La méta-analyse des 7 essais randomisés dans la rhinite aiguë
purulente conclut que les antibiotiques sont «probablement efficaces »
(« risque d'amélioration » après 5 à 8 j de 1,18
; IC 95 : 1,05-1,34) au prix d'effets adverses, habituellement digestifs (risque
relatif 1,46 ; IC 95 : 1,10-1,94). Aucun effet adverse n'est rapporté
dans les groupes placebo, dont la plupart des patients guérissent sans
antibiotiques, ce qui confirme bien le précepte : pas d'antibiothérapie
en première intention dans cette indication.
L'essai randomisé ouvert anglais va dans le même sens, dans une
indication un peu différente, la conjonctivite purulente de l'adulte
et de l'enfant en médecine générale. L'essai a comparé
3 groupes : prescription immédiate d'un collyre au chloramphénicol
à 104 patients, pas d'antibiotiques à 94, prescription différée
à 107. Ces trois stratégies ne changeaient en rien la sévérité
des symptômes, mais le collyre antibiotiques raccourcissait la durée
des symptômes modérés (3,3 jours vs. 4,8 dans le groupe
placebo et 3,9 dans le groupe prescription différée). Au total,
l'utilisation d'antibiotiques était plus importante dans le groupe antibiotiques
immédiats (99 %) que dans le groupe contrôle (30 %) ou dans le
groupe prescription différée (53 %). Une rechute précoce
(< 2 semaines) était plus fréquente dans le groupe antibiotiques
immédiats que dans le groupe prescription différée : 0,7
(0,3 à 1,6) vs. 0,3 (0,1 à 1). La prescription différée
apparaît donc comme la stratégie la plus appropriée en cas
de conjonctivite aiguë en médecine générale.
1. Aroll B, Kenealy T. Are antibiotics effective for acute purulent rhinitis?
Systematic review and meta-analysis of placebo-controlled randomised trials.
BMJ. 2006;333:279-81.
2. Everitt HA, Little PS, Smith PWF. A randomised controlled trial of management
strategies for acute infective conjunctivitis in general practice. BMJ. 2006;333:321-24.
Les questions que se pose la rédaction
- Ces deux études s'ajoutent à d'autres pour clarifier le rôle
des antibiotiques dans des pathologies mineures, mais courantes et « encombrantes
» dans le champ de la médecine de soins primaires : l'antibiothérapie
n'y a jamais sa place en première intention. Les Hollandais qui signent
l'éditorial qui accompagne ces deux articles soulignent que le risque
de RAA a pratiquement disparu des pays occidentaux et qu'aucun cas de RAA n'est
survenu dans les groupes placebo des essais réalisés depuis 1975.
- La prescription différée est une alternative intéressante
à ne pas négliger en cas de pathologie en évolution, ou
pour les patients qui ont une forte préférence pour les antibiotiques.
Les infections qui font l'objet de ces études en sont des exemples concrets.
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