Alcool : après la cure...

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Du « sans alcool » au « hors alcool »

L'abstinence définitive est-elle la seule solution ? Elle n'est pas un but en soi : malgré elle, certains alcooliques ont des problèmes de santé, n'évitent pas un divorce ou un licenciement, conservent ou retrouvent des difficultés sexuelles et/ou psychiques. Vouloir l'obtenir immédiatement, chez tous les consommateurs posant problème, à tout prix, mène souvent à des attitudes de tricherie ou de perte de confiance, expose à bien des désenchantements, voire à des drames. Elle ne peut se concevoir qu'au terme d'un long processus, en faisant percevoir et intérioriser ses bénéfices sur la qualité de vie. Une tentative, même temporaire, est cependant une base importante pour un travail thérapeutique. Mais elle ne saurait être l'objectif unique, car elle pourrait se faire au mépris de la souffrance du buveur [2]. La majorité des alcoologues français et américains, la totalité des mouvements d'anciens buveurs, sont en faveur de l'abstinence totale, en raison de leur expérience et des nombreuses observations de rechute après absorption d'un seul verre. Diverses explications ont été proposées, du mécanisme neurophysiologique au conditionnement psychologique et à la levée d'un interdit. Elles sont utiles pour expliquer au patient son importance. L'important est que l'abstinence soit le résultat d'un cheminement personnel et de l'entourage, qu'elle soit accompagnée, et que les réalcoolisations soient utilisées dans cet accompagnement [2].

Tout malade alcoolique a fait et fera dans sa vie une ou plusieurs expériences de périodes d'abstinence suivies de reprise de boissons. Très longtemps il nourrit l'espoir de maîtriser sa consommation, ses conduites d'alcoolisation, d'arrêter quand il veut. La rechute après sevrage participe des mêmes données. Kiritzé-Topor préfère le terme de réalcoolisation qui évite le côté fataliste, passif, culpabilisant du terme « rechute » [3]. Pour Rueff, la rechute est si fréquente au cours de la première année d'abstinence qu'il est sage d'en avertir le malade et son entourage. Loin d'être un événement péjoratif en soi, elle peut et doit être un moment privilégié du traitement. Obtenir une confiance telle que le malade consulte rapidement àcette occasion est un des buts du thérapeute. Il faudra alors rassurer, déculpabiliser, reconstruire dans le détail l'histoire de la rechute et des événements prémonitoires [4]. Toute réalcoolisation signifie que quelque chose est resté dans l'ombre, qu'une demande, une souffrance n'ont pas pu être exprimées, ou n'ont pas été réellement entendues. Accorder aux alcooliques le droit de faire des expériences, les accompagner et les partager avec eux, c'est leur permettre de prendre conscience de leur dépendance, de l'accepter et donc de la quitter [2].

Encadré 1.

Comment accompagner le patient sevré ?

Parmi les indicateurs biologiques, la gGT est la plus utilisée, là encore avec l'accord du patient et non comme mouchard. Indicateur de souffrance hépatique (et non un test de consommation), elle n'est modifiée que chez 60 % des alcoolodépendants et diminue toujours en cas d'abstinence, en 15 jours lorsque le foie est sain. Son élévation après retour à la normale est un fort indice de réalcoolisation, bien qu'une consommation brève, même importante, n'entraîne pas toujours sa réélévation.

Accompagner le patient sevré, c'est surtout l'écouter, l'aider à réfléchir sur lui-même et sur sa vie, analyser la place de l'alcool dans celle-ci, rechercher des solutions au quotidien. Cette psychothérapie de soutien peut être réalisée par le généraliste, pour peu qu'il le souhaite, qu'il dispose du temps nécessaire et d'une formation adaptée. Elle répond à quelques principes : créer un climat de confiance, une véritable « alliance » pour revaloriser le patient, le renarcissiser, le déculpabiliser, s'appuyer sur ses capacités de changement, l'écouter et l'aider à formuler ce qu'il ressent, le respecter, ne pas le contraindre à l'aveu, l'aider à trouver des solutions alternatives [2, 4, 5]. La durée de la relation est un élément fondamental. Il faut travailler autour de bénéfices reconquis, surtout après la période d'euphorie initiale. Il est souvent fait état de l'intérêt d'un contrat avec le patient : il doit être libre et éclairé, sans engagement impossible à suivre, prendre en compte l'ampleur du problème, les difficultés inhérentes à un changement de style de vie, la fréquence des rechutes [2]. La rencontre pourrait être hebdomadaire le premier mois, puis mensuelle, trimestrielle, semestrielle, annuelle. Chaque entretien pourrait être bref, abordant l'état de santé somatique (appétit, sommeil, sexualité...), les modifications alimentaires, la consommation de boissons alcoolisées, les divers événements relationnels. Il faudra s'appuyer sur un réseau de soignants, et aussi travailler ses propres contre-attitudes [4].

Le généraliste peut avoir à « passer la main » en concertation avec son patient, parfois aussi à faire le deuil d'un patient qui va « parler » ailleurs [3, 5]. Les thérapies familiales, analyse transactionnelle, relaxation, thérapies comportementales, psychothérapies d'inspiration analytiques ont une place reconnue [6]. Certaines ont été proposées avant le sevrage, pour aider à la prise de conscience et l'acceptation de la réalité d'alcoolique. Elles doivent être réalisées en relation avec le médecin traitant, sans créer un sentiment d'abandon chez le malade [3].

De nombreux médicaments sont utilisables (tableau 1) en complément du soutien psychologique indispensable. Peu ont fait la preuve de leur réelle utilité [4]. Aucun ne permet de « guérir » un alcoolique, de lui faire faire l'économie d'une démarche propre [2].

La place privilégiée des groupes d'anciens buveurs

Conclusion : et après ?

Une quarantaine d'études prospectives contrôlées randomisées ont comparé différentes stratégies et différentes méthodes : hospitalisation versus ambulatoire, divers types d'hospitalisation ou de suivi. Toutes ces études, d'interprétation délicate du fait de durées variables, de taux de perdus de vue souvent très importants, de malades très différents, etc., ont des conclusions convergentes : tous les malades sont améliorés, en termes de consommation déclarée et de conduite de vie, sans qu'aucun traitement ou mode de prise en charge n'ait montré d'avantage statistiquement significatif. L'intervention du soignant multiplie par 3 les chances d'amélioration [8], et même si le sevrage n'est pas toujours parfait, les malades sont le plus souvent améliorés et leur qualité de vie est en général meilleure. La plupart des autres maladies graves ne déclenchent pas chez les médecins autant de pessimisme et d'abstention thérapeutique. Restons objectifs !