ARTICLE
Ces dossiers sont issus de textes publiés chaque semaine depuis quelques
années dans Bibliomed. Actualisés si nécessaire en fonction
des données les plus récentes, ils ne résultent pas d'une
revue systématique de la littérature, mais d'une veille documentaire
en continu des principales revues médicales publiant des études
fondées sur les preuves, ou des recommandations en résultant.
Ils ont pour ambition de fournir au médecin généraliste
une actualisation des données sur les questions pertinentes pour leur
pratique retenues par le comité de rédaction.
Les conflits d'intérêts influencent fréquemment l'information
médicale. Nous commençons ce texte par un exemple concret issu
d'une étude américaine, qui montre bien comment les conflits d'intérêts
peuvent modifier la présentation des données issues de la recherche
scientifique. D'autres montrent que même les recommandations peuvent être
influencées par les conflits d'intérêts. Comment dans la
société qui est la nôtre prendre conscience du problème
posé, alors que nous sommes conditionnés dès le début
de nos études, par l'omniprésence de l'industrie pharmaceutique,
à minimiser cette notion ? Les réponses possibles passent par
deux voies parallèles : celle de l'analyse critique de l'information,
et celle de mesures assurant l'indépendance et l'objectivité de
cette information. Nous cherchons dans les trois textes suivants à montrer
des exemples étrangers et à ouvrir des pistes.
Littérature scientifique et conflits d'intérêts
Le financement des chercheurs et des universitaires par l'industrie pharmaceutique
influence-t-il leur enseignement, leurs positions et leurs écrits ?
Beaucoup le pensent ; pour d'autres, cela n'empêche pas de garder l'objectivité.
Le problème est cependant suffisamment important pour que l'American
Medical Association ait proposé des règles d'éthique pour
la formation médicale continue, que certains journaux, comme le British
Medical Journal, fassent préciser par les auteurs d'articles leurs relations
avec l'industrie ainsi que les modalités de financement de l'étude,
et que l'Agence du médicament et l'Andem1 demandent à leurs collaborateurs
des précisions dans ce sens. Au-delà de ce qui pourrait être
considéré comme un procès d'intention, l'étude canadienne
rapportée ci-dessous a confirmé la réalité de ces
influences [1].
Des auteurs d'articles de synthèse ont un comportement différent
selon leurs liens avec l'industrie
Cette étude a été centrée sur le débat
qui s'était élevé dans la communauté médicale
sur la tolérance des antagonistes calciques après la publication
en mars 1995 d'une étude cas-contrôle suggérant une possible
association entre l'usage d'antagonistes calciques et une augmentation de la
mortalité chez les hypertendus.
Les auteurs de l'étude ont recherché dans la littérature
médicale anglo-saxonne tous les articles publiés entre mars 1995
et septembre 1996 sur le thème de la tolérance des antagonistes
calciques. Soixante-dix articles ont été retenus, analysés
et classés en « favorables », « neutres », ou «
critiques » à l'égard de l'utilisation des antagonistes calciques.
Les auteurs des articles ont été parallèlement interrogés
sur leurs relations financières avec les fabricants de ces médicaments
et ceux de produits concurrents (bêtabloquants, IEC, diurétiques,
nitrés).
Sur 86 auteurs contactés, 69 répondirent (80 %). Cela représentait
69 % des « favorables », 83 % des « neutres » et 91 % des
« critiques » (p = 0,02). Les auteurs « favorables » à
l'utilisation des antagonistes calciques étaient significativement plus
susceptibles que les auteurs « neutres » ou « critiques »
d'avoir des relations financières avec les fabricants des antagonistes
calciques (96 % vs. 60 % et 37 %, p < 0,001). Les auteurs favorables étaient
également plus susceptibles que les autres d'avoir des relations financières
avec un laboratoire pharmaceutique quelconque, indépendamment du produit
concerné (100 % vs. 67 % et 43 %, p < 0,001). Pour les auteurs de
l'étude, celle-ci révèle une association étroite
entre les avis publiés dans les articles sur la tolérance des
antagonistes calciques et les relations financières de leurs auteurs
avec les laboratoires pharmaceutiques.
