Lombalgie : quand avoir recours à un centre de médecine physique et de réadaptation ?

ARTICLE

C'est la lombalgie chronique qui pose problème

La lombalgie est définie comme « une douleur lombo-sacrée, médiane ou latéralisée, avec possibilité d'irradiations ne dépassant pas le genou mais avec prédominance de la douleur dans la région lombo-sacrée » [5]. Le diagnostic de lombalgie non spécifique est posé après avoir éliminé une lombalgie spécifique, en rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuse. Sa prise en charge par le médecin généraliste est plus ou moins complexe en fonction de son stade évolutif.

La HAS différencie 3 modalités d'évolution des lombalgies non spécifiques [6] :

- aiguë, au-dessous de 4 semaines ;

- subaiguë entre 4 et 12 semaines ;

- chronique après 3 mois.

On peut y ajouter les lombalgies récidivantes (au moins 2 épisodes aigus à moins d'un an d'intervalle).

Les lombalgies non spécifiques représentent 90 % des lombalgies prises en charge par les professionnels de santé. La lombalgie chronique ne représente que 7 à 10 % de l'ensemble des patients souffrant de lombalgie non spécifique, mais est responsable à elle seule de 2/3 des journées de travail perdues et de 3/4 des coûts d'indemnisation [7].

Les deux principaux objectifs sont donc d'éviter le passage à la chronicité d'une part et d'assurer une prise en charge efficace de la lombalgie chronique d'autre part. Pour atteindre ces objectifs, quel que soit le stade évolutif de la lombalgie, il est nécessaire d'assurer :

- une prise en charge efficace de la douleur ;

- une recherche des facteurs à l'origine de la lombalgie ;

- une prise en charge de ces facteurs, si possible en secteur libéral avant d'envisager l'orientation du patient vers un centre de médecine physique et de réadaptation (CMPR).

Une prise en charge efficace de la douleur

Elle est bien codifiée dans la lombalgie aiguë et subaiguë

Elle doit obéir à trois grands principes fondamentaux [2, 7] :

mettre en route un traitement médicamenteux efficace avec utilisation d'outils de mesure de la douleur ;

- ne pas prescrire de repos absolu, maintenir une activité en levant les attitudes d'inhibition et ne prescrire un arrêt de travail que si celui-ci est réellement nécessaire ;

- ne pas dramatiser l'événement par des conseils trop restrictifs (concernant les activités physiques en particulier), une surmédicalisation ou un abus d'examens d'imagerie.

En effet, le retentissement psychologique de l'épisode aigu initial peut entraîner une réduction d'activité par peur du mouvement. Ces peurs, croyances et conduites d'évitement [8], ont été identifiées comme des facteurs favorisant l'évolution vers une lombalgie chronique.

Elle est parfois complexe dans la lombalgie chronique

À la douleur physique s'associe souvent une douleur morale avec parfois une réaction dépressive. La prise en charge ne se limite pas à des prescriptions médicamenteuses, mais doit également être abordée sous l'angle cognitivo-comportemental [9-11]. Le médecin généraliste prend en charge cette douleur chronique en première intention. Il peut faire appel à des équipes pluridisciplinaires spécialisées dans la prise en charge de la douleur [2, 12].

La recherche des facteurs à l'origine de la lombalgie

Ils sont d'ordre physique, comportemental, professionnel, psychologique et socio-économique (tableau 1).

Pour évaluer au mieux les facteurs physiques et compléter les données de son interrogatoire et de son examen clinique, l'aide du masseur kinésithérapeute est précieuse : celui-ci fournit au médecin un « bilan diagnostique de masso-kinésithérapie » (BDK), véritable outil de coordination et de qualité des soins, au contenu bien identifié [5, 13]. Il évalue en particulier les déficiences physiques et les incapacités fonctionnelles (par exemple, l'évaluation de la force musculaire doit être assurée par l'utilisation de tests isométriques, objectifs et reproductibles).

Que faire en ambulatoire ?

La plupart des lombalgies aiguës disparaissent en quelques jours.

Lorsqu'il n'existe pas de facteurs identifiés à leur origine, une information claire et complète et des conseils d'hygiène de vie, en particulier une incitation à une activité physique régulière, aident à prévenir les récidives [6]. Des documents validés peuvent y contribuer [14].

