Obésité de l'adulte. L'approche complexe et difficile d'une véritable « épidémie »

ARTICLE

Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction des données les plus récentes, ils ne résultent pas d'une revue systématique de la littérature, mais d'une veille documentaire en continu des principales revues médicales publiant des études fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant. Ils ont pour ambition de fournir au médecin généraliste une actualisation des données sur les questions pertinentes pour leur pratique retenues par le comité de rédaction.

L'enquête épidémiologique ObEpi de 2003 [3] a constaté la poursuite de l'augmentation de la prévalence du surpoids et de l'obésité chez les adultes : en 2003, 11,3 % des Français sont obèses (contre 8,2 % en 1997 et 9,6 % en 2000) et 30,3 % sont en surpoids. Le nombre de personnes présentant une obésité massive ou morbide double (de 0,3 %en 1997 à 0,6 %). La progression du surpoids et de l'obésité n'épargne aucune tranche d'âge, aucune catégorie socio-professionnelle, aucune région et aucune zone. Si la même tendance persiste, la prévalence de l'obésité atteindra 15 % en 2010 et 20 % en 2020. La France aura alors rejoint la prévalence enregistrée aux États-Unis en 1990. Compte tenu de la situation relative aux adultes, l'effet « boule de neige » est à redouter, l'obésité des parents constituant un facteur de risque supplémentaire pour les enfants. Les médecins généralistes ont un rôle de premier plan dans la lutte contre cette « épidémie », auprès de chacun des adultes dont ils constatent une prise de poids récente de 4 à 5 kg (ou de quelques cm de tour de taille...). Ils sont au premier rang pour donner, au bon moment, les conseils nécessaires pour ajuster modestement, mais en permanence, l'activité physique ou l'alimentation, comme d'ailleurs ils le sont pour ce qui concerne le tabac ou l'alcool. Ils ne peuvent bien sûr être seuls. La lutte contre l'obésité concerne de nombreux intervenants : les autres professionnels de santé en général, mais aussi l'industrie agroalimentaire, les employeurs, les urbanistes, les politiques, l'éducation, etc. Il s'agit d'un véritable enjeu de société. Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 3 publications de Bibliomed : 384 du 28 avril 2005, 386 du 19 mai 2005, 482 du 15 novembre 2007.

Risques et déterminants

L'obésité se propage dans le monde entier sur le mode épidémique : plus d'un milliard de personnes sont en surcharge pondérale (indice de masse corporelle ­ IMC ­ entre 25 et 30 kg/m2), au moins 300 millions obèses (IMC > 30 kg/m2). L'excès de poids est associé à une importante morbidité cardiovasculaire, diabétique, respiratoire, ostéoarticulaire..., responsables d'une réduction de l'espérance de vie à 40 ans de 7 ans pour les femmes et 6 ans pour les hommes. Surtout la prévalence augmente régulièrement depuis les années 80. Le taux d'obésité actuel de 15 % en Europe risque d'atteindre rapidement les 30 % constatés aux USA [4]. Quelles explications donner ? Une origine génétique est peu probable : aux USA, l'obésité touche tous les groupes ethniques. Les deux principaux éléments invoqués sont une réduction de l'activité physique et une modification des habitudes alimentaires, comme le montrent quelques données récentes.

Données observationnelles de la Nurse Health Study

La Nurse Health Study (NHS) a suivi depuis 1976 plus de 115 000 femmes âgées de 30 à 55 ans à l'inclusion, en notant leurs données médicales, leurs comportements alimentaires, leurs activités physiques...

Surcharge pondérale, activité physique et mortalité

Durant 24 ans de suivi il y a eu 10 282 morts. Le taux de mortalité augmente parallèlement à l'IMC. Les taux élevés d'activité physique sont bénéfiques à tous les niveaux d'IMC. Par rapport aux femmes minces et actives (au moins 3 h 30 d'activité par semaine), le risque relatif de mort est à 1,55 pour les femmes minces et inactives, 1,91 pour les obèses actives, 2,42 pour les obèses inactives. Le poids excessif et l'inactivité physique sont responsables de 31% des morts prématurées, 59 % des morts cardiovasculaires, 21% des morts par cancer chez les non-fumeuses [5].

