Addictions : passer du produit au comportement

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Le phénomène d'addiction est aujourd'hui responsable de très nombreux problèmes psychosociaux dans toutes les classes de la société et à tous les âges. Il entraîne une importante morbidité et mortalité. Pourtant, les addictions sont souvent méconnues ou minimisées, voire ignorées, alors qu'un repérage précoce permettrait au médecin d'aider son patient en difficulté par une prise en charge d'autant plus efficace qu'elle interviendrait au début. Cette méconnaissance pose de nombreux problèmes. Les uns sont notamment liés aux nombreux tabous régnant dans ce domaine. Les autres relèvent de la difficulté d'intervenir sur des comportements personnels, même dangereux, et des limites de cette intervention, qu'impose la liberté de chacun. De nombreux progrès ont été réalisés ces dernières années dans la prise en charge des addictions et les particularités que ce concept entraîne tant pour la prévention que pour les soins. Il faut les analyser pour bien en comprendre les définitions et implications.

Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 4 publications de Bibliomed : 206 du 21 décembre 2000, 265 du 16 mai 2002, 267 du 30 mai 2002, 269 du 13 juin 2002.

Un concept centré sur la personne plus que sur le produit

« Addiction » est un terme relativement récent en France. Ainsi dans le dictionnaire Robert et Collins, édition 1990, il n'existe pas en français, alors qu'il est présent en anglais, avec la signification « penchant très fort, dépendance ». Il s'est développé d'abord autour de la prévention et de la prise en charge des conséquences des diverses substances psychoactives, licites (alcool, tabac, médicaments) ou illicites (opiacés et autres drogues) et de ses difficultés et ses échecs. L'approche centrée sur le seul produit et donc sur le seul mécanisme de l'intoxication postulait que l'arrêt du produit, « la cure de sevrage », permettrait l'abstinence. Les échecs rencontrés ont conduit à donner plus de poids aux modalités de la consommation et à l'organisation de la personnalité. Il est apparu que ces comportements avaient de nombreux points communs, quel que soit le produit. Le concept d'addiction est la traduction de ce changement [2, 3].

Un concept méconnu ou mal connu

Cela apparaissait dans une enquête effectuée en 2000 auprès de 90 patients parisiens, consultants de deux centres de toxicomanie et d'un centre d'alcoologie [4] :

* 34 % connaissaient le terme d'addiction, plus parmi les usagers de drogues. La connaissance allait en croissant avec le niveau d'études. Mais même ceux qui connaissent le terme auraient hésité à consulter dans un centre appelé centre d'addictologie, particulièrement les alcooliques.

* L'alcool, le tabac, les drogues illicites arrivaient en tête des addictions les plus fréquentes en France (78, 67, 58 réponses). Les médicaments ont 25 réponses, et les addictions sans drogues (conduites alimentaires, sexe, jeux...) sont citées.

* Peu (20 %) souhaitaient voir le mot addiction dans la dénomination du lieu de consultation. À l'inverse 50 % des patients étaient prêts à consulter un médecin tabacologue, et dans un des centres de toxicomanes, 41 % souhaitaient consulter un médecin alcoologue.

Cette enquête date de 2000 mais il est peu probable qu'il y ait eu depuis de profonds changements des mentalités...

Du « simple » usage à la dépendance : attention, danger...

Il y a consensus pour individualiser trois comportements de consommation, communs à toutes les substances psychoactives [2, 3] :

­ L'usage est défini comme une consommation sans complication, ni dommage, indépendamment du caractère licite ou illicite, ce qui signifie que l'on accepte que pour tous les produits concernés il peut y avoir une consommation réglée, sans dommage. Cette conception fait encore l'objet d'une forte controverse scientifique, politique et culturelle. En fait l'usage doit toujours être considéré comme une « pratique à risque », soit sous forme aiguë, temporaire au moment de la consommation (les risques pouvant être liés aux caractères du produit, à la situation du patient ­ conduite automobile, tâches professionnelles ­ et à sa vulnérabilité), soit sous forme « chronique », pouvant aboutir à l'usage nocif et à la dépendance.

­ L'usage nocif ou abus est caractérisé par une consommation susceptible d'induire des dommages dans les domaines somatiques, psychoaffectifs ou sociaux, pour le sujet lui-même, pour son entourage, pour la société. Ces dommages peuvent être liés aux substances elles-mêmes, plus ou moins nocives, aux modalités de la consommation et de l'accès au produit, aux comorbidités, à la grossesse (risque pour le foetus...), au contexte social ou culturel.

