La tuberculose reste une des plus grandes priorités sanitaires actuelles
dans le monde. On estime en effet que 8 millions de nouveaux cas surviennent
chaque année et que la tuberculose tue 2 millions de personnes par an.
Quelle est précisément la situation en France [1, 2] ?
L'incidence de la tuberculose y est stable depuis 1997, autour de 10 cas
pour 100 000 habitants. Mais derrière cette stabilité apparente
se cachent des disparités selon la zone géographique et les sous-groupes
de population concernés. Ainsi, l'Ile-de-France avait en 2003 un taux
d'incidence 3 fois et demi supérieur à la moyenne nationale hors
Ile-de-France (24,8 pour 100 000 versus 6,9 pour 100 000). Ce taux était
de 44,7 à Paris et de 32,5 en Seine-Saint-Denis. Toutes les autres régions
avaient des taux d'incidence inférieurs à 10 pour 100000, sauf
l'Alsace et la région Provence-Alpes-Côte-d'Azur (10,2). Dans les
départements d'Outre-mer, les incidences étaient inférieures
à l'incidence métropolitaine. L'incidence augmentait avec l'âge
pour atteindre 20,7 cas pour 100 000 personnes de 75 ans et plus en France métropolitaine.
L'âge médian était de 42 ans et 61 % des cas étaient
de sexe masculin. Les incidences les plus faibles concernaient les enfants mais,
qu'il s'agisse d'enfants de 0 à 4 ans ou de 5 à 14 ans, l'incidence
augmente depuis 2001 parmi la population de nationalité française.
Cette augmentation du nombre de cas dans ces classes d'âge, ainsi que
celle parmi les sujets jeunes (15-24 et 25-39) originaires d'Afrique
subsaharienne sont autant d'indicateurs « qui permettent de décrire
la dégradation de la situation épidémiologique de la tuberculose
en France » [1, 2].
La vaccination par le BCG est donc plus que jamais d'actualité et les
querelles font rage à coup de publications contradictoires. Certes, l'efficacité
protectrice pour les enfants à l'égard des formes disséminées
les plus graves de la tuberculose (méningites, miliaires) n'est pas contestée
[3], mais il n'en est pas de même pour d'autres situations. Une étude
réalisée à Istanbul en Turquie chez 979 enfants en contact
à leur domicile avec des adultes à expectoration riche en BK montre
que, contrairement à une idée reçue, le BCG protège
non seulement contre la tuberculose maladie, mais aussi contre la tuberculose-infection
[4]. Voilà donc un bon point pour le BCG. Mais, d'un autre côté,
une étude menée au Brésil obtient des résultats
qui vont à l'encontre d'une attitude préconisée dans de
nombreux pays, à savoir une seconde vaccination dans l'enfance. En effet,
l'incidence globale de la tuberculose ne diffère pas de manière
significative entre les enfants ayant été revaccinés et
ceux ne l'ayant pas été [5].
Alors, de nouveau, qu'en est-il en France ? La primo-vaccination est obligatoire
à l'entrée en collectivité et donc au plus tard à
6 ans, de par l'obligation de scolarisation à cet âge, et elle
est aussi recommandée dès le premier mois de la vie pour les enfants
vivant dans un milieu à risque. Mais des groupes de travail au sein du
Conseil supérieur d'hygiène publique de France ont recommandé
en 2002 la suppression de la revaccination et des tests tuberculiniques de routine
chez l'enfant, ainsi que la suppression de la revaccination pour les professionnels
exposés. Une estimation du nombre de cas évités actuellement
chaque année par la vaccination BCG, correspondant à l'excès
de cas qui serait observé en cas d'arrêt de la vaccination, a été
faite [6]. Elle montre que jusqu'à 800 cas de tuberculose additionnels
surviendraient chaque année en cas d'interruption de toute activité
de vaccination BCG. La restriction de la vaccination aux enfants à risque
induirait environ 200 cas additionnels par an.
La suppression totale de la vaccination par le BCG en France ne paraît
pas possible actuellement. Le maintien de la vaccination généralisée
pour la majorité des enfants n'est plus justifié. Le retrait du
BCG par multipuncture (Monovax®) en 2006 avec remplacement par
une forme intradermique plus difficile à administrer va poser problème.
Le remplacement de l'obligation vaccinale par une vaccination ciblée
ne peut être acceptable que si la lutte antituberculeuse en France avec
ses trois volets, dépistage, traitement et surveillance, est révisée
en priorité et appliquée avec rigueur dans toutes les régions
[7, 8].
1. Che D, Decludt B. Peut-on parler d'émergence de la tuberculose
en France ? Antibiotiques. 2005;7:165-70.
2. Che D, Bitar D. Situation épidémiologique de la tuberculose
en France en 2003. Bull Acad Natle Méd. 2005;189:1257-70.
3. Lienhardt C, Zumla A. BCG : the story continues. Lancet. 2005;366:1414-16.
4. Soysal A, et al. Effect of BCG vaccination on risk of Mycobacterium tuberculosis
infection in children with household tuberculosis contact. Lancet.2005;366:1443-51.
5. Rodrigues LC, et al. Effect of BCG revaccination on incidence of tuberculosis
in school-aged children in Brazil. Lancet. 2005;366:1290-5.
6. Lévy-Bruhl D. Estmation de l'impact épidémiologique
de différentes options de vaccination BCG en France. Rev Epidémiol
Santé Publique. 2005;53:501-8.
7. Bégué P, et al. Faut-il continuer à vacciner par
le BCG en France ? Bull Acad Natle Méd. 2005;189:1305-18.
8. Bégué P. Avenir de la vaccination par le BCG en France.
Bull Acad Natle Méd. 2005;189:1335-6.
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