Hygiène au cabinet médical : et s'il fallait lire différemment les recommandations ?

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Hygie était la déesse de la santé et de la prospérité ; fille d'Asclepios, le dieu de la médecine, elle symbolisait la prévention, alors que sa soeur Panacée était la déesse guérisseuse, liée aux médicaments et au traitement médical. La séparation entre préventif et curatif ne date pas d'aujourd'hui ! L'hygiène au cabinet du professionnel de santé repose sur des stratégies bien différentes de celles du soin. Il a d'ailleurs fallu très longtemps à la communauté médicale pour admettre enfin qu'il y avait un lien entre l'une et l'autre, aux tout débuts de « l'hygiénisme »...

Enjeu dramatique à l'hopital, sous-estimation probable en soins primaires

Dans le milieu hospitalier, les infections nosocomiales sont un enjeu dramatique : elles touchent de 6 à 30 % des patients hospitalisés selon les services. Elles représentent donc une lourde morbidité ; les chiffres de mortalité ne sont pas réellement connus [1]. La perception du public les place au 7e rang des maladies les plus craintes, comme l'a montré une enquête téléphonique de l'INPES [2]. Cette enquête montre également que ce risque est perçu comme étant en augmentation, alors que les indicateurs recueillis en milieu hospitalier montrent plutôt une tendance à la décroissance.

En soins de premier recours, notamment en médecine ambulatoire, il y a peu de données sur l'incidence de ces infections. Une revue de la littérature suisse a pourtant dénombré une cinquantaine de publications en 30 ans à propos d'infections survenues dans des cabinets ambulatoires [3]. Sur 62 épidémies d'infections nosocomiales recensées, un soignant est à l'origine de 19 % d'entre elles, un patient 21 %, un flacon de médicament ou une solution à usage multiple 26 %, un dispositif médical contaminé 23 %, le reste dû à une contamination de l'environnement (5 %) ou d'origine inconnue (6 %). Cette publication nous apprend donc que le risque n'est pas anecdotique, même si les statistiques du Sou médical ne présentent que quelques cas recensés en médecine générale : pour l'année 2006, l'assurance ne signale que moins d'une dizaine de cas relevant de problèmes d'hygiène sur environ 400 déclarations pour 43 000 généralistes [4].

Dans ce numéro de Médecine, l'enquête qualitative menée par Fricain et al. auprès des médecins généralistes d'Aquitaine nous montre qu'ils ont la perception d'un risque infectieux lié à leur pratique de faible intensité [5]. Le lavage des mains leur paraît être la mesure clé de la prévention de l'infection, alors que la gestion des déchets n'apparaît pas comme une préoccupation. Il faut noter que la dispersion des cabinets de soins, la difficulté de recueillir des incidents dans des registres fiables, rendent peu visibles de possibles liens de causalité entre événement infectieux et épisode de soins. La faible incidence de ces événements (sauf contexte épidémique particulier) fait à plus forte raison que chaque professionnel a une faible probabilité d'être confronté à un tel événement, qu'il aura du mal à rattacher à sa pratique, ce qui entraîne une large sous-estimation du risque. Par ailleurs, la formation initiale ne prépare pas à cette gestion en milieu ambulatoire, et le thème est absent de ceux finançables par la formation médicale continue conventionnelle.

Pourquoi une recommandation sur le thème de l'hygiène au cabinet ?

Il existait déjà de nombreuses recommandations pour les soins hospitaliers élaborées par des CLIN (centres de lutte contre les infections nosocomiales), des recommandations publiées par le ministère de la Santé en 2006 [6], mais pas de recommandation pour les soins primaires. Le problème a paru suffisamment important à la DGS pour qu'elle souhaite que soit faite une analyse exhaustive de la littérature sur ce sujet et mise à disposition des professionnels une telle recommandation. La HAS en a confié la réalisation à une société scientifique de médecine générale, la Société de formation thérapeutique du généraliste (SFTG). Les points-clés pour la pratique de cette recommandation sont analysés dans ce numéro de Médecine [7]. Le groupe de travail s'est heurté à une difficulté : le très petit nombre d'études réalisées en médecine générale ou en soins primaires. La plupart des études citées dans cette recommandation portent sur des objectifs intermédiaires (par exemple le dénombrement des germes après telle ou telle mesure) et non pas sur la survenue d'événements iatrogènes. La plupart des recommandations proposées reposent donc sur l'accord professionnel du groupe de travail et du groupe de lecture. Est-ce à dire que cette recommandation n'est pas digne de confiance ?

