ARTICLE
L'information apportée me sera utile si :
1) les objectifs de l'étude sont les miens, et plus précisément ce qu'attend
le malade de son appel au médecin ; il s'agit donc de « critères cliniques
» ;
2) l'étude a été conduite dans des conditions et surdes malades aussi
semblables que possible auxmiens ; on dit alors que les résultats sont «
transposables ».
L'échantillon de l'essai : des malades sélectionnés
Ils ne sont pas « représentatifs », au sens de la théorie des sondages, de l'ensemble
des personnes présentant le même état morbide. Parfois, l'écart est tellement
important que l'échantillon de l'essai n'a rien en commun avec les malades vus
en pratique courante, dans le cas de certaines études menées sur des malades hospitalisés
par exemple. Puisque seule une fraction des malades sont « répondeurs » et que
la proportion des répondeurs dépend des caractéristiques de la population considérée,
on doit s'attendre à ce que le ratio bénéfices/inconvénients ne soit parfaitement
établi que pour les malades semblables à ceux de l'essai.
Il est donc important pour le prescripteur de situer ses malades par rapport
à ceux de l'essai. En l'absence de procédure standardisée pour la description
des sujets inclus dans un essai thérapeutique, il est toujours difficile d'évaluer
le degré d'adéquation. La première source d'information concernant la cible
est constituée par la liste des critères d'éligibilité (souvent incomplète dans
la publication) c'est-à -dire la définition des malades dans le protocole de
l'essai ; plus importante, la description des malades effectivement inclus.
Malheureusement elle est souvent tronquée, et difficilement exploitable. Les
auteurs ne sont pas les seuls fautifs, les éditeurs le sont aussi par les limitations
qu'ils imposent à la longueur des textes acceptés pour publication. Sur ce point
donc le jugement ne pourra être qu'approximatif.
D'autres éléments doivent être pris en compte :
 Les conditions du diagnostic, c'est-à -dire la définition de l'état pathologique
et la manière dont les patients ont été explorés : il est possible que l'étude
ait été réalisée dans un contexte conceptuel et technique très différent de
celui du lecteur. Les mêmes mots n'ayant pas toujours le même sens dans l'espace
et dans le temps, l'interprétation des informations fournies par le compte-rendu
peut-être erronée.
 Les conditions de suivi (surveillance et traitement) et de soins concomitants
: dans la mesure où une interaction est toujours possible entre l'effet éventuel
du traitement testé et l'environnement, il importe que dans l'essai celui-ci
se rapproche au mieux des conditions de pratique qui sont celles du prescripteur.
Les publications sont avares de détails sur cet aspect des essais, en général
seul le cadre dans lequel les malades ont été inclus et suivis est connu (ex
: malades hospitalisés, malades ambulatoires suivis en consultation externe,
malade de pratique de ville...).
Il faut bien avoir conscience que la question de la transposabilité des
résultats d'un essai clinique à sa propre pratique se posera toujours et que
le praticien sera dans tous les cas contraint à une extrapolation plus ou moins
bien maîtrisée. La méthodologie qui permettrait d'assurer la fiabilité de la
transposition n'existe pas.
Le critère utilisé pour évaluer l'efficacité
Il doit être « clinique »
L'objectif du thérapeute est de rendre la santé au malade qui est venu lui demander
de l'aide. La définition précise de la santé peut varier et elle est toujours
difficile, mais on admet qu'à l'échelon individuel elle doit se fonder sur
le sentiment du sujet qui ne ressent aucune limitation physique ou moral (Ã
l'échelle collective, c'est-à -dire de la santé d'une population, les définitions
tiennent compte de grandeurs statistiques et de critères dits objectifs). Selon
cette optique, qui est celle, explicite ou implicite de la plupart des médecins,
l'objectif d'une décision thérapeutique est de ramener le malade vers cet état,
ou d'éviter qu'il s'en écarte (prévention) et les critères de réussite de l'action
entreprise sont du type : disparition d'un état morbide douloureux, invalidant
ou gênant, prévention d'évolution vers la mort ou un état plus éloigné encore
de la bonne santé. On tend à grouper ces critères sous le vocable de critère clinique.