Que conclure pour notre pratique ?
Cette étude nous a paru intéressante à plus d'un
titre :
- elle montre l'exemple des grandes revues anglo-saxonnes qui ne craignent
pas d'aborder clairement des questions sur lesquelles nous aurions tendance
à faire un silence gêné ou pudique ;
- elle montre qu'il est possible d'aborder ces questions de façon
scientifique. Les auteurs n'ont cependant retrouvé que 4 études
précises. Une de ces études, par exemple, montrait que les
demandes des praticiens pour ajouter un médicament précis
sur un formulaire hospitalier étaient nettement associées
avec les relations que ces praticiens entretenaient avec le fabricant
[2] ;
- elle montre que des relations financières avec l'industrie
semblent entraîner une attitude globalement plus « favorable
» vis-à-vis des médicaments, au-delà d'un fabricant
particulier ;
- elle insiste sur la responsabilité du corps médical
pour développer une politique plus efficace en matière de
conflits d'intérêts. Les auteurs préconisent une transparence
totale sur les relations entre, d'une part les laboratoires pharmaceutiques,
d'autre part les cliniciens et chercheurs qui publient des articles sur
les produits pharmaceutiques. Cette transparence n'est pas toujours facile
[3], d'autant qu'il n'est pas question de dénoncer ou de culpabiliser
des praticiens dont la bonne foi et l'honnêteté n'ont pas
à être mise en cause. C'est cependant semble-t-il dans la
voie de la clarté qu'il faut s'orienter, en développant
parallèlement les capacités d'analyse critique de l'information
chez les lecteurs.
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Formation, exercice professionnel, recherche et conflits d'intérêts
Quatre grands principes fondent la formation médicale continue (FMC)
: qualité scientifique, qualité pédagogique, adaptation
à la pratique, indépendance. Le dernier est le plus difficile
à garantir. Les conflits d'intérêts qui mettent en question
cette indépendance peuvent être la conséquence de liens
financiers, notamment avec l'industrie, mais aussi d'autres liens (personnels
ou familiaux, compétition académique, passion intellectuelle).
Les professionnels en situation de conflit d'intérêts, sont rarement
conscients de leur influence sur le jugement scientifique [4]. De nombreuses
études anglo-saxonnes ont été publiées sur ce thème.
Quelle est la fréquence des conflits d'intérêts chez
les professionnels, la représentation qu'ils en ont et leur impact pratique
?
Une revue systématique [5] de 538 études en a retenu 29 de qualité
suffisante. Les interactions entre professionnels et industrie commencent durant
le résidanat (surtout des repas) et se poursuivent durant la pratique
(honoraires, financements de recherches ou de voyages pour congrès).
Résidents et médecins pensent que les visiteurs apportent une
information sûre sur leurs propres médicaments, moins sûre
sur les autres médicaments. La plupart dénient toute influence
des dons reçus sur leur comportement et sont équivoques sur les
aspects éthiques. Mais ils reconnaissent que leur participation aux conférences
et tables rondes diminuerait en l'absence de repas payés.
Les études ont constaté une association entre les modifications
des listes de médicaments hospitaliers ou les prescriptions des médecins
et les rencontres avec les visiteurs, les repas ou dons divers, les financements
de voyages pour congrès ; ceci indépendamment de l'apport thérapeutique
et sans que le rôle de la rencontre soit évoqué pour ces
choix, aussi bien par les résidents que les praticiens.
Les exposés faits aux résidents par des visiteurs étaient
suivis par des prescriptions discutables. Comparée avec des FMC non sponsorisés,
la sponsorisation de la FMC introduisait une présentation préférentielle
des médicaments du sponsor. Des modifications de pratique en faveur de
ces produits étaient constatées par la suite.