Des recommandations inapplicables voire injustifiées parce qu'éloignées des pratiques ?

C'était la deuxième perception des médecins dans l'étude de Fricain et al., que l'on retrouve d'ailleurs dans de nombreuses publications : les médecins généralistes ont peu de confiance envers des recommandations dont ils attendent qu'elles aient fait leurs « preuves » pour les appliquer. Ainsi, une autre enquête qualitative faite en soins primaires retrouvait cette défiance des médecins généralistes envers les recommandations, qu'ils estimaient éloignées de leur pratique. Ils justifiaient leur défiance par la qualité insuffisante des preuves énoncées ou le faible grade des recommandations, très souvent basées sur un simple accord professionnel. Ils leur reprochaient également le fait qu'elles seraient élaborées par des spécialistes, et que les généralistes seraient absents des groupes de travail [8]. Pourtant, depuis le début de l'Andem, puis au cours du mandat de l'Anaes, et maintenant sous l'égide de la HAS, les groupes de travail sont multidisciplinaires et intègrent des médecins généralistes.

Il est vrai que nous avons vécu sous la doctrine de la qualité de la preuve et de la force des recommandations. Niveaux de preuves de 1 à 5, grade des recommandations de A à C, ce système repose sur la méthodologie de l'analyse critique des études. Si ce système est opérationnel pour l'évaluation de l'effet thérapeutique des médicaments, et encore, avec certaines limites puisqu'il s'agit toujours de populations sélectionnées dans un contexte donné, il manque de « souplesse » pour les interventions complexes, pour lesquelles d'autres considérations doivent plus encore être prises en compte :

- les études ont-elles été menées dans des populations comparables, et, si non, quelle extrapolation en est faite ?

- quel est le coût de l'intervention proposée ? Les ressources consommées (pas uniquement monétaires) sont-elles en rapport avec le bénéfice attendu ?

- l'intervention fait-elle plus de bien que de mal ? Cette question porte bien entendu sur le rapport bénéfice/risque sur le plan biomédical, mais aussi sur le plan psycho-social ;

- cette intervention est-elle prioritaire dans le système de santé ?

Ces questions vont bien au-delà du niveau de preuve basé sur la méthodologie des études. Elles sont d'ailleurs plus respectueuses des véritables valeurs de la « médecine fondée sur les preuves » telles que les ont définies leurs concepteurs, dès l'origine de la démarche. Une recommandation construite essentiellement avec des accords professionnels peut devenir un guide utile à la pratique, utilisable en confiance, ce qui n'empêche en rien de garder un oeil critique. Le groupe GRADE a travaillé sur cette nouvelle façon d'aborder les recommandations, et propose une méthodologie explicite, qui est de nature, à notre sens, à réconcilier les professionnels avec les recommandations professionnelles [9]. C'est avec ce regard que nous vous invitons à lire - et utiliser - la recommandation sur l'hygiène au cabinet.

Références

1. http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_010528.htm
2. Poujol I, Jestin C, Gautier A, Jauffret-Roustide M, Coignard B. Perception du risque nosocomial dans la population française, 2005-2006. BEH 2007;12-13:101-102.
3. http://www.chuv.ch/swiss-noso/f64a2.htm
4. http://www.sofcot.fr/Data/ModuleGestionDeContenu/application/636.pdf
5. Fricain O, Bergua G, Ducos G, Jacques B, Demeaux JL. Hygiène et soins primaires : pratiques et représentations. Une enquête qualitative en Aquitaine. Médecine. 2008;4(5):231-4.
6. Ministère de la Santé et des Solidarités. Direction générale de la santé. Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé : guide de prévention. Paris, 2006:128p. Sur www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/infect_soins/guide.pdf
7. Drahi E. Hygiène au cabinet médical et paramedical : 7 points-clés pour la pratique. Médecine. 2008;4(5):196-8.
8. Roujoux V. Appropriation des recommandations professionnelles en médecine générale. Recommandation HAS 2005 sur la prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle appliquée aux sujets de 80 ans et plus Enquête qualitative à partir de 12 entretiens semi-dirigés [Thèse Médecine]. Tours: UFR de Médecine; 2007.
9. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommandations. BMJ. 2004;328:1490.