Télévision, autres comportements sédentaires, obésité

Une sous-étude de la NHS a suivi 50 277 femmes de 1992 à 1998. Le risque d'obésité et de diabète de type 2 était associé au temps passé devant la télévision : 2 heures de plus par jour augmentaient de 23% le risque d'obésité ou le risque d'apparition d'une obésité et de diabète de type 2. À l'inverse la station debout ou la marche réduisaient le risque : chaque heure de marche rapide réduisait de 24 % le risque d'obésité (et de 34 %celui de diabète de type 2). Dans la cohorte 30 % des nouveaux cas d'obésité et 43 % de diabète de type 2 pourraient être évités par une vie plus active (moins de 10 h/semaine de TV et au moins 30 mn/j de marche) [6].

Des études sur les habitudes alimentaires

Boissons sucrées et obésité

Plusieurs études avaient montré une association entre boissons sucrées et obésité de l'enfant. Une sous-étude de la NHS a suivi 51 603 femmes de 1991 à 1999. Chez celles qui augmentaient les boissons sucrées (de une ou moins par semaine à une ou plus par jour), la prise de poids moyenne était de plus de 4 kg tous les 4 ans, alors que le poids était presque stable chez celles qui diminuaient la consommation. Parallèlement, le RR de DT2 était augmenté. De plus les grosses consommatrices étaient moins physiquement actives, fumaient plus et avaient une consommation totale de calories plus élevée [7].

Fast-food et prise de poids

L'étude CARDIA [8] a suivi sur 15 ans 3 031 jeunes adultes américains, blancs et noirs, âgés de 18 à 30 ans. La fréquentation des restaurants fast-food est associée avec la prise de poids et l'insulino-résistance sur les 15 ans de suivi ; la prise de poids est de plus de 4,5 kg pour ceux qui y mangent plus de 2 fois par semaine. De plus, ces fréquents utilisateurs regardent plus la télévision, boivent plus d'alcool et de boissons sucrées, consomment plus de graisses et de calories et moins de fruits, de légumes, de céréales, de produits laitiers. La taille des portions intervient : les portions de grosse taille sont les plus consommées ; la taille des portions et leur valeur calorique a plus que doublé ces cinquante dernières années, dépassant de 50 à 65 % les apports caloriques recommandés : 1 100 kj pour 100 g, contre 670 ou 525 recommandés dans divers régimes [9].

Approche diététique

Comment réduire le déséquilibre entre apports et dépenses énergétiques qui est cause de l'obésité ? L'approche diététique est la première réponse à envisager, mais le nombre et la diversité des régimes proposés en montrent bien les limites : tous entraînent une perte de poids immédiate ; la plupart des obèses qui maigrissent ainsi reviennent rapidement à leur poids initial, souvent à de nombreuses reprises. Quelles sont les conséquences, notamment psychologiques, du phénomène de yo-yo ainsi réalisé [10] ? Que connaît-on de l'efficacité et des risques des divers « régimes » ? Que proposer en pratique ?

Divers régimes à l'efficacité discutable

Tous les régimes proposés ont en commun la restriction calorique. Les uns proposent une alimentation variée où les apports de graisses, de saccharose et d'alcool sont en général réduits ; d'autres une alimentation exclusive, par exemple à base de fruits, induisant une fonte musculaire importante ; certains sont « dissociés », interdisant l'association de certains groupes d'aliments (par exemple celui de Montignac) ; les régimes hyperprotéiques de type Atkins réduisent ou excluent les glucides et entraînent ainsi une réaction cétogène anorexigène.

Une étude a comparé 4 régimes : équilibré (Weight Watchers), hyperprotéiné et hypoglucidique (Zone), à teneur très basse en glucides (Atkins) et à bas contenu en graisses (Ornish). Les résultats sont similaires pour les 4 : perte pondérale à 1 an faible, à 5% du poids initial pour ceux qui terminent l'essai ; 42 % d'abandons, plus souvent dans les régimes très restrictifs [11, 12].

Ainsi il y a toujours perte de poids initiale à court terme, adhésion médiocre au régime, avec environ 50 % d'arrêts du régime dans les études (sans doute beaucoup plus dans la pratique quotidienne) et reprise de poids quasi constante à moyen et long terme.