Les recommandations sont-elles bien indépendantes de l'industrie ?
Une étude [6] a tenté de quantifier l'extension et la nature
des relations entre les auteurs des recommandations de pratique clinique (RPC)
et l'industrie ; 192 auteurs de 44 RPC ont été interrogés
; 102 (52 %) de 37 RPC ont répondu.
87 % des répondants avaient des relations avec l'industrie, 58 % sous
forme de financement de recherche et 38 % sous forme de contrats de services.
59 % avaient des relations avec des entreprises dont les produits étaient
concernés par la RPC. Une déclaration de ces conflits d'intérêts
n'était demandée que dans 45 % des cas, et n'était signalée
dans la version publiée que dans 2 cas. La RPC pouvait-elle avoir été
influencée par ces relations avec l'industrie ? 7 % le pensaient pour
eux-mêmes, 19 % pour les autres.
La sponsorisation est-elle compatible avec l'indépendance des auteurs
?
Douze des plus prestigieuses revues médicales anglo-saxonnes ont rédigé
et signé en commun un texte sur ce problème [4]. Il apparaît
que le financement des essais cliniques par l'industrie (ou les agences gouvernementales)
peut être assorti de conditions de la part du financeur, notamment de
l'obligation d'une autorisation avant toute publication, ce qui conduit à
la non-publication des essais négatifs. Pour les signataires, une recherche,
et le manuscrit qui en est la suite, sont la propriété intellectuelle
de ses auteurs et non de ses financeurs ; celui-ci ne peut imposer aucune condition
à la publication. Les signataires ont réactualisé leurs
exigences pour la publication des études, insistant sur la déclaration
des conflits d'intérêts.
Quel rôle joue actuellement l'industrie dans la FMC ?
Un article d'AS Relman, ancien rédacteur en chef du New England Journal
of Medicine, apporte des données importantes [7]. Dans de nombreuses
activités de FMC, l'industrie, au-delà du soutien financier, apporte
une aide à la conception de la formation, propose des conférenciers
qu'elle rémunère directement ou indirectement... ce qui n'est
pas sans problème pour l'indépendance de la formation. De plus,
se développent largement les programmes de FMC réalisés
par des structures commerciales et financés par l'industrie
Que conclure pour notre pratique ?
Tous ces documents confirment l'importance des relations de l'exercice
professionnel, de la recherche ou de la formation médicale avec
l'industrie. Ils montrent l'enracinement de ces relations dès les
premières étapes de la vie professionnelle, et la méconnaissance
que nous avons de leur réalité. Ils confirment aussi l'influence
de ces liens sur l'indépendance des informations ou des enseignements.
Ces données sont américaines, mais la situation est probablement
la même en France.
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Comment garantir l'indépendance de la formation médicale ?
La participation de l'industrie à la FMC pose de nombreux problèmes
concernant l'indépendance des données utilisées pour la
formation. Faut-il promouvoir une séparation totale, au risque de tarir
la principale source de financement extraprofessionnel ? Peut-on se contenter
de renforcer les règles éthiques qui l'encadrent ? Nous présentons
ici les points de vue de trois autorités médicales américaines.
Assurer l'indépendance des données publiées
Dans un texte commun, les responsables de douze grandes revues internationales
précisent quelques exigences [8] :
- ils sont fermement opposés à tout accord avec le sponsor d'un
essai qui dénie aux investigateurs le droit d'examiner indépendamment
les données, et de publier un essai sans l'accord du sponsor ;
- ils exigent la déclaration systématique par les auteurs de
leurs rôles propres et de ceux des sponsors (industriel ou autre) dans
la réalisation et la rédaction des études ;
- ils pensent que si un sponsor peut avoir le droit de revoir un manuscrit
avant publication, il ne peut mettre aucun obstacle, direct ou indirect, à
la publication des résultats complets de l'étude ;
- ils affirment qu'un manuscrit est la propriété intellectuelle
de ses auteurs, et non du sponsor de l'étude ;
- ils demandent que les contrats assurent aux auteurs d'études une
responsabilité réelle dans la conception de l'étude, l'accès
aux données de base, l'analyse et l'interprétation des données,
et leur publication.