Lorsqu'il existe des facteurs identifiés, qu'ils aient ou non entraîné un passage à la chronicité, ils doivent être pris en charge de façon globale et coordonnée [4, 7], le plus tôt possible : il s'agit d'une urgence thérapeutique en cas de lombalgie chronique lorsqu'elle s'accompagne d'un arrêt de travail. En aucun cas le patient ne doit être laissé à lui-même, la chaîne des soins doit être continue. Il est donc nécessaire de mettre en place une coordination des soins aboutissant à un programme de soins précis, multidisciplinaire, comprenant la prise en charge de tous les facteurs décelés, avec des échéances. Il est nécessaire de s'assurer que ce programme est réellement respecté, sans rupture dans la chaîne des soins. En effet, plus la durée totale d'arrêt de travail pour lombalgie est élevée, plus la probabilité de reprise de travail est faible. Elle devient quasi nulle après deux ans d'arrêt de travail. C'est au médecin généraliste d'assurer cette coordination.

Facteurs physiques : le masseur kinésithérapeute libéral d'abord

La prise en charge a pour objectif la reprise des activités antérieures du patient dans les meilleures conditions possibles et, dans le cadre des lombalgies subaiguës ou récidivantes, la prévention des rechutes ou du passage à la chronicité. Le masseur kinésithérapeute fait un BDK initial à partir duquel il élabore son programme de prise en charge, puis éventuellement un bilan intermédiaire et enfin, un bilan final, tous transmis au médecin prescripteur.

La prise en charge est essentiellement active, basée sur des exercices thérapeutiques. Ceux-ci ont non seulement une action physique, mais également une action psychologique sur le patient qui retrouve confiance en ses possibilités. Ils visent à obtenir un renforcement des muscles du tronc et des membres inférieurs, un étirement des muscles sous pelviens, une meilleure connaissance par le patient de son schéma corporel (exercices proprioceptifs) et un apprentissage des gestes et postures adaptés (exercices d'éducation posturale). En cas de lombalgie chronique, des exercices généraux de reconditionnement physique sont associés à ce programme. L'intensité des exercices proposés doit être adaptée à chaque patient et progressivement croissante.

Dans ce cadre, il est essentiel de responsabiliser le patient, de l'inciter à la réalisation d'exercices d'auto-rééducation en dehors des séances de masso-kinésithérapie et à la pratique régulière d'un sport ou d'une activité physique, dont le masseur kinésithérapeute aura précisé les modalités, et de prendre en compte le propre projet du patient.

La qualité de la prise en charge réalisée par le masseur kinésithérapeute libéral est essentielle. Le médecin traitant doit donc orienter son patient vers un masseur kinésithérapeute avec lequel il entretient des relations professionnelles habituelles et qui propose une prise en charge répondant aux critères de qualité définis par la HAS [6]. L'idéal est une organisation formalisée en réseau de santé avec une évaluation régulière des pratiques professionnelles des différents acteurs du réseau, organisation qui garantit la qualité des soins [15].

Facteurs professionnels : alerter le médecin du travail

Le médecin du travail peut être alerté par l'intermédiaire du patient s'il est en activité ou en sollicitant une visite de pré-reprise s'il est en arrêt de travail. Le recours au médecin du travail doit être systématique en cas de problème professionnel.

Les autres facteurs en cause

L'existence de facteurs psychologiques peut nécessiter l'avis d'un psychiatre ou psychologue, avec l'accord du patient.

S'il existe des facteurs socio-économiques, le médecin peut prendre contact avec le Centre départemental d'action sociale (CDAS) pour solliciter l'intervention de l'assistante sociale du secteur dont dépend son patient.

Quand avoir recours à un CMPR ?

Le médecin généraliste peut orienter un patient souffrant de lombalgie chronique ou de lombalgies aiguës ou subaiguës récidivantes, vers un centre de médecine physique et de réadaptation (CMPR) dans deux circonstances :

Soit en seconde intention :

Lorsqu'une prise en charge de qualité en secteur libéral n'a pas permis d'atteindre les objectifs que le masseur kinésithérapeute s'était fixés à partir de son bilan initial, après avoir pris l'avis de ce dernier.

Soit en première intention :

- lorsque le masseur kinésithérapeute libéral estime, sur les données de son bilan initial - du fait par exemple de l'importance d'un syndrome de déconditionnement physique - qu'il ne dispose pas des moyens matériels nécessaires, ou du temps nécessaire à chaque séance, pour assurer une prise en charge de qualité ;

- lorsque qu'une prise en charge par le masseur kinésithérapeute libéral n'est pas réalisable du fait de la multiplicité ou la complexité des facteurs à l'origine de la lombalgie et que, par ailleurs, l'existence de facteurs physiques le justifie ;

- lorsque le médecin traitant n'a pas la possibilité, pour quelle que raison que ce soit, d'orienter son patient vers un masseur kinésithérapeute répondant aux critères de qualité de prise en charge définis par la HAS et que par ailleurs il y a un retentissement professionnel (arrêt de travail) et/ou une multiplicité ou une complexité des facteurs à l'origine de la lombalgie.