Les risques d'une approche diététique isolée

La perte de poids et surtout son maintien sont difficiles. Les reprises de poids successives (phénomène yo-yo) ont des effets psychologiques défavorables avec perte de l'estime de soi, de la confiance en soi, de la satisfaction, troubles de l'humeur. Dans 30 à 70 % des cas selon les études apparaît un trouble du comportement alimentaire, l'hyperphagie boulimique récemment identifiée et inscrite dans le DSM-IV. L'hyperphagie boulimique concerne surtout les femmes, mais parfois des hommes ou des adolescents. Elle se traduit par des crises de boulimie, avec le sentiment de perte de contrôle du comportement alimentaire. On peut l'identifier en analysant les sensations de faim, d'appétit et de satiété, les grignotages et compulsions, leurs déclencheurs, les comportements compensatoires. Elle est souvent associée à des symptômes dépressifs [13].

En pratique : des conseils à individualiser

Proposer des objectifs modestes, clairs et réalistes

Les régimes trop restrictifs et/ou à risque de carence doivent être évités. Le conseil diététique doit être basé sur les habitudes alimentaires du patient, garantir un apport nutritionnel adapté, limiter les apports de graisses et/ou d'hydrates de carbone et/ou d'alcool [10, 11]. L'alimentation recommandée par 3 sociétés américaines, avec apport important de fruits, légumes, céréales, poissons, est associée à une réduction de l'incidence du diabète, des maladies cardiovasculaires, du cancer [12].

Ne pas se limiter à l'approche diététique

L'important est d'associer à de nouvelles habitudes alimentaires des activités physiques adaptées régulières. Il est prouvé que l'exercice physique associé au régime réduit le poids et améliore les facteurs de risque cardiovasculaires [14]. Des conseils clairs et adaptés du médecin traitant sont efficaces [15]. Ce programme ne peut et ne doit pas être imposé, mais nécessite une réflexion commune entre médecin et patient et un suivi régulier [10-12].

Motiver aux changements comportementaux

Si une psychothérapie est parfois recommandée, le généraliste garde dans tous les cas un rôle essentiel : proposer des objectifs réalistes, motiver au changement en analysant tous les facteurs de résistance et les soutiens potentiels, structurer les repas, repérer les déclencheurs de grignotages et crises alimentaires, aider le patient à trouver ses propres stratégies à court et à long terme, accompagner dans la durée [13].

Médecins et patients face à l'obésité

L'obésité semble de plus en plus se répandre dans nos sociétés développées sous une forme épidémique, avec des déterminants et des conséquences connus en termes de mortalité, morbidité, bien être somatique, psychique et social. L'approche diététique associée à une réduction de la sédentarité est la base de toute amélioration, médicaments et a fortiori chirurgie n'étant que des palliatifs.

Pourtant, les résultats à long terme de tous les programmes de perte de poids (à l'exception de la chirurgie) sont peu satisfaisants pour le patient parce que la perte de poids est minime et souvent suivie d'un phénomène de yo-yo mal perçu. Ces échecs seraient-ils liés à une approche purement « comptable » de l'équilibre nécessaire entre apports et dépenses énergétiques, sans tenir compte de ce qui pose réellement problème au patient ? Dans cette approche l'activité physique n'est-elle pas trop souvent oubliée ? Une analyse genevoise apporte des éléments de réflexion à ce sujet [16].

Les kilos ne sont que l'une des facettes de la problématique de l'obèse. Ses vraies difficultés viennent surtout de nombreux aspects psychosociaux, voire de résistances à la perte de poids et au suivi du régime, difficultés retrouvées aussi chez les soignants. Les déceler et les comprendre peut aider à améliorer la prise en charge.

Préoccupations et difficultés du soignant

Le soignant, centré sur la perte de poids et les conseils diététiques, perçoit mal la « distance » entre ses objectifs et ceux du patient :
­ un écart entre l'objectif de santé du médecin et celui de mieux-être physique et psychique du patient ;
­ une ambition irréaliste d'objectifs inatteignables face à une motivation souvent faible ;
­ un coût psychologique excédant les bénéfices potentiels, rendant la démarche difficile à long terme ;
­ une méconnaissance des bénéfices secondaires (le plus souvent inconscients) de l'obésité : elle peut entraîner une résistance au changement, qui permet au patient de se protéger, et de continuer à son rythme [17] ;
­ une méconnaissance notamment de l'importance des émotions liées à l'alimentation pour l'obèse, même si elle est souvent inconsciente ;
­ une difficulté de renoncer à l'atteinte du poids idéal.

