Qu'est-ce qui peut bien motiver le médecin généraliste à parler d'alcool avec ses patients ?

ARTICLE

Les deux articles consacrés à l'alcool dans ce numéro de Médecine montrent qu'il existe toujours une solide ambivalence du monde médical à l'égard de l'intervention sur le mésusage de l'alcool. Le besoin d'expression des médecins sur le thème, avec un taux de réponses élevé et tout à fait inattendu, apparaît dans l'enquête menée en 1999 [1]. Ce qui y est exprimé est contradictoire, mais de façon dynamique. Les généralistes ne savent pas quelle est la fréquence des consommations d'alcool à risque dans leur clientèle. Ils la sous-estiment, bien que 61 % des répondants disent interroger souvent ou systématiquement leurs clients sur leur consommation, même en l'absence de problèmes potentiellement liés. Ils ont de bonnes connaissances de base sur le risque alcool et sur la prise en charge de l'alcoolodépendance, mais expriment leur besoin de formation. Surtout, ils doutent de l'intérêt et de l'efficacité de leurs interventions et de leur place dans la prise en charge du problème. Des études internationales, et depuis quelques années françaises, montrent que le repérage du mésusage et l'intervention auprès des consommateurs excessifs sont possibles et efficaces au cabinet du médecin généraliste [2]... mais on continue de se demander est-ce que cela vaut le coup, est-ce à moi de le faire, est-ce que j'en serai capable ?

Relevons d'abord que ces constats sont présents dans toutes les études sur les attitudes des médecins à l'égard de l'alcoolisation de leurs patients. Si les « alcooliques » sont clairement identifiés, si l'« alcoolisme » est aujourd'hui habituellement considéré par les médecins comme une maladie conforme aux schémas médicaux traditionnels, avec des « conduites à tenir », la consommation à risque continue, selon de nombreux médecins, de rester à la limite de leur champ d'intervention. Peut-on en effet agir sur les facteurs de risque comportementaux ? On a si souvent l'impression que l'obèse ne maigrit pas, que le sédentaire ne fait pas de sport, que le diabétique ou le porteur d'un trouble lipidique ne respecte pas son régime, même quand on leur donne de bons conseils. Alors, pourquoi ajouter une tâche supplémentaire à un emploi du temps déjà surchargé, si cela n'apporte pas de bénéfice ? Ce discours est, plus qu'un déni, une distorsion cognitive : ce que je ne me sens pas en capacité de faire, je préfère le penser inutile, malgré les éléments scientifiques en faveur de l'intérêt de l'intervention et même malgré mon désir de mieux faire ou de faire au mieux.

Comment expliquer cette apparente résistance au changement ? Regardons le médecin avec les concepts de l'entretien motivationnel [3] : il est ambivalent par rapport à l'intervention alcool. Deux souhaits contradictoires cohabitent en lui : préserver son comportement professionnel actuel, fruit d'un compromis, façonné avec l'expérience, entre les idéaux et les limites pratiques ; et l'amender toujours, introduire des pratiques nouvelles, par exemple le repérage de la consommation dangereuse d'alcool, pour servir au mieux les intérêts du patient. Mais le désir de changement ne peut se concrétiser que si celui-ci a suffisamment d'importance aux yeux du médecin et qu'il a confiance dans sa capacité à le réaliser et le maintenir. L'importance ? Elle dépend évidemment de la perception du problème. Si les médecins savent que l'alcool est la deuxième cause de mortalité évitable en France, ils ignorent souvent que la mortalité liée à l'alcool dépasse largement les personnes dépendantes, qui ne sont concernées que pour la moitié des décès. Mais cela dépend aussi d'autres facteurs : les représentations du médecin, en particulier la valeur qu'il donne à son rôle préventif, l'éventuelle valorisation économique des actes de prévention, ou encore certaines insatisfactions concernant la pratique actuelle...

La confiance ? Les médecins sont souvent démunis devant la résistance des patients aux conseils directifs. Leur désir de bien faire, leur "réflexe correcteur", façonné par la formation médicale initiale, les amène souvent à provoquer inconsciemment la résistance au changement si les conseils qu'ils délivrent négligent à la fois les bénéfices du statu quo, les motivations propres au changement et surtout le libre arbitre de leurs patients. C'est ce qui conduit in fine à ce constat amer (et faux) : il ne sert à rien de conseiller les obèses, les sédentaires, les consommateurs excessifs d'alcool (liste non exhaustive !).