­ La dépendance est définie comme un comportement psychopathologique en rupture avec le fonctionnement habituel du sujet. Elle se caractérise selon l'OMS par au moins trois des manifestations suivantes : désir puissant d'utiliser la substance, difficulté à contrôler son utilisation, syndrome de sevrage à l'arrêt, nécessité d'augmenter les doses pour obtenir l'effet désiré, abandon d'autres sources de plaisir et d'intérêt, consommation poursuivie malgré ses conséquences nocives. La dépendance est ainsi avant tout psychologique, la dépendance physique peut être absente.

La conjonction indésirable de trois facteurs...

La MILDT (Mission Interministérielle de Lutte contre la Drogue et la Toxicomanie) a initié en 2001, dans le rapport RASCAS, une analyse des aspects communs et spécifiques aux divers psychoactifs utilisés [5]. Au-delà des comportements de consommation communs à toutes les substances psychoactives, le rapport montre bien que le phénomène d'addiction naît de la conjonction des trois facteurs : le produit, l'environnement, la vulnérabilité individuelle.

Le produit

Tous les produits inducteurs de dépendance ont des propriétés communes : ils modifient nos manières de nous percevoir et de percevoir le monde. Ils augmentent la libération de la dopamine, stimulant par ce biais le « circuit de la récompense », provoquant l'expérience du plaisir et favorisant ainsi la répétition des conduites de consommation et éventuellement la dépendance. Les niveaux et les mécanismes de libération sont très différents, en rapport avec le potentiel addictif du produit, mais aussi les caractéristiques du consommateur. En dehors du potentiel addictif, les complications somatiques, psychologiques ou sociales, la dangerosité du produit sont très variables selon les produits.

L'environnement

La connaissance de la dimension culturelle des usages permet d'en saisir le sens et les mécanismes variables selon les produits, les populations, les tranches d'âge. Les représentations sont très différentes selon les produits : « l'alcoolisme » reste perçu comme la conséquence d'un mauvais usage d'un bon produit, une maladie honteuse, cachée, alors que la toxicomanie est le résultat de l'usage d'un produit foncièrement mauvais, « la drogue », mais souvent revendiquée. Ces représentations évoluent. La frontière apparaît de plus en plus incertaine entre drogue et psychotrope, drogue et dopage, licite et illicite, usage simple et usage nocif...

Les facteurs familiaux varient selon les habitudes, l'acceptation ou le rejet, les interdits religieux, le fonctionnement familial. On peut y associer le rôle important des pairs, surtout chez les jeunes.

Les consommations et leur mode varient selon les produits et les tranches d'âge. Le cannabis est une consommation de jeunes. 60 % d'expérimentateurs chez les garçons de 19 ans, un sur trois ayant une consommation régulière ou intensive. Il s'associe fréquemment à d'autres drogues licites ou illicites, surtout alcool et tabac. La consommation de tabac a augmenté de 20 points en 6 ans, atteignant plus de 75 % des garçons et filles de 17 ans. L'alcool est banalisé très tôt, plus de 80 % des jeunes l'ont expérimenté à 14 ans. L'usage répété, stable ces dernières années, concerne 16 % des garçons et 6 % des filles. La consommation quotidienne, quasi nulle avant 20 ans, croît avec l'âge et 15 % des hommes et 6 % des femmes présentent des signes d'usage nocif ou de dépendance. Il y a moins de 3,5 % d'expérimentateurs des autres produits, moins encore pour l'héroïne. Les polyconsommations sont fréquentes et vont en augmentant.

La vulnérabilité individuelle

Des facteurs génétiques sont reconnus pour l'alcoolo-dépendance, et semble-t-il les dépendances multiples. L'impulsivité, la dépressivité, la recherche de sensations se retrouvent dans l'ensemble des conduites addictives, mais sur des personnalités diverses, sans que l'on puisse décrire précisément une personnalité préaddictive. N'importe quelle structure mentale peut conduire à des comportements d'addiction dans certaines conditions affectives ou relationnelles. La relation addictive a une fonction dans le contrôle de la distance relationnelle, et elle a dans ce domaine une valeur autothérapeutique. La problématique de l'assujettissement, « la perte de la liberté de s'abstenir » est l'élément commun aux diverses addictions.

Si les approches pharmacothérapiques sont différentes selon les produits, les approches cognitivo-comportementales sont utilisées dans tous les modèles thérapeutiques. L'histoire propre des soignants et des structures est une des causes des différences de prise en charge, associée aux conduites spécifiques d'usage de chaque produit. Le principe du respect du sujet, « tel qu'il est, là où il en est et dans sa propre intentionnalité » est une base commune. Les jalons et les étapes de prise en charge sont similaires.

