groupe de 2 à 4 praticiens ; 23 avaient un mode d'exercice « classique », associé pour 9 à un exercice particulier ; 2 avaient un exercice exclusif différent (nutrition et acupuncture) ; 2 ont refusé l'entretien en arguant d'un manque de temps L'analyse de contenu a porté sur les 25 entretiens réalisés.

Une deuxième série d'entretiens individuels avec 20 autres médecins (sur 28 sollicités), et une réunion d'une soirée à 8 participants selon la méthode du focus-group, ont été organisées. Elles n'ont pas été prises en compte pour cet article, parce que leurs résultats corroboraient totalement ceux de la première série.

Le groupe de recherche associait un praticien hospitalier hygiéniste, 4 membres du collège des généralistes enseignants d'Aquitaine et l'étudiante en thèse qui a mené les entretiens. Une sociologue a formé les médecins chercheurs à l'analyse de contenu.

Résultats

Représentations de l'hygiène

L'hygiène était décrite comme « une base de la médecine » appartenant à la culture du groupe professionnel. Dix-neuf médecins sur 25 exprimaient un décalage entre leur comportement et les préconisations, qu'ils estimaient pourtant parfois justifiées.

L'hygiène était associée par tous au lavage des mains, et par 16/25 aux dispositifs médicaux (à usage unique ou à stériliser). Les autres thèmes de l'hygiène au cabinet dont déchets et locaux étaient moins souvent cités.

Risque infectieux perçu comme minime

Les médecins s'appuyaient sur leur expérience personnelle : « je n'ai jamais eu de pépin », et sur le fait qu'ils n'avaient pas connaissance d'infections associées aux soins de médecine générale. Ils faisaient référence à des incidents survenus dans d'autres disciplines : ainsi, 16 évoquaient une affaire locale en cours, concernant un phlébologue ; ils l'attribuaient à des pratiques spécialisées d'une part, et écartées des normes d'hygiène qu'ils appliquaient d'autre part.

Après relance, 20/25 envisageaient pourtant cette éventualité, et citaient des situations à risque liées à la virulence du germe, au caractère invasif du geste (mais ils ne considéraient pas l'effraction cutanée comme un geste à risque) ou à leurs incertitudes sur l'hygiène de leur matériel. Ils opposaient toujours une solution à ces problèmes, la plus fréquente était de « faire attention ». Ils se déclaraient impuissants face aux risques résiduels pour les patients comme face au risque de contamination professionnelle.

Connaissances des pratiques de l'hygiène au cabinet

Les praticiens décrivaient une notion empirique de l'hygiène : « question de logique, de bon sens », ou une formation à l'hygiène datant de leur formation initiale, peu ou pas remise à jour. Ils déclaraient n'avoir pas reçu les recommandations et ne les avaient pas recherchées sur Internet.

Le lavage des mains concrétisait l'hygiène en pratique, geste consensuel évoqué spontanément par presque tous. Mais il y avait contradiction entre cette perception et sa mise en pratique, le qualificatif fréquemment employé de « systématique » signifiant en fait un lavage orienté. En ce qui concerne les dispositifs médicaux cités en second, quelques-uns présentaient les obligations réglementaires comme des recommandations qu'ils adaptaient selon leur bonne volonté : 14 sur 25 étaient en fait en infraction, notamment pour l'élimination des déchets médicaux « mous » (pansements et autres objets souillés) et les mesures de décontamination de certains dispositifs médicaux.

Moteurs et freins à l'amélioration des pratiques

Les médecins décrivaient une amélioration de leurs pratiques d'hygiène depuis leur installation (19/25) sans l'expliquer (11/19). Aucun ne citait spontanément les obligations réglementaires, ni la crainte du risque médico-légal auquel pourtant 11/25 se déclaraient sensibles.

Ils se disaient peu enclins à bousculer leurs habitudes en l'absence de documentation du risque en médecine générale (15/25), mais prêts à faire des efforts s'il était démontré que ce risque le justifiait (14/25). Ils pensaient appliquer les recommandations « dans les grandes lignes », tout en les décrivant comme inadaptées à leur pratique, coûteuses en temps et en équipement, injustifiées en regard du risque infectieux perçu.

Discussion

Limites de l'étude

Ce sont celles de la recherche qualitative qui ne permet pas d'extrapolation. Ce travail pourrait servir de pré-enquête pour construire le questionnaire d'une étude quantitative. Mais cette approche complète et relativise les résultats d'enquêtes quantitatives sur le thème, comme le taux de médecins qui cochent dans ce type d'enquête « lavage systématique des mains » (cf. ci-dessus) [4].

