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Attendre un enfant, ou en avoir le projet, représente pour les femmes
et leurs conjoints un moment privilégié pour arrêter de
fumer. Il faut aussi s'intéresser aux pères fumeurs car "arrêter
de fumer à deux est plus motivant et plus facile".
Toutes les études disponibles ont clairement montré que
le tabagisme a des effets délétères non seulement pendant
la grossesse, mais aussi avant et après :
Le tabagisme diminue la fertilité, en reproduction naturelle
comme en assistance médicale à la procréation. Une méta-analyse
[1] confirme que le risque relatif d'infertilité est augmenté
de 60 % chez les fumeuses par rapport aux non-fumeuses. Le tabagisme diminue
de plus de 40 % les chances des procréations médicalement assistées
PMA. Le taux d'échec de l'ICSI (intracytoplasmic sperm injection)
est près de trois fois plus élevé chez les couples fumeurs
par rapport aux non-fumeurs.
Le tabagisme augmente le risque de grossesse extra-utérine qui
reste la première cause de mortalité maternelle dans les trois
premiers mois de grossesse. Les fumeuses ont deux fois plus de risque de faire
une fausse-couche que les non-fumeuses.
Les fumeuses présentent un risque d'insertion basse du placenta
augmenté de 40 à 90 %. Au moins un hématome rétroplacentaire
sur 5 est directement attribuable au tabagisme. Les fumeuses augmentent considérablement
le risque de récidive d'hématome rétroplacentaire si elles
n'arrêtent pas de fumer à la grossesse suivante.
Le tabagisme maternel en entraînant notamment une diminution de l'oxygénation
foetale est parmi les facteurs de risque reconnus de retard de croissance
intra-utérin (RCIU) le plus important. Parmi les interventions éventuellement
bénéfiques, la plus indiscutable pour corriger le RCIU est d'aider
les mères à arrêter de fumer. Il s'agit d'un enjeu de santé
publique prioritaire parce que le RCIU est le principal facteur associé
de mortalité et de morbidité aussi bien périnatales qu'infantiles.
Le nombre et le pourcentage des nouveau-nés de faible poids (moins de
1 500 grammes), loin de diminuer, n'ont cessé d'augmenter ces dernières
années en France, passant de 4 * environ en 1982 à 14 * en 2002.
En cas d'hypertension artérielle, le taux de RCIU est deux fois plus
élevé chez les mères fumeuses que chez les non-fumeuses.
La diminution du poids de naissance est directement dose dépendante du
taux de CO maternel expiré.
Le tabagisme multiplie par deux le risque d'accouchement prématuré
et par trois celui de rupture prématurée des membranes avant 32
semaines d'aménorrhée. Cette conséquence explique au moins
partiellement que, malgré l'amélioration des conditions de la
surveillance prénatale, le taux de prématurité loin de
diminuer, continue d'augmenter en France (5,6 % en 1981, 5,9 % en 1995, 7,1
% en 2003), tandis que le taux des grands prématurés, est passé
de 1,1 % en 1981 à 1,6 % en 2003.
Ce sont les fumeuses qui allaitent le moins souvent et le moins longtemps
leur enfant. La France dotée de la "meilleure médecine du monde"
est pourtant le pays d'Europe où le taux d'allaitement maternel est le
plus faible, notamment chez les fumeuses. Environ seulement une mère
française sur deux donne le sein à son nouveau-né en maternité,
seulement une sur six jusqu'à 3 mois et une sur vingt jusqu'à
6 mois. Puisque l'allaitement est le meilleur moyen de maintenir ou de renforcer
la motivation pour arrêter la cigarette et de retrouver son poids d'avant
la grossesse, les mères devraient être encouragées à
allaiter. La consigne médicale "tabagisme : contre-indication à
l'allaitement maternel" sans support scientifique influence encore trop souvent
les représentations sociales. Puisque l'allaitement est le meilleur moyen
de conserver ou de trouver la motivation pour arrêter la cigarette et
de retrouver son poids d'avant la grossesse, les mères devraient être
encouragées et valorisées pour allaiter.
Réduire le nombre de cigarettes ne suffit pas pour diminuer effectivement
la quantité de substances toxiques inhalées.
La quantification de l'intoxication grâce à la mesure du monoxyde
de carbone (CO), facile à réaliser en consultation, a montré
que diminuer le nombre de cigarettes ne diminue pas l'intoxication. Cette mesure
aide à faire prendre conscience de la réalité et des effets
délétères du tabagisme passif. Elle est autant une démarche
motivationnelle pour les mères et les pères qu'un outil diagnostique
pour les professionnels de la périnatalité. Les mères comme
leurs conjoints doivent être soutenues et non culpabilisées : valoriser
les capacités à allaiter, informer sur les conséquences
du tabagisme passif, proposer mesure du monoxyde de carbone expiré, thérapies
cognitivo-comportementales (TCC) et/ou substitution nicotinique adaptée
(non contre-indiquée et permettant les bénéfices de l'arrêt).
La mesure du CO expiré peut toujours être intégrée
aux soins quels qu'ils soient : consultation prénatale, échographie,
séances de préparation à la naissance, hospitalisation
pour complications de la grossesse, accouchement, suites de couches, allaitement
maternel.
Objectif : "Maternité sans Tabac"
Les actions concrètes susceptibles de rendre efficaces la prévention
et la prise en charge du tabagisme pendant la grossesse passent par la mise
en oeuvre des recommandations de la conférence de consensus "Grossesse
et tabac". Elles concernent les médecins généralistes,
les professionnels libéraux ou hospitaliers de la périnatalité
et les personnels des 649 maternités (390 de statut public, 259 de statut
privé). Il n'est plus possible de tenir un discours "médical"
permettant aux femmes enceintes de "fumer cinq cigarettes par jour maximum"
: l'objectif est une maternité sans tabac. Chaque soignant devrait apporter
l'aide médicale adaptée permettant à chaque fumeuse d'arrêter
de fumer. Aujourd'hui, selon les recommandations mêmes de la Cour des
Comptes [2], l'essentiel des marges d'amélioration de nos performances
est à attendre de la mise en oeuvre de politiques ciblées sur
les femmes enceintes.
Plus de 200 000 enfants naissent en France chaque année après
avoir été exposés in utero au tabagisme passif. Plusieurs
milliers de ces enfants en garderont un handicap grave au niveau de leurs fonctions
respiratoires, psychomotrices et intellectuelles. Une meilleure prévention
ou prise en charge médicale du tabagisme parental peut contribuer beaucoup
à diminuer la prévalence et la gravité de ces handicaps.
C'est l'affaire de tous les médecins.
Références
- Conférence de Consensus. Grossesse et Tabac. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2005;34 (Hors série no1).
- Cour des comptes. Rapport public annuel 2005. Parution février 2006.
Disponible sur http://www.ccomptes.fr/Cour-des-comptes/publications/rapports/rp2005/perinatalite.pdf
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