Prise en charge : des objectifs bien différenciés

Les objectifs de prise en charge varient peu en fonction du produit, plus selon la personne du consommateur, mais beaucoup en fonction du mode d'usage. Les modes d'approche seront très différents selon que l'on se trouve à un stade de prévention, face à un usage à risque ou en présence d'une dépendance caractérisée. Chaque patient pose un problème différent : un jeune souvent polyconsommateur qui ne consulte pas, un consommateur qui s'identifie à « son produit », etc. Cette organisation psychique et psychosociale (exclusion, précarité, marginalité...) conditionne largement la prise en charge et le pronostic, et ne doit pas être occultée par une approche centrée sur le comportement de consommation. La prise en charge doit aussi prendre en compte la durée du comportement addictif. Accepter cette durée et donc la nécessité d'un suivi prolongé concerne d'abord les dépendants, mais aussi tous les « consommateurs ». Cette continuité est probablement assurée au mieux dans le cadre d'un travail en réseau multidisciplinaire.

Conduites à risque et dépendance : prévenir...

Il s'agit le plus souvent d'une prévention collective, globale, intégrant l'ensemble des produits, s'adressant plus particulièrement aux jeunes, mais aussi au grand public. Elle est fondée moins sur le produit lui-même (information sur ses effets et risques) que sur la compréhension des motivations à consommer, en distinguant usage simple (avec les risques qu'il peut comporter), usage nocif et dépendance. Elle devrait intégrer le dopage et la consommation abusive de médicaments psychotropes, ce qui n'est pas fait actuellement. Elle est indispensable dans tous les milieux de vie (milieux scolaires et universitaires, milieux du travail, milieux de jeunes et milieux sportifs...), nécessite des pédagogies actives, en raison de la difficulté de créer des modifications des comportements de la vie quotidienne, particulièrement sur le long terme.

La prévention individuelle doit répondre aux mêmes principes, qu'elle soit réalisée dans le cadre d'une consultation médicale de médecine générale, de médecine du travail, de médecine scolaire. Dans ces deux cas derniers cas, les infirmières peuvent aussi y contribuer.

Usage nocif ou à risque : conseiller...

Le repérage individuel de consommations à risque est actuellement très insuffisant, notamment pour l'alcool, mais aussi pour le tabac et le cannabis. Il est essentiel de ne pas se limiter à la consommation d'un produit, mais plus globalement de s'intéresser plutôt au comportement de consommation, d'autant qu'il existe souvent une polyconsommation. Tous les acteurs sanitaires et sociaux (médecins généralistes et du travail, infirmières scolaires, éducateurs...) sont concernés et devraient intégrer le repérage dans leur pratique quotidienne grâce à quelques « outils » simples. La difficulté vient de ce que le repérage se fait le plus souvent en dehors de toute demande de la part du sujet et souvent sans lien avec le motif de la consultation ou de la rencontre avec le professionnel. Cela fait appel à des compétences relationnelles, éducatives, médicales, psychologiques et sociales justifiant une formation commune, y compris à l'hôpital où la prise en charge dans les services d'urgences ou de soins se limite souvent à une approche purement somatique.

Dépendance : adresser à une structure spécialisée ?

La dépendance pose des problèmes difficiles aux soignants et nécessite une formation spécifique, une capacité à l'écoute, du temps et de la durée, une acceptation des échecs, un travail en équipe. C'est plus simple dans des structures spécialisées, mais la participation à ces structures de généralistes motivés et formés est possible et même souhaitable.

Dans l'approche des dépendances, il existe des aspects communs, mais aussi des spécificités :

­ liées au produit lui-même : ses représentations par la société et par les consommateurs entraînant des comportements de consommation différents, ses modalités de consommation, ses complications, des approches thérapeutiques différentes (sevrage et abstinence pour alcool et tabac, substitution et réduction des risques pour les drogues) ;

­ liées aux dispositifs institutionnels qui ont évolué parallèlement depuis de nombreuses années. Pour l'alcoologie, il s'est agi d'une approche globale incluant prévention, soins, intervention sociale, et acceptant le concept d'alcoolisme-maladie ; pour les intervenants en toxicomanie, la rupture politico-institutionnelle, et un centrage autour de « la problématique du sujet » et la « réduction des risques ». Ces deux problématiques parallèles se retrouvent sur une approche pluridimensionnelle bio-psycho-sociale, et une éthique du sujet et de sa liberté.

Prise en charge : qui sont les acteurs ?

Le tronc commun de la prise en charge des addictions comporte un accueil adapté, une évaluation concernant le produit principal et les produits associés, une prise en compte des comorbidités, un suivi psycho-médico-social. Dans la mise en oeuvre d'un tel programme, les acteurs sont nombreux et surtout très diversifiés et interpénétrés, rendant indispensable une coordination des actions.