Une autre limite des enquêtes par entretiens réside dans l'« effet » interaction sociale [5] entre les deux partenaires. Le désir du médecin installé de « bien répondre » à la future consoeur a pu l'inciter à reconnaître l'existence des infections associées aux soins, et à occulter sa propre expérience : 12 praticiens sur 66 disaient avoir rapporté une infection à un de leurs actes lors d'une précédente enquête conduite en Gironde [6], contre 1/25 dans la série.

Le risque infectieux est-il documenté en médecine générale ?

Les médecins interrogés affichaient un certain scepticisme à propos du risque infectieux en médecine générale. Ce risque est très difficile à appréhender puisqu'il n'existe pas de système de surveillance épidémiologique adapté, comme les CLIN pour les infections nosocomiales en établissements de soins. Il existe pourtant quelques observations :

* Une étude épidémiologique de l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris évaluait en 2000 le risque à 6,3 % chez des patients hospitalisés à domicile depuis au moins 2 jours et ayant un soin exposant à un risque infectieux. Il s'agit bien sûr d'un contexte très particulier [7].

* Une synthèse de la littérature a recensé en 1999 les agents pathogènes impliqués dans des infections épidémiques acquises au cours de soins pratiqués en dehors des établissements de santé [8] : hépatite B, adénovirus des kératoconjonctivites (il s'agissait pour la presque totalité de consultations d'ophtalmologie), mycobactéries non tuberculeuses et tuberculeuses, pseudomonas, rougeole, VIH, mais aussi streptocoque A, legionella, hépatite C, rubéole, mononucléose infectieuse. Sur l'ensemble de ces infections, 2 cas concernent une pratique de soins primaires : un généraliste suisse aurait contaminé 41 patients par le virus de l'hépatite B entre 1973 et 1977, avant de décéder de cirrhose post-hépatite [9]. Un pédiatre américain aurait transmis son infection tuberculeuse à son bébé de 15 mois et à 3 au moins de ses petits patients de ville [10].

* Moins d'une dizaine d'accidents sont déclarés chaque année auprès des assurances professionnelles [11]. Il s'agit généralement d'abcès du point d'injection et d'arthrites septiques faisant suite à une infiltration intra-articulaire. Sur les 389 déclarations de sinistres en médecine générale faites au Sou Médical pour l'exercice 2006, 6 seulement concernent des infections [12].

Le risque infectieux associé aux soins de médecine générale apparaît réel bien que peu fréquent. Il est possible qu'il augmente dans les années à venir, avec l'augmentation de prise en charge en hospitalisation à domicile, de patients à haut risque, avec pratique de gestes invasifs [8].

Les cabinets de médecine générale sont-ils des lieux à risque ?

Les praticiens interrogés ne se représentaient pas leur cabinet médical comme un lieu à risque, malgré les problèmes rencontrés au quotidien. Cependant, une enquête faite en 2004 dans 50 cabinets de la ville de Lyon a montré une contamination bactériologique [13] : sur 150 prélèvements effectués (mains des médecins, stéthoscope et brassard à tension), 14 étaient positifs (une entérobactérie et 13 staphylococcus aureus). La revue suisse [8] mettait en cause le contact percutané ou muqueux, direct ou indirect, 3 fois sur 4, la transmission aérienne 1 fois sur 4 ; un soignant était à l'origine de 19 % des accidents, un patient pour 21 %, un flacon de médicament ou de solution pour 26 %, un dispositif médical contaminé pour 23 %, le reste étant dû à une contamination de l'environnement (5 %) ou d'origine inconnue (6 %). La transmission par voie sanguine par accident d'exposition au sang n'a pas été décrite en médecine générale. Le rôle des mains a été souvent évoqué, justifiant le lavage de mains systématique, comme le soulignaient d'ailleurs l'ensemble des médecins de notre enquête. La salle d'attente, les jouets [14] et magazines [15] qu'elle contient, les cravates et les stylos des médecins ont été incriminés pour la possible transmission de germes par contact, sans qu'il y soit mis en évidence de liens de causalité.

Qu'en est-il des « dispositifs médicaux » utilisés en médecine générale ?

