ARTICLE
Anti-agrégants
Données factuelles
Trente essais documentent l'efficacité des traitements anti-agrégants
dans le traitement de l'AOMI. Les données principales des 8 qui concernent
l'aspirine, le dipyramidole et le clopidogrel sont résumées
dans le tableau 1. Les 22 autres
essais concernent la ticlopidine (11 essais, 2 427 patients), le cloricromene
(1 essai, 159 patients), la ketanserine (3 essais, 4 099 patients), le picotamide
(3 essais, 2 364 patients), le suloctidil (4 essais, 92 patients). L'ensemble
a été pris en compte dans la méta-analyse résumée
dans le tableau 2 (données
en risque relatif RR avec intervalle de confiance à 95 %).
Commentaires
Pour l'aspirine, les résultats de certains essais n'ont pas été
publiés et les données sont issues des tableaux résumés
de la méta-analyse des anti-platelet trialists [2]. Les essais cliniques
ayant évalué l'aspirine spécifiquement dans l'AOMI sont anciens
et de faible puissance. Aucun essai n'a été concluant par lui-même
sur un critère de jugement clinique.
Pour la ticlopidine, la méta-analyse montre un effet favorable
sur la mortalité totale et vasculaire et sur la survenue d'événements
vasculaires. L'essai STIMS [6], bien que non planifié pour cela, a montré
un bénéfice clinique sur ces critères, et la méta-analyse
effectuée sur la ticlopidine confirme ces résultats. Malheureusement,
une incidence de 2,4 % de neutropénies, dont 0,8 % de neutropénies
graves (‹ 450 neutrophiles/mm3), a été rapportée
dont l'évolution est fatale dans environ 0,02 % des cas. Dans la grande
majorité des cas, ces atteintes hématologiques ont été
observées pendant les trois premiers mois de traitement et nécessitent
donc une surveillance spécifique.
Pour le clopidogrel, l'essai CAPRIE (strate artériopathie)
a été rajouté à cette synthèse et compare l'effet
du clopidogrel à celui de l'aspirine. Le bénéfice clinique
identifié par cet essai concerne les seuls critères IDM fatals et
totaux. On ne dispose d'aucun essai évaluant le clopidogrel par rapport
à un placebo, et l'aspirine ne saurait constituer dans l'AOMI un comparateur
parfaitement pertinent pour les raisons mentionnées plus haut.
Anti-thrombotiques après revascularisation chirurgicale
Données factuelles
La méta-analyse (tableau
3) a inclus 14 essais : aspirine vs. AVK (1 essai, 2 690 patients [8]),
aspirine vs. contrôle (1 essai, 144 patients [9]), aspirine et dipyridamole
vs. contrôle (6 essais, 944 patients [10-15]), phenprocoumon vs.
contrôle (1 essai, 130 patients [16]), ticlopidine vs. contrôle (1 essai,
243 patients [17]), warfarine vs. contrôle (2 essais, 670 patients [18,19]),
warfarine vs. contrôle (1 essai en post-opératoire précoce,
188 patients [20]), aspirine et dipyridamole vs. HBPM (1 essai, 200 patients
[21]).
Commentaires
Compte tenu de la très petite taille des essais ayant évalué
les AVK sur le critère amputations, le niveau de preuve de ce traitement
sur ce critère reste insuffisant. La représentativité des
patients inclus peut en effet être jugée insuffisante.
Si les données concernant l'aspirine montrent une tendance
favorable non significative sur la perméabilité des greffons
(principalement sur les greffons en matériel de synthèse), l'effet
de l'aspirine sur des critères de jugement cliniques n'est pas significatif.
Ce résultat s'explique sans doute par un manque de puissance des
essais et secondairement de la méta-analyse [22], et/ou par le fait
que la population de patients étudiée ici regroupait des
patients sévères (mortalité annuelle › 20 % habituellement
retrouvée chez des patients porteurs d'une artériopathie
périphérique évoluée).
Références
CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus
aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:1329-39.
Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised
trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction,
and stroke in high risk patients. Br Med J. 2002;324:71-86.
Hess H, Mietaschk A, Deichsel G. Drug-induced inhibition of platelet function
delays progression of peripheral occlusive arterial disease. A prospective double-blind
arteriographically controlled trial. Lancet. 1985;1:415-9.
Schoop W, Levy H. Prevention of peripheral arterial occlusive disease with
antiaggregants. Thromb Haemost. 1983;30:137.
Colwell JA, Bingham SF, Abraira C, Anderson JW, Comstock JP, Kwaan HC, Nuttall
F. Veterans Administration Cooperative Study on antiplatelet agents in diabetic
patients after amputation for gangrene : II. Effects of aspirin and dipyridamole
on atherosclerotic vascular disease rates. Diabetes Care. 1986;9:140-8.