L'expérience de "Boire moins, c'est mieux" [4, 5] montre que la confiance dans la capacité d'intervenir vient tout naturellement aux médecins formés au repérage et à l'intervention brève, lorsqu'ils expérimentent les outils mis au point pour eux, dans un projet en constante interférence avec le terrain. Amenés à utiliser pendant leur consultation et à leur propre initiative un questionnaire standardisé facile d'usage comme le FACE, puis à réaliser si nécessaire des interventions simples, ces médecins ont compris à quel point l'initiative est facile et bien accueillie par les patients. Ils perçoivent les bénéfices relationnels immédiats de l'approche motivationnelle : donner quelques informations simples mais laisser le choix de la réduction de la consommation et de ses moyens au patient, invité à exprimer lui-même les bénéfices attendus de sa démarche. La confiance vient donc avec quelques expériences qui montrent que la journée n'est pas envahie par cette activité et que les patients ne se mettent pas sur la défensive lorsqu'on aborde l'alcoolisation en évitant jugement et discours normatif.

Lorsque l'importance et la confiance sont là, il reste à se sentir prêt au changement. C'est le plus souvent au décours d'une formation que les premières expériences sont réalisées. Quelques semaines de pratique expérimentale convainquant le médecin de la faisabilité et les premiers retours positifs des patients l'assurent de l'efficacité de l'intervention brève, mieux que les meilleures études scientifiques !

Le bénéfice d'une bonne pratique du repérage et de l'intervention brève va au-delà de la consommation dangereuse d'alcool : 1) parler souvent d'alcool avec des personnes non dépendantes permet de se sentir rapidement plus à l'aise avec des personnes dépendantes, que l'on repère d'ailleurs en plus grand nombre dans sa clientèle avec un repérage de routine ; 2) le savoir-faire relationnel mis en oeuvre dans une intervention brève telle que décrite est utilisable dans toutes les situations où le comportement du patient influence sa santé : observance du traitement, régimes, reprise de l'exercice physique, arrêt de consommations dangereuses de substances psychoactives, notamment le tabac, renoncement à des comportements à risque (conduite, sports, sexe, jeu...). Nous ne plaidons donc pas pour un changement de comportement des médecins, ce qui ne serait pas motivationnel ! Nous les invitons à s'interroger sur ce qui pourrait les décider à intégrer une pratique professionnelle simple et efficace, et ce qui les en empêcherait éventuellement. L'État affiche aujourd'hui le projet de favoriser la dissémination du repérage précoce et de l'intervention brève, conformément aux recommandations de l'OMS [6] et de l'OFDT [7]. Lecteurs de Médecine, saisissez donc, si vous le souhaitez, les occasions de participer aux formations qui seront un jour ou l'autre proposées dans votre région, et vous pourrez décider en connaissance de cause si les outils présentés vous conviennent !

Références

1. Gallois P, Émeriaud P, Charpentier JM. Le problème « alcool » en médecine générale : 2 301 réponses à un questionnaire d'autoévaluation. Médecine. 2006;2(7):320-4.
2. Gallois P, Vallée JP, Le Noc Y. Les mésusages de l'alcool : repérage et intervention brève en médecine générale. Médecine. 2006;2(7):302-6.
3. Miller WR, Rollnick S. L'entretien motivationnel : aider la personne à engager le changement. Paris: Dunod InterEditions; 2006.
4. Michaud P, Fouilland P, Dewost AV, Abesdris J, de Rohan S, Toubal S, et al. Repérage précoce et intervention brève auprès des consommateurs excessifs d'alcool : mobiliser efficacement les généralistes. Étude de trois méthodes de promotion du repérage précoce et de l'intervention brève (TMP). Rev prat MG. 2006;20:658-63.
5. Michaud P, Dewost AV, Fouilland P. « Boire moins c'est mieux », comment intégrer le repérage précoce et l'intervention brève auprès des consommateurs à risque dans la pratique des médecins. Presse med. 2006;35:831-9.
6. Organisation mondiale de la santé. N Heather, ed. Development of country-wide strategies for implementing early identification and brief intervention in primary health care. http ://www.who.int/substance_abuse/publications/identification_management_alcoholproblems_phaseiv.pdf
7. Diaz Gomez C, Milhet M. Repérage Précoce Intervention Brève. Stratégies de promotion du repérage précoce et de l'intervention brève en matière d'alcool auprès des médecins généralistes. OFDT, 2005. http ://www.drogues.gouv.fr/IMG/pdf/reperage_precoce.pdf