Définir un code d'éthique pour les relations FMC-Industrie
Nous présentons les données principales d'un texte de l'American
College of Physicians [9] :
- l'industrie sponsorise de nombreux programmes de FMC. Bien que l'information
de l'industrie réponde à un important besoin, les études
suggèrent qu'elle est souvent biaisée ;
- les organisateurs de FMC ont le devoir de présenter une information
objective et équilibrée. Ils ne doivent accepter aucun financement
impliquant le sponsor dans la définition du programme, le choix des intervenants,
le contenu de la formation et le matériel pédagogique utilisé
;
- les formateurs doivent assurer la responsabilité du programme de
formation : contenu et mise en oeuvre. Ils doivent déclarer les relations
qu'ils ont avec l'industrie.
Séparer la FMC du marketing pharmaceutique [7]
Sous ce titre AS Relman, ancien rédacteur en chef du New England Journal
of Medicine s'élève contre le caractère permissif et ambigu
des recommandations professionnelles, explicable selon lui par la présence
parmi les rédacteurs de nombreux consultants de l'industrie et par la
crainte de perdre le support financier de l'industrie pour la FMC. Il s'inquiète
de voir des responsables de FMC accepter l'aide de l'industrie dans l'organisation
d'une FMC, le choix, voire l'indemnisation des intervenants. Il précise
quelques règles pour l'indépendance de la FMC :
- si la médecine veut rester une profession autonome, elle doit reconquérir
sa pleine responsabilité dans la FMC. Les instances professionnelles
ne doivent accréditer que les institutions médicales et les associations
qui peuvent prouver leur indépendance. Les FMC organisées par
des structures commerciales, ayant ou non des liens directs avec l'industrie,
ne doivent pas être accréditées ;
- un support financier pour la FMC peut être accepté (et le programme
accrédité) si le sponsor n'intervient ni dans le programme, ni
dans le contenu, et si les espaces publicitaires sont clairement séparés
de la formation.
Mais l'auteur souhaite une FMC totalement indépendante, le prix à
payer lui semblant inférieur aux bénéfices à en
attendre pour la profession.
Que conclure pour notre pratique ?
Ces données issues du monde anglo-saxon nous ont paru intéressantes.
Les autorités morales, les revues de référence s'élèvent
contre le « commercialisme menaçant ». Les structures
professionnelles sont plus mesurées. Ces données semblent
proches de la situation française. Notre vigilance sur les points
suivants doit en tout cas être très stricte :
- la FMC doit rester une responsabilité de la profession. Parmi
les 4 critères de qualité exigibles, celui de l'indépendance
suppose en particulier de maîtriser l'analyse critique de l'information
;
- la responsabilité s'exerce à toutes les étapes
: définition du thème et des objectifs, choix des méthodes
et moyens utilisés, choix des experts. Les conflits d'intérêts
de toute nature doivent être analysés et déclarés
;
- tout apport financier doit être analysé de ces points
de vue. Les actions gérées ou influencées directement
et indirectement par l'industrie ne devraient pas être accréditées
comme FMC stricto sensu.
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Presse, information médicale et conflits d'intérêts
L'information médicale est pléthorique. Sa crédibilité
et sa validité peuvent être mises en cause du fait d'erreurs flagrantes
de rigueur scientifique, mais aussi de conflits d'intérêts des
auteurs (et/ou des éditeurs). Ce problème fait l'objet de nombreuses
recommandations des plus grands journaux médicaux anglo-saxons, dont
une déclaration commune fin 2001 [10]. Un conflit d'intérêts
existe quand un auteur, un relecteur ou un éditeur a une relation financière
ou personnelle avec d'autres personnes ou organisations qui peuvent influencer
son action, affecter son jugement scientifique. Le conflit peut survenir pour
d'autres raisons que financières, telles que relation personnelle ou
familiale, compétition académique et passion intellectuelle [10].