S'y ajoute la qualité de vie subjective. La définition de la bonne qualité
de la vie n'est pas plus facile à cerner que celle de la bonne santé. Par
sa nature essentiellement « subjective » c'est-à -dire sujet-dépendante, son
évaluation pose problème. L'avantage du terme est de faire ressortir l'intérêt
que le malade doit trouver dans la thérapeutique.
̀ c̫t̩ de la qualit̩ de la vie, l'am̩lioration de la probabilit̩ de survie
est aussi un objectif souhaitable (mais pas à n'importe quel prix), tout comme
la disparition d'un symptôme douloureux, gênant ou invalidant.
Le bénéfice pour le patient peut s'exprimer sous la forme d'un critère binaire
succès/échec qui résume l'évolution vers une amélioration sensible (succès)
ou au contraire l'insuffisance de cette amélioration (échec). Il est souvent
plus facile de définir l'échec que le succès. Un arrêt de traitement sera un
échec, quelle qu'en soit la cause réelle ou suspectée, sauf si l'arrêt a été
décidé parce que l'objectif thérapeutique était atteint.
Il faut rejeter les critères intermédiaires
La modification d'un critère paraclinique (radiologique, ultrasonore, etc.) ou
d'un paramètre biologique (uricémie, glycémie, etc.) ne constitue pas un objectif
souhaitable car il ne traduit pas forcément une amélioration de la qualité ou
de la quantité de vie du malade, et dans aucun cas n'en est le témoin direct.
Il s'agit d'un critère intermédiaire. Il s'oppose au critère clinique qui traduit
directement pour le patient une amélioration sensible de son état. Un critère
intermédiaire peut cependant être utile pour les phases précoces du développement
d'un nouveau médicament. Mais nous sommes alors en dehors du champ de la question.
Il faut être prudent avec un critère de substitution
Certains critères intermédiaires peuvent devenir des critères de substitution
(substitution au critère clinique) s'ils présentent certaines propriétés. Malheureusement
le concept s'est avéré délicat à appliquer. La méthodologie requise pour valider
un critère de substitution est très lourde, les obstacles pratiques sont nombreux
et en l'état actuel de nos moyens d'investigation il est peut-être illusoire de
vouloir continuer à en chercher, sauf cas particuliers. C'est pourquoi, s'il existe
des critères intermédiaires considérés par la force de l'habitude comme des critères
de substitution (exemple : la pression artérielle), rien ne permet aujourd'hui
d'affirmer que ce choix est judicieux. Enfin, même si avec des critères de substitution
indiscutables il serait théoriquement possible de prédire le bénéfice sur le critère
clinique correspondant, il ne faut pas oublier que le risque iatrogène qui le
contrebalancerait peut requérir pour devenir manifeste un délai et un nombre de
sujets bien plus grands que le bénéfice sur le critère de substitution. En général,
on ne peut donc pas savoir si le risque iatrogène diminue ou annule, voir négative,
le bénéfice réel.
Le traitement de référence
Voilà une question qui paraît à première vue difficile mais qui en réalité est
très simple.
Elle trouve immédiatement une réponse si le comparateur « actif » (traitement
reçu par le groupe contrôle dans un essai comparant le nouveau traitement Ã
une référence concurrente) n'est pas un traitement établi, c'est-à -dire dont
l'efficacité a été démontrée avec un très haut niveau de preuve [1]. Il est
alors inutile de poursuivre la lecture.
La situation est plus délicate lorsque le traitement de référence est établi,
mais n'a pas été utilisé dans l'essai à la bonne dose usuelle et à la durée
pour laquelle son efficacité a été démontrée.
référence
- Boissel JP. Planning of clinical trials. J Intern Med. 2004;255:427-38.
En résumé : l'information sera-t-elle utile pour ma pratique ?
| Transposabilité douteuse |
Lire avec des pincettes |
| Critère non clinique |
Ne pas lire |
| Traitement de référence non établi |
Ne pas lire |
| Traitement de référence établi mais la dose et/ou
la durée du traitement sont discutables |
Lire avec des pincettes ou ne pas lire si l'écart
est vraiment important |
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Note :
Cf. précédent numéro de Médecine.
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