L'utilisation du matériel à usage unique est une solution que les médecins interrogés ont présentée comme un grand progrès dans leur exercice. Un sur 3 a émis des doutes sur ses procédés de désinfection/stérilisation, par manque de formation ou difficulté de mise en oeuvre, comme dans d'autres études [4-7]. L'usage unique a résolu en grande partie le problème des dispositifs de type « semi-critique » (qui entrent en contact avec une muqueuse sans effraction de celle-ci, ou avec la peau lésée superficiellement [11]) : abaisse-langue, spéculums auriculaires, spéculums gynécologiques, parfois anuscopes, embouts de mesure du débit expiratoire de pointe.

Quant aux dispositifs « non critiques » (en contact ou non avec une peau intacte : stéthoscopes, brassards de tensiomètre, marteaux réflexe, monofilaments, manche d'otoscope, instruments de pesée et de mesure de taille, lit d'examen...), ils ont été mis en cause malgré un risque infectieux très faible : 55 % de stéthoscopes contaminés chez des pédiatres israéliens [16], 6 % en médecine générale à Lyon [13].

Une étudiante anglaise surprise de voir ses maîtres de stage employer des spéculums visiblement souillés du cérumen d'un patient précédent avait recherché les bactéries présentes et... les représentations des praticiens [17]. Ils utilisaient des spéculums auriculaires non nettoyés entre chaque patient et pensaient pourtant que l'usage de matériel malpropre pouvait générer des infections et une suspicion des patients. [14]. Aucune publication n'a fait état de liens de causalité [18].

Une enquête qualitative britannique [19] avait déjà décrit chez des praticiens une perception imparfaite de leurs pratiques, par manque de temps et de connaissances des règles de bonnes pratiques. Leur source d'information principale n'était pas la lecture mais dépendait d'un confrère. Une thèse en sciences de l'information [20] a montré que l'informatisation des cabinets n'a pas modifié les pratiques documentaires des médecins généralistes de Rhône-Alpes.

Qu'a apporté la réglementation sur l'élimination des déchets médicaux ?

La majorité des praticiens interrogés assimilait les déchets médicaux aux piquants-coupants, certains semblant ignorer la réglementation, d'autres se sachant en infraction. C'était aussi le cas dans deux études précédentes [6, 11]. En France, plusieurs décrets et arrêtés ont précisé l'application de la loi générale de 1975 sur la responsabilité des producteurs de déchets [21-23]. Les moyens destinés à prévenir le risque infectieux en médecine générale, même quand ils s'imposent de façon réglementaire, sont donc mis en oeuvre de façon disparate par les praticiens qui s'estiment en mesure de juger leur pertinence pour choisir d'appliquer ou non les règles dont ils ont connaissance.

Peut-on améliorer cette situation ?

Plusieurs guides de prévention du risque infectieux en médecine ambulatoire ont été élaborés, les derniers en date étant ceux de la DGS en 2006 [1] et de la SFTG, par délégation de la HAS, en 2007 [24]. Mais les praticiens ne semblent pas s'astreindre à rechercher l'information qui ne vient pas à eux. Notre travail suggère que la diffusion postale d'une version résumée et imprimée des recommandations aurait été plus efficace que la mise en ligne de 128 pages pour la version 2006 de la DGS [1]. Les professionnels attendent une information concise et parfaitement ciblée sur leur exercice quotidien, adaptée au temps dont ils disposent.

Conclusion

Le comportement des médecins généralistes vis-à-vis de l'hygiène se détermine par intégration de leurs savoirs et croyances à leur expérience de terrain. Le faible risque perçu par les médecins généralistes rencontrés fait obstacle à la mise en oeuvre des recommandations. Même des médecins persuadés de la nécessité du lavage des mains systématique ne le feront pas entre deux patients alors que les effets délétères d'un tel comportement ne sont pas réellement évalués. La meilleure preuve en est qu'ils ont modifié leur comportement en adoptant le matériel à usage unique pour la sécurité de leurs patients, et qu'aucun ne met en doute cette mesure. Mais il reste beaucoup à faire pour que pratiques et représentations coïncident.