L'admission en CMPR se fait habituellement après une consultation avec un médecin du centre et nécessite l'envoi d'une demande d'entente préalable à la caisse d'assurance maladie du patient.

Quel que soit le mode d'admission en centre, il ne doit pas y avoir de rupture dans la chaîne des soins, tout particulièrement pour les patients lombalgiques chroniques en arrêt de travail. En effet, celle-ci aboutit à une augmentation de la durée de la prise en charge, favorisant considérablement l'évolution vers une invalidité. S'il existe un délai de prise en charge par le CMPR, ce délai doit être mis à profit, si possible, pour démarrer des soins de kinésithérapie en secteur libéral, même si, à eux seuls, ces soins ne sont pas suffisants.

Par ailleurs, pour qu'une prise en charge rééducative soit efficace, que ce soit en secteur libéral ou en CMPR, il est nécessaire d'obtenir l'adhésion du patient au programme qui lui sera proposé et qui nécessitera sa collaboration effective à des exercices actifs. Un niveau de douleur trop important et/ou un contexte psychologique ne permettant pas d'espérer cette adhésion du patient représentent des contre-indications à une rééducation active et à un séjour en CMPR.

Enfin, dès que le patient quitte le centre, le médecin généraliste doit en être immédiatement informé. Le projet thérapeutique et professionnel prévu à sa sortie doit lui être rapidement transmis afin qu'il puisse reprendre son rôle de coordonnateur des soins.

Conclusion

L'orientation d'un patient lombalgique vers un CMPR doit s'intégrer dans une prise en charge coordonnée des soins, que peut assurer le médecin généraliste en s'appuyant sur les autres professionnels de santé, médicaux et paramédicaux, impliqués dans cette prise en charge. Parmi eux, le masseur kinésithérapeute est un collaborateur privilégié. Les bilans qu'il fournit sont essentiels au médecin généraliste pour l'aider à orienter son patient dans le dispositif de soins.

Déclaration d'intérêt : les deux auteurs sont médecins de médecine physique et réadaptation
Conflits d'intérêts financiers : néant

Références

1. Direction générale de la santé. Lombalgies. Paris: DGS/GTNDO; 2003.
2. Duquesnoy B., Duplan B., Legrand E., Avouac B. Recommandations de la section rachis de la société française de rhumatologie sur l'approche multidisciplinaire de la douleur lombaire. Rev Rhum [Sd Fr]. 2001;68:192-4.
3. Vuillaume D. La lombalgie commune : données épidémiologiques et question de santé publique. Kinésiter Sci. 1999;hors série:3-11.
4. Poiraudeau S. Lombalgies communes : faire une prise en charge globale pour diminuer leurs coûts. Douleurs. 2004;5-1 cahier 2:4-6.
5. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Prise en charge kinésithérapique du lombalgique. Conférence de consensus du 13 novembre 1998. Paris: ANAES; 1998.
6. Haute autorité de santé. Prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune : modalités de prescription. Paris: HAS; mai 2005.
7. Valat JP. Les lombalgies en l'an 2000 : vers de nouvelles modalités de prise en charge. Synoviale, no spécial septembre 2000:1-2.
8. Chaory K, et al. Impact de programmes de restauration fonctionnelle sur les peurs, croyances et conduites d'évitement du lombalgique chronique. Ann Readapt Med Phys. 2004;47:93-7.
9. Boureau F. Modèles théoriques cognitifs et comportementaux de la douleur chronique. Doul et Analg. 1999;4:265-72.
10. Fassier JB, Ozguler A, Morel Fatio M, Boureau F. Information du patient lombalgique chronique dans une perspective cognitivo-comportementale. XXXIes Entretiens de Médecine Physique et de Rééducation. Montpellier 2003.
11. Turner JA, Jensen MP. Efficacy of cognitive therapy for chronic low back pain. Pain. 1993;52:169-77.
12. Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique. Paris: ANAES; décembre 2000.
13. Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Nouvelles pratiques de kinésithérapie. Bilan six mois après la réforme. Paris: CNAMTS; 2001.
14. Coudeyre E, et al. Un simple livret d'information peut contribuer à réduire l'incapacité fonctionnelle de patients lombalgiques subaigus et chroniques. Étude contrôlée randomisée en milieu de rééducation. Ann Readapt Med Phys. 2006;49:93-7.
15. Deramoudt B. L'intérêt de la mise en place d'un réseau de santé pour la prise en charge des patients lombalgiques. Le rachis. Décembre 2005;600-608:17-9.