Le Lancet, dans un éditorial, avait précisé sa position
[11]. Nous analysons ces deux documents.
Définition et conséquences des conflits d'intérêts
Les conflits d'intérêts ne sont pas uniquement financiers. Par
ailleurs, du fait des liens croissants entre l'Université et l'Industrie,
la recherche médicale dépend de plus en plus des financements
industriels [11]. Les conflits d'intérêts peuvent être à
l'origine de biais multiples dans les études, particulièrement
pour les essais cliniques. Peuvent être en cause, entre autres, le contrôle
des données par le sponsor, la publication soumise à son approbation,
la non-publication des essais négatifs. Les auteurs du texte commun s'opposent
à ces contrôles. Un manuscrit résultant d'une étude
doit rester la propriété intellectuelle de ses auteurs et non
du sponsor [10].
Les responsabilités des journaux médicaux
Tout journal médical se doit d'exiger des auteurs une déclaration
de leurs conflits d'intérêts potentiels, et la publier avec l'étude.
Le Lancet demande de plus que soient précisées les conditions
d'exploitation et de rédaction des données. Ces principes s'appliquent
aussi aux relecteurs.
La ligne de conduite du Lancet [11] concerne aussi les « éditeurs
» (chez nous le rédacteur en chef, celui qui décide de la
publication), et ceci tant pour les études originales que pour tous les
autres articles :
- les auteurs doivent déclarer leurs conflits d'intérêts,
qui seront publiés à la fin du texte. Ils doivent préciser
les sources de financement et le rôle des financeurs dans l'étude,
le recueil des données, leur analyse, la rédaction et la décision
de publication ;
- l'éditeur ne doit pas avoir de conflit d'intérêts personnel,
professionnel ou financier avec l'auteur d'un manuscrit. Sinon il doit se récuser.
De façon plus générale, il doit informer le journal de
ses conflits potentiels ;
- les relecteurs doivent se récuser ou informer l'éditeur s'ils
ont un conflit potentiel avec l'auteur. Ils ne devront pas être choisis
parmi ses amis ou collaborateurs. L'éditeur devra se demander s'il est
judicieux de faire appel à des antagonistes ou des supporters de l'auteur.
Que conclure pour notre pratique ?
Des questions à se poser à propos de toute information
: L'étude ALLHAT [12] et tous les commentaires qui l'ont accompagné
illustrent bien toutes les dérives liées aux conflits d'intérêt.
L'étude était sponsorisée et contrôlée
par un organisme public, le National Heart, Lung and Blood Institute.
Les conclusions donnaient la priorité aux diurétiques. Les
laboratoires fabricants des produits utilisés étaient associés
au financement. Parmi les commentaires, certains publiés dans des
revues sans comité de lecture, étaient centrés sur
un des produits non diurétiques étudiés. Les autres,
provenant souvent de spécialistes réputés de l'HTA,
parfois centrés sur des classes non diurétiques, n'ont pas
été accompagnés en France de déclaration de
conflits d'intérêts, dont le caractère le plus souvent
intellectuel et non financier ne devrait pas être un motif de non-déclaration.
Des principes à mettre en oeuvre lors de toute action de formation
: Ils ont été définis dans la charte de qualité
de l'Unaformec [13] : séparation entre les financements extérieurs
et la formation, impliquant la responsabilité exclusive de la structure
de FMC à toutes les étapes (choix des thèmes, objectifs,
méthodes et matériels utilisés, choix et rémunération
des intervenants) ; transparence concernant les partenaires financiers
et les conflits d'intérêts potentiels des intervenants ;
pluralité des points de vue au cours de la formation assurant la
prise en compte de l'ensemble des données disponibles.