Janzon L, Bergqvist D, Boberg J, Boberg M, Eriksson I, Lindgarde F, et al.
Prevention of myocardial infarction and stroke in patients with intermittent
claudication ; effects of ticlopidine. Results from STIMS, the Swedish Ticlopidine
Multicentre Study. J Intern Med. 1990;227:301-8.
Edmondson RA, Cohen AT, Das SK, Wagner MB, Kakkar VV. Low-molecular weight
heparin versus aspirin and dipyridamole after femoropopliteal bypass grafting.
Lancet. 1994;344:914-8.
Dutch BOA Study Group. Efficacy of oral anticoagulants compared with aspirin
after infrainguinal bypass surgery (The Dutch Bypass Oral Anticoagulants or
Aspirin Study) : a randomised trial. Lancet. 2000;355:346-51.
Lassila R, Lepäntalo M, Lindfors O. The effects of acetylicsalicylic acid on
the outcome after lower limb arterial surgery with special reference to cigarette
smoking. World Journal of Surgery. 1991;15(3):378-82.
Green RM, Roedersheimer LR, DeWeese JA. Effects of aspirin and dipyridamole
on expanded polytetrafluoroethylene graft patency. Surgery. 1982;92:1016-26.
Kohler TR, Kaufman JL, Kacoyanis G, Clowes A, Donaldson MC, Kelly E, et al.
Effect of aspirin and dipyridamole on the patency of lower extremity bypass
grafts. Surgery. 1984;96(3):462-6.
Goldman M, McCollum C. A prospective randomised study to examine the effect
of aspirin plus dipyridamole on the patency of prosthetic femoro-popliteal grafts.
Vascular surgery. 1984;18(4): 217-21.
Donaldson DR, Salter MCP, Kester RC, Rajah SM, Hall TJ, Sreeharan N, et al.
The influence of platelet inhibition on the patency of femoropopliteal Dacron
bypass grafts. Vascular surgery. 1985;19(4):224-30.
Clyne CA, Archer TJ, Atuhaire LK, Chant ADB, Webster JHH. Random control trial
of short course of aspirin and dipyridamole (persantin) for femorodistal grafts.
Br J Surg. 1987;74(4):246-8.
McCollum C, Alexander C, Kenchington G, Franks PJ, Greenhalgh R. Antiplatelet
drugs in femoropopliteal vein bypasses : a multicenter trial. J Vasc Surg. 1991;13:150-61;
discussion 161-2.
Kretschmer G, Herbst F, Prager M, Sautner T, Wenzl E, Berlakovich GA, et al.
A decade of oral anticoagulant treatment to maintain autologous vein grafts
for femoropopliteal atherosclerosis. Arch Surg. 1992;127:1112-5.
Becquemin JP. Effect of ticlopidine on the long-term patency of saphenous-vein
bypass grafts in the legs. N Engl J Med. 1997;337:1726-31.
Sarac TP, Huber TS, Back MR, Ozaki CK, Carlton LM, Flynn TC, Seeger JM. Warfarin
improves the outcome of infrainguinal vein bypass grafting at high risk for
failure. J Vasc Surg. 1998:446-57.
Johnson WC, Williford WO ; Department of Veterans Affairs Cooperative Study.
Benefits, morbidity, and mortality associated with long-term administration
of oral anticoagulant therapy to patients with peripheral arterial bypass procedures
: a prospective randomized study. J Vasc Surg. 2002;35:413-21.
Jivegard L, Holm J, Bergqvist D, Bjorck CG, Bjorkman H, Brunius U, Claes G,
Hammarsten J, Jernby B, Konrad P, et al. Acute lower limb ischemia : failure
of anticoagulant treatment to improve one-month results of arterial thromboembolectomy.
A prospective randomized multi-center study. Surgery. 1991;109:610-6.
Edmondson RA, Cohen AT, Das SK, Wagner MB, Kakkar VV. Low-molecular weight
heparin versus aspirin and dipyridamole after femoropopliteal bypass grafting.
Lancet. 1994;344:914-8.
Dorffler-Melly J, Koopman MM, Adam DJ, Buller HR, Prins MH, Antiplatelet agents
for preventing thrombosis after peripheral arterial bypass surgery. Cochrane
Database Syst Rev 2003:CD000535.
Notes :
1.Centre de recherche en ingénierie des connaissances appliquées
à la thérapeutique (Université Claude Bernard Lyon 1 et
Hospices Civils de Lyon). Y ont participé, outre les auteurs : Khadidja
Hedna, Salima Le Penven, Christelle Kasparian, François-Henri Boissel, Emmanuel
Amsallem, Michel Cucherat.
2. Le texte complet de cet article (résultats complets et détaillés,
références bibliographiques complètes, y compris pour
le cloricromene, ketanserine et picotamide, non commercialisées en
France) est disponible à l'adresse de la revue, sur le site www.jle.com.
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