Les médecins généralistes paraissent un élément essentiel, parmi les premiers, à plusieurs niveaux : la prévention, avec d'autres, pour l'ensemble des addictions, surtout au niveau individuel ; le repérage et la prise en charge des différents comportements de consommation, surtout au stade de l'usage nocif ; la dépendance, pour un grand nombre de ces patients, même si le plus souvent ils n'en assument pas directement la prise en charge. Au stade du repérage, les généralistes peuvent s'aider d'outils spécifiques tels que le conseil, l'intervention brève ou la prise en charge psychologique. Au stade de la dépendance, leur proximité leur permet d'intervenir en amont et en aval du centre spécialisé : leur participation est indispensable et nécessite une coordination réelle avec le centre spécialisé. Encore faut-il que ce soit dans le cadre de propositions concrètes, autres qu'incantatoires : formation adaptée, prise en compte des impératifs de temps, de rémunération, de compétence.

Les autres acteurs locaux ont leur rôle dans la prévention et le repérage. Il s'agit des professionnels formés à la prévention collective (formateurs et animateurs de prévention, médecins...). Il s'agit pour la prévention individuelle d'autres professionnels de santé de « première ligne » : médecins (médecins du travail et de PMI, médecins scolaires et universitaires, certains spécialistes d'organe), pharmaciens, sages-femmes ; mais aussi des professionnels amenés à intervenir sur « la santé » ou « le social » : travailleurs sociaux, employés de municipalités, responsables d'associations... Des outils spécifiques et des formations sont nécessaires.

Les structures spécialisées en addictologie ont une place privilégiée pour la prise en charge des dépendances. Il s'agit actuellement des CCAA (centres d'alcoologie et d'addictologie, plus centrés sur l'alcoologie) et des CSST (centres de soins spécialisés en toxicomanies, plus centrés sur les toxicomanies par drogues illicites). Les consultations de tabacologie se développent, soit au sein des autres centres, soit autonomes, souvent à l'hôpital, comme structures de proximité et de référence apportant une expertise et un soutien aux intervenants non spécialisés. L'ensemble de ces centres devrait évoluer vers un statut unique de CSAPA (centres spécialisés de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie) en conservant des diversités de fonctionnement selon les produits et structures. Ces centres sont en général pluridisciplinaires, associant médecins, psychologues, professionnels de santé et travailleurs sociaux, souvent très diversifiés.

Le pôle hospitalier est important. Le repérage et la prise en compte des dépendances et usages nocifs y est resté longtemps insuffisant. La création d'équipes de liaison d'addictologie et d'unités d'alcoologie devrait permettre de développer l'accueil aux urgences (repérage des addictions et proposition d'une stratégie de soins) et prévoir l'organisation des soins à la sortie de l'hôpital.

La réadaptation psychosociale comprend la réinsertion sociale, souvent indispensable, avec ses éléments psychologiques et/ou sociaux. Elle peut comprendre des prises en charge institutionnelles longues.

Des réseaux addictions sont une nécessité pour coordonner toutes ces offres de soins de proximité, dans une vision multidisciplinaire et complémentaire. Ils peuvent s'intégrer dans des réseaux de santé plus large. Les patients sont activateurs du réseau et doivent pouvoir y entrer par n'importe quelle porte.

Reste la place des associations de malades : elle peut être fondamentale par l'aide et le soutien qu'elle apporte aux patients, qui y trouvent souvent d'une part l'amitié et la solidarité, d'autre part l'expérience de personnes qui ont vécu les mêmes problèmes qu'eux et qui ont trouvé la voie pour avancer. Mais ces associations sont souvent très utiles pour les professionnels de santé en leur apportant l'expérience de patients qui ont largement réfléchi sur ce qu'ils ont vécu et sur leur parcours. De tels témoignages peuvent être déterminants pour aider les professionnels à affronter les difficultés qu'ils rencontrent. Il est alors essentiel que s'établisse une collaboration confiante et équilibrée entre professionnels et anciens malades. Un rapport de méfiance réciproque ne peut être que néfaste.

Références

1. Parquet PJ. Pour une prévention de l'usage des substances psychoactives, usage nocif, dépendance. Rapport de mission. Paris; CFES: 1998.
2. Parquet PJ. Conduites addictives. Pour une autre approche de la consommation des substances psychoactives. Rev Prat. 2003;53:1291-3.
3. Reynaud M. Addictions. Se recentrer sur le consommateur. Rev Prat MG. 2002;16(561):121-34.
4. Warnery M, et al. Le concept d'addictologie et d'addiction : le point de vue des patients. Ann Med Int. 2000;151(suppB):B36-B43.
5. MILDT. Réflexions sur les aspects communs et les aspects spécifiques aux différentes addictions. Rapport RASCAS 2001. Consultable sur le site de la MILDT : www.drogues.gouv.fr