Tous nos remerciements aux médecins qui ont permis la réalisation de ce travail
Odile Fricain, Gérard Bergua, Gérard Ducos sont médecins généralistes, Béatrice Jacques est maître de conférence en sociologie, Université Bordeaux 2
Jean-Louis Demeaux est médecin généraliste, professeur associé de médecine générale à l'université Bordeaux 2
Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêt

Références

1. Ministère de la Santé et des Solidarités. Direction générale de la santé. Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé : guide de prévention. Paris, 2006: 128p. Sur www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/infect_soins/guide.pdf
2. Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, Direction générale de la santé, Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins. Définition des infections associées aux soins. Paris; 2007.
3. Quivy R, Van Campenhoudt L. Manuel de recherche en sciences sociales. Paris: Dunod; 2006.
4. Ipsos Santé / Direction Générale de la Santé. Désinfection-stérilisation en milieu libéral. Paris: Ipsos Santé; 2002.
5. Goffman E. La présentation de soi. In : La mise en scène de la vie quotidienne. Paris: Éd de Minuit; 1973.
6. Renard S. Le médecin généraliste et les infections liées aux soins. Étude portant sur des médecins généralistes de la Communauté Urbaine de Bordeaux, enquête par interview semi-directive auprès de 66 praticiens [Thèse]. Bordeaux: Faculté de Médecine; 2001 [111].
7. Patte R, Drouvot V, Quenon JL, Denic L, Briand V, Patris S. Prevalence of hospital-acquired infections in a home care setting. J Hosp Infect. 2005;59:148-51.
8. Troillet N, Widmer S et A. Infections nosocomiales en pratique ambulatoire. Swiss Noso [on line] 1999;6(4) [consulté le 28/01/2006]. Sur http://www.chuv.ch/swiss-noso/f64a2.htm
9. Grob PJ, Bischof B, Naeff F. Cluster of hepatitis B transmitted by a physician. Lancet. 1981;2:1218-20.
10. Askew GL, Finelli L, Hutton M, Laraque F, Porterfield D, Shilkret S, et al. Mycobacterium tuberculosis transmission from a pediatrician to patients. Pediatrics. 1997;100:19-23.
11. Bonazzi F. L'hygiène au cabinet médical des médecins généralistes : observation de 30 médecins de l'agglomération grenobloise [Thèse]. Grenoble: Faculté de Médecine; 2005 [9].
12. MACSF. Rapport du conseil médical du Sou médical. Exercice 2006. Sur http://www.sofcot.fr/Data/ModuleGestionDeContenu/application/636.pdf
13. Puthod G. Recherche de bactéries potentiellement pathogènes et de leur multirésistance aux antibiotiques sur des outils de diagnostic quotidien en médecine générale [Thèse]. Lyon: Faculté de Médecine; 2004 [83].
14. Merriman E, Corwin P, Ikram R. Toys are a potential source of cross-infection in general practitioners' waiting rooms. Br J Gen Pract. 2002;52:138-40.
15. Charnock C. Swabbing of waiting room magazines reveals only low levels of bacterial contamination. Br J Gen Pract. 2005;55(511):37-9.
16. Cohen HA, Amir J, Matalon A, Mayan R, Beni S, Barzilai A. Stethoscopes and otoscopes - a potential vector of infection? Fam Pract. 1997;14:446-9.
17. Overend O, Hall WW, Godwin PG. Does earwax loses its pathogens on your auriscope overnight? BMJ. 1992;305:1571-3.
18. Marinella MA, Pierson CA, Chenoweth C. The stethoscope. A potential source of nosocomial infection? Arch Intern Med. 1997;157:786-90.
19. Tomlin Z, Humphrey C, Rogers S. General practitioners' perceptions of effective health care. BMJ. 1999;318:1532-5.
20. Gonod-Boissin F. L'usage de l'information numérique en médecine générale : étude exploratoire en Rhône-Alpes [Thèse]. Lyon: Sciences de l'information; 2007 [37].
21. République française. Décret no 97-1048 du 6 novembre 1997 relatif à l'élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques et modifiant le code de la santé publique. JO du 18 novembre 1997:16675.
22. République française. Arrêté du 7 septembre 1999 relatif aux modalités d'entreposage des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques. JO du 3 octobre 1999:14685-6.
23. République française. Arrêté du 7 septembre 1999 relatif au contrôle des filières d'élimination des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques. JO du 3 octobre 1999:14686-91.
24. SFTG / HAS. Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical. Juin 2007. Sur www.has-sante.fr

Note :

Cette étude a fait l'objet de la thèse de médecine d'Odile Cazaux Fricain : « Infections liées aux soins et hygiène en médecine générale : Représentations, connaissances et opinions de praticiens libéraux girondins » (Bordeaux, 2007-55).