Préoccupations et difficultés du patient

Le patient obèse a déjà fait de nombreux régimes, perdu et repris du poids, connaît la diététique et ce qu'il faut faire, mais il n'arrive pas à le mettre en pratique sur le long terme. Quelles sont ses difficultés potentielles ?
­ il ne reconnaît plus les signaux de faim et de satiété ;
­ il a difficilement conscience de ses états émotionnels et des conflits psychologiques qui l'agitent ;
­ il peut avoir des troubles du comportement alimentaire, avec des prises alimentaires compulsives qui font baisser les tensions intérieures. Ceci est mal reconnu et vécu avec culpabilité qui fait qu'il n'en parle pas ;
­ il ne s'autorise plus à manger et ne cède qu'avec un sentiment de culpabilité, une diminution de l'estime de soi, qu'augmente tous ses échecs ;
­ il considère qu'être gros est synonyme de grande passivité, de manque de volonté et de contrôle, à l'inverse de la signification sociale de la minceur, synonyme de maîtrise de soi et de son corps.

Accompagner l'obèse en perte de poids

Au-delà du poids, plusieurs éléments vont évoluer :
­ la motivation à perdre du poids, où vont s'équilibrer progressivement effort et bénéfices ;
­ la diététique, d'abord en pratique au quotidien, puis dans les circonstances diverses de la vie ; ­ l'activité physique qui passera de l'effort pénible, à l'acceptation puis à l'intégration dans le quotidien ;
­ les troubles du comportement alimentaire, progressivement reconnus, puis contrôlés ;
­ la redécouverte progressive des sensations alimentaires et de diverses émotions ;
­ l'acceptation d'un meilleur rapport au corps.

Déclaration d'intérêts :
Les auteurs assurent la veille documentaire au centre de documentation de l'Unaformec, dont sont issues chaque semaine les synthèses publiées dans ces dossiers
Conflits d'intérêt financier : néant

Références :

1. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW. Body mass index and mortality in a prospective cohort of US adults. N Engl J Med. 1999;341:1097-1107.
2. Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. L'enfant à risque d'obésité et son médecin. Médecine. 2005;1(10):26-31.
3. INSERM. Enquête ObEpi 2003 : l'obésité et le surpoids en France. Sur http://www.tns-sofres.com/etudes/sante/190603_obesite.pdf
4. Golay A, Masciangelo ML. Poids de l'obésité : de l'épidémie aux coûts. Rev Med Suisse. 2005;1:807-13.
5. Hu FB, Willett WC, Li T, Stampfer MJ, Colditz GA, Manson JE. Adiposity as compared with physical activity in predicting mortality among women. N Engl J Med. 2004;351:2694-703.
6. Hu FB, Li TY, Colditz GA, Willett WC, Manson JE. Television watching and other sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women. JAMA. 2003;289:1785-91.
7. Apovian CM. Sugar-sweetened soft drinks, obesity, and type 2 diabetes. JAMA. 2004;292:978-9.
8. Pereira MA, Kartashov AI, Ebbeling CB, Van Horn L, Slattery ML, Jacobs DR Jr, Ludwig DS. Fast-food habits, weight gain, and insulin resistance (the CARDIA study): 15-year prospective analysis. Lancet. 2005;365:36-42.
9. Astrup A. Super-sized and diabetic by frequent fast food consumption? Lancet. 2005;365:4-5.
10. Amati F, Golay A. Dieting or non dieting? (suivre ou ne pas suivre un régime ?) Rev Med Suisse. 2005;1:814-7.
11. Di Vetta V, et al. Régimes amaigrissants : lesquels conseiller/déconseiller ? Rev Med Suisse. 2005;1:818-22.
12. Eckel RH. The dietary approach to obesity. Is the diet or the disorder? JAMA. 2005;293:96-7.
13. Carrard I, Haenni C, Reiner M, Golay A. Obésité et troubles du comportement alimentaire : comment faire ? Rev Med Suisse. 2005;1:825-9.
14. Collectif. Que peut-on attendre d'une activité physique régulière chez l'adulte ? Bibliomed. 2003:327.
15. Collectif. Que faire pour améliorer l'activité physique des adultes ? Bibliomed. 2004:328.
16. Guillermin Spahr ML, Golay A. Les ingrédients de la perte de poids. Rev Med Suisse. 2006;2:834-8
17. Moutet M, Gloay A. La résistance du patient : « à quoi ? », « contre qui ? » Rev Med Suisse. 2006;2:853-7.

Note :

1. Nous reviendrons dans un second dossier sur les éventuelles interventions thérapeutiques médicamenteuses et chirurgicales dans cette indication.