ARTICLE
Yvette est décédée à70 ans d'un cancer du pancréas révélé au printemps
par un ictère progressif responsable d'un prurit éprouvant. Traitée au CHU,
elle y a été hospitalisée le moins possible et a pu regagner àplusieurs reprises
le domicile de ses enfants, d'abord pendant quelques semaines puis, les derniers
temps, pour quelques heures. Elle a assumé, pendant son dernier été, son très
difficile travail de deuil, dans une peine profonde mais avec beaucoup de courage
et de dignité. S'il reste difficile de quitter la vie et ceux qu'on aime, Yvette
a cependant profité d'une évolution majeure des concepts et des structures dont
elle n'aurait pas bénéficié 20 ans plus tôt, notamment de trois progrès techniques
récents et efficaces. Tout d'abord, un gastroentérologue habile et persévérant
a pu poser une endoprothèse qui a permis une réduction importante de la rétention
biliaire et rendu le prurit accessible àun traitement ; l'ictère, symptôme
le plus voyant, a régressé, crédibilisant àses yeux quelque temps (mais le
travail de deuil exige du temps !) l'espoir d'avoir encore un avenir. L'alcoolisation
des ganglions coeliaques, contrôlée par les moyens modernes d'imagerie, a prévenu
des douleurs effroyables, souvent rebelles àdes doses importantes de morphine,
et ceci, jusqu'au dernier jour. Enfin, la semaine précédant son décès, Yvette
fut accueillie dans l'unité de soins palliatifs où on l'aida àaccepter son
destin, celui de la condition humaine.
Bien sûr, la vie d'Yvette lui a été enlevée en moins de cinq mois. Cela
peut paraître un échec ; àl'échelle d'une existence, la médecine finit
toujours par perdre contre la mort ! A contrario, la médecine peut être jugée
àl'aune des conditions de cette défaite. François 1er faisait
déjàce distinguo au soir du désastre de Pavie : « Tout est perdu, fors l'honneur
». C'est sans doute l'honneur de la médecine, trop lentement, bien sûr mais
avec une indiscutable accélération récente, que d'améliorer ses moyens de
contrôler les douleurs, même terminales et de rendre plus humaines les dernières
heures d'une vie qui s'achève... « Mort, où est ta victoire ? » interrogeait
déjàDaniel Rops en 1934.
Une ardente obligation du médecin...
La douleur est le maître-symptôme, la plainte la plus fréquente, c'est, de
tout temps, un objectif prioritaire du médecin. Le caractère péjoratif du «
charlatan » ne s'appliquait-il pas, naguère, àl'arracheur de dents qui, en
dépit de ses promesses, faisait souffrir ses clients indignés ? Hippocrate est
cité dans le titre. Deux millénaires et demi plus tard, évoquons aussi le code
de déontologie des médecins français : « En toutes circonstances, le médecin
doit s'efforcer de soulager la souffrance de son malade, l'assister moralement
et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique
[.] Le médecin doit accompagner le mourant jusqu'àses derniers moments, assurer
par des soins et mesures appropriées la qualité d'une vie qui prend fin, sauvegarder
la dignité du malade et réconforter son entourage » [1].
Cette chronique a déjàévoqué l'accompagnement des malades en fin de vie
[2], autre objectif officialisé par le Code àl'occasion de sa révision. Ce
billet est consacré au soulagement de la douleur, obligation légale confirmée
par le Code de la Santé, mais d'abord obligation morale très ancienne de notre
profession, rappelée par Hippocrate autour de 400 avant J.C. et dans le code
d'Hammurabi, antérieur de 12 siècles...
Au cours des siècles, la signification, le sens de la douleur ont fait l'objet
de discussions entre philosophes, penseurs, médecins et ministres des cultes.