La déclaration des conflits d'intérêts implique
pour nous une véritable « révolution culturelle ».
Il faudra bien trouver la manière d'énoncer ce qui devient
incontournable.
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Références
- Stelfox HT, et al. Conflict of interest in the debate over calcium-channel
antagonists. N Engl J Med. 1998;338:191-206.
- Chren M, Landefeld C. Physicians behavior and their interactions with drug
companies: a controlled study of physicians who requested additions to a hospital
drug formulary. JAMA. 1994;271:684-9.
- Maisonneuve H. Les conflits d'intérêts en FMC. In: Gallois
P. La Formation médicale continue. Paris; Flammarion Médecine-Sciences:
1997.
- Davidoff F, et al. Authorship, authorship, and accountability. Conflict
of interest. N Engl J Med. 2001;345:826-7.
- Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry. Is a gift ever just
a gift? JAMA. 2000;283:373-80.
- Choudry NK, et al. Relationships between authors of clinical practice guidelines
and the pharmaceutical industry. JAMA. 2002;287:612-7.
- Relman AS. Separating continuing medical education from pharmaceutical
industry. JAMA. 2001;285:2009-12.
- Davidoff F, et al. Sponsorship, authorship, and accountability. Conflict
of interest. N Engl J Med. 2001;345:826-7.
- Coyle SL, et al. Physician-Industry relations. Part 2: Organisational issues.
Ann Int Med. 2002;136:403-6.
- Davidoff F, et al. Sponsorship, authorship, and accountability. N Engl
J Med. 2001;345:825-7.
- James A, Horton R. The Lancet's policy on conflicts of interest. Lancet.
2003;361:8-9.
- Collectif. Étude comparée de 3 grandes clases médicamenteuses
dans l'hypertension, les diurétiques en tête dans l'étude
ALLHAT. Bibliomed. 2003: 288 et 290.
- Unaformec. Charte d'indépendance et de qualité de la FMC.
Disponible sur le site http://www.unaformec.org/presentation/charte.htm.
Les conflits d'intérêts : les reconnaître, les gérer,
assurer l'indépendance de notre information
- Les conflits d'intérêts sont omniprésents mais
notre conditionnement dès le début de nos études,
avec les multiples dons et sponsorisations reçues de l'industrie
dès l'internat, nous conduit à les minimiser, si ce n'est
à les nier.
- Des conflits d'intérêts peuvent être évoqués
devant certaines positions contradictoires dans la présentation
des résultats d'études et essais thérapeutiques.
- Les conflits d'intérêts ne sont pas seulement d'ordre
financier. Travailler de façon privilégiée sur un
thème ou une méthode donnée conduit inévitablement
à privilégier ce thème ou cette méthode.
- La déclaration des conflits d'intérêts n'a rien
d'infamant ou de stigmatisant. Elle permet seulement au lecteur de comprendre
certaines positions, et d'exercer son analyse critique.
- Une revue médicale se doit d'informer ses lecteurs des conflits
d'intérêts éventuels de ses auteurs. Une présentation
contradictoire des données peut être un moyen pour permettre
au lecteur de se faire une opinion.
- La FMC doit rester une responsabilité de la profession. La
responsabilité professionnelle doit s'exercer à toutes les
étapes. La définition du thème et des objectifs,
le choix des méthodes et moyens utilisés, le choix et la
rémunération des experts doivent être indépendants
des financements extérieurs quand ils ne peuvent être évités.
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Notes :
Les questions auxquelles répond ce dossier ont fait l'objet de 4
publications de Bibliomed : 91 du 12 février 1998, 263 du 25 avril 2002,
264 du 2 mai 2002, 292 du 6 février 2003.
1. On parlerait bien sûr aujourd'hui d'Afssaps et de HAs, mais ce texte
écrit en 1998 reste totalement d'actualité...
DOI : 10.1684/med.2006.0047
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