Les réponses apportées par la médecine ont surtout été fonction des possibilités
de l'antalgie. Faute de savoir la traiter et faisant de nécessité vertu, beaucoup
ont longtemps sublimé ce mal, vieux comme l'Humanité et lui ont conféré
une valeur intrinsèque, éthique ou rédemptrice ; stoïcisme (« Douleur,
tu n'es pas un mal »), religions du Livre (le « Tu enfanteras tes enfants
dans la douleur » de la Genèse), fakirisme, romantisme (La mort du loup
d'A. de Vigny : « Souffre et meurs sans parler »), nietzschéisme...
ont longtemps exalté la grandeur de la douleur et de son acceptation. Mais
William Shakespeare répondait déjà, il y a quatre siècles : « Jamais
ne vécut philosophe qui puisse en patience endurer le mal de dents. »
Graham Green, peu suspect d'anticléricalisme primaire, lui fait écho de notre
temps : « Les saints parlent de la beauté de la souffrance mais, vous et
moi, nous ne sommes pas des saints ! » L'obligation de soulager la douleur
« s'impose àchaque médecin, pour chaque malade, àchaque instant de sa
maladie et en toutes circonstances » [3].
Un des grands succès de la médecine au cours des 30 dernières années
Soulager le mieux possible la douleur physique est sans conteste un des grands
succès de la Médecine dans ces 30 dernières années. Les moyens de l'antalgie
et leur mise en oeuvre sont trop connus des lecteurs pour qu'on y insiste : progressivité
de l'escalade respectant les 3 paliers définis par l'OMS, médicaments morphiniques
utilisables par voie orale, analogues de la morphine, efficacité supérieure
de leur administration systématique plutôt qu'« àla demande », stricte prise
en compte de la cinétique des antalgiques pour déterminer l'horaire d'administration
des médicaments, avant le retour de la douleur, auto-administration par pompe
àdébit programmé, etc. [3]
On ne proclamera jamais assez les vertus de la « fée morphine ».
Depuis plus de 2 500 ans, le liquide extrait de la graine de pavot reste l'antalgique
de référence : les dénominations gréco-latines, Papaver somniferum
et morphine (en hommage àMorphée, dieu des rêves) soulignent ses qualités
hypnotiques et euphorisantes (parfois utilisées par les toxicomanes) mais négligent
son principal bienfait, l'antalgie. Comme indiqué dans un petit ouvrage bénéficiant
des dessins de Piem [4] :
« Non, la morphine n'est pas réservée aux malades en fin de vie.
» Elle n'est pas « la mort fine », comme le craignent encore parfois les
patients et l'entourage, àcause d'une regrettable homonymie, exclusivement
hexagonale d'ailleurs.
« Non, la morphine utilisée comme antalgique ne crée pas d'assuétude.
» Les malades qui en bénéficient ne deviennent pas toxicomanes.
« Non, la morphine n'est pas réservée àla prescription hospitalière.
Oui, c'est un excellent antalgique dans ses bonnes indications et protocoles
d'utilisation. »
« Par contre, elle n'est évidemment pas la réponse univoque àtoutes les
douleurs. » Il est vrai qu'àfortes doses ou suite àune escalade posologique
trop rapide, la morphine peut déprimer la fonction ventilatoire ; ce risque,
que la naloxone peut corriger, doit être pesé et assumé. Il n'est pas une
modalité d'euthanasie et se justifie par l'intensité du mal et la théorie
de la « double intention » : soulager efficacement, même si le centre bulbaire
peut en souffrir. Le but recherché par le médecin n'est pas l'arrêt respiratoire,
il est de rendre la douleur supportable.
Comment les médecins (et particulièrement les Français) ont-ils pu priver
si longtemps leurs patients de ce merveilleux remède ? La situation évolue,
les médicaments, les moyens d'administration aussi (pompes àdébit quotidien
programmé par le médecin confiées au malade...). Il n'est pas éthique de
rendre la morphine encore parfois inaccessible lorsque sa prescription s'impose.
Pourquoi en retarder l'heure ? Pourquoi ne la prescrire qu'avec réticence,
àdes doses trop souvent insuffisantes ? Pourquoi attendre la réapparition
de la douleur pour l'administrer : la posologie nécessaire est alors supérieure.
La morphine doit être donnée préventivement, comme le montre le témoignage
présenté en début de cet article.
Références
- Nouveau code de Déontologie des médecins, articles 37 et 38.
- Géronte. Mourir dans la tendresse. Médecine. 2006;2(8):379-81.
- Queneau P, Ostermann G. Le médecin, le malade et sa douleur (4e
édition). Paris : Masson ; 2004.
- Queneau P, Ostermann G, Grandmottet P. La douleur àbras le corps. Paris
: Med-Line ; 2002 (nouvelle édition àparaître chez Albin-Michel en 2007).
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