Prévalence de l'incontinence urinaire féminine en France - Une enquête transversale en médecine générale

ARTICLE

Introduction

La prévalence de l'incontinence urinaire féminine varie dans les publications de 16 à 40 % selon la tranche d'âge considérée [1]. Mais en pratique, les médecins généralistes la recherchent-ils au cours de Introduction leurs consultations, en l'absence de plainte des patientes ? Et les patientes sont-elles prêtes à en parler ou à envisager une prise en charge médicalement guidée ? Quelles sont les interrelations entre l'incontinence urinaire et différents évènements de vie, comme l'histoire obstétricale, la rééducation périnéale dans le post-partum, les interventions chirurgicales sur l'abdomen ou le petit bassin, les activités usuelles, la prise de médicaments ?

Dans cette enquête transversale en médecine générale, l'utilisation systématique d'un questionnaire spécifique a permis aux médecins et à leurs patientes de répondre à ces questions que la consultation habituelle n'aborde que rarement en l'absence de plainte spécifique.

Méthode

La Société française de documentation et de recherche en médecine générale (SFDRMG), société scientifique de médecine générale de l'Union nationale des associations de formation médicale continue (Unaformec), a recruté 80 médecins généralistes (un quart à Paris et sa banlieue, trois quarts en province, répartis également entre zones rurales et zones urbaines) par information ouverte sur le site Internet de l'association et auprès des responsables régionaux du réseau Unaformec. L'objectif était d'obtenir au minimum 2 000 fiches de recueil-patientes, chiffre suffisant pour évaluer une différence clinique entre les deux groupes de femmes continentes et incontinentes. Chaque médecin avait à sa disposition un livret de 30 fiches et devait remplir au moins les 25 premières, ce qui limitait la durée de l'enquête à quelques jours ouvrés.

La définition de l'incontinence urinaire retenue pour cette enquête est la celle proposée en 1988 par l'International Continence Society of the Lower Urinary Tract Function (ICS) : " perte involontaire d'urine, survenant par le méat urétral, constituant un problème social ou d'hygiène... ". Cette définition inclut les trois grands types cliniques d'incontinences : d'effort, par impériosité et mixte. Les critères d'inclusion étaient simples : " toute femme de plus de 35 ans, ou ayant accouché depuis plus de 2 ans ", vue en consultation ou visite à partir de cette date. Les investigateurs pouvaient commenter librement le questionnaire ou interroger le chargé de projet. Ils devaient expliquer à leur patiente l'intérêt de ce travail et solliciter leur accord.

Le recueil des données a été fait en continu à partir du 1er septembre 2002 au moyen d'un questionnaire simplifié adapté de l'échelle CONTILIFE®. Le recueil des données a été fait sur la base de données FM Pro®. Un appel téléphonique a été réalisé auprès de certains médecins pour lesquels des données ne semblaient pas cohérentes. L'analyse a été faite par le test du Chi-deux sous Épi Info®.

Résultats

Le recueil des données s'est déroulé sur une période moyenne de 15 jours (correspondant à 9 jours ouvrables de travail), avec des extrêmes de 2 à 52 jours. Cinq médecins ont réalisé leur recueil sur plus de 30 jours (106 fiches), 18 autres sur moins de 25 patientes (145 fiches). L'analyse de ces deux sous-groupes était peu différente de ceux de l'ensemble.

La population incluse était plus âgée que la population générale (selon les données Insee). Les femmes âgées de 20 à 39 ans représentaient 18,1 % dans notre étude, 35,7 % dans la population générale, les femmes âgées de 40 à 59 ans 42,3 % versus 33,1 %, celles de 60 à 74 ans 25,6 % versus 18,6 %, celles de 75 ans et plus versus 13,6 %.

Après analyse globale des résultats, trois propositions peuvent être formulées, en fonction d'une interprétation de plus en plus restrictive de la définition de l'ICS :

¥ Proposition 1 : est incontinente toute femme ayant un signe de fuite urinaire involontaire (prise en compte implicite de la notion de " problème social ou d'hygiène " de l'ICS). Dans ce cas, la prévalence de l'incontinence urinaire féminine serait de 53,26 % (1 127 femmes sur les 2 116).

¥ Proposition 2 : est incontinente toute femme qui s'en plaint, que sa gêne soit importante ou non. La prévalence de l'incontinence urinaire féminine serait alors de 39,83 % (843 femmes sur les 2 116).

¥ Proposition 3 : est incontinente toute femme devant utiliser des garnitures du fait de ses symptômes de fuites urinaires, matérialisant ainsi le " problème social ou d'hygiène " évoqué dans la définition de l'ICS. Selon cette proposition, la prévalence de l'incontinence urinaire féminine serait de 20,4 % (432 femmes sur les 2 116).

L'analyse des corrélations entre les symptômes et les autres caractéristiquesdesfemmesconcorde, àquelquesexceptions près, dans les trois groupes ainsi définis. Les données présentées au tableau 1 sontcellesdelapremièreproposition. Seulement 42,6 % des femmes avaient parlé de leur problème d'incontinence, 33,5 % affirmaient être prises en charge et 48 % prêtes à faire quelque chose1. Le médecin n'avait posé ces questions avant l'enquête qu'à 387 des 1 127 femmes incontinentes (34,3 %). Nos trois propositions donnent ici des résultats un peu différents. Plus la définition de l'incontinence est restrictive, plus il y a de femmes et de médecins à avoir abordé le problème : dans notre seconde proposition, 55,9 % des femmes ont parlé de leur incontinence, et 41,9 % des médecins ont abordé le problème auparavant. Dans notre troisième proposition, il s'agit de 57,5 % des femmes et 48,8 % des médecins.

Discussion

L'échantillon de l'enquête était-il représentatif ?

Le groupe des femmes âgées de 40 à 59 ans est nettement prédominant, et les femmes âgées de plus de 60 ans surreprésentées.

Les femmes plus jeunes, dans la tranche d'âge 20 à 39 ans, sont moins représentées, soit parce que seules les femmes de plus de 35 ans ou ayant accouché depuis plus de 2 ans étaient incluses, soit parce qu'elles ont moins de problèmes de santé, soit parce qu'elles consultent plutôt d'autres professionnels, comme les gynécologues médicaux. La prévalence réelle de l'incontinence urinaire en population générale, tous âges confondus, est donc un peu plus faible que celle que révèle cette étude. Les chiffres obtenus reflètent plus exactement la réalité de la population féminine périménopausée et ménopausée.

Les médecins de l'étude étaient répartis sur l'ensemble du territoire avec une assez nette sous-représentation du Sud-Est. Ceci était probablement liéà l'implantation plus ou moins forte du réseau Unaformec. Il semble peu probable qu'une répartition différente ait modifié les résultats d'ensemble.

Les données de cette enquête sont-elles recevables ?

Un recueil exhaustif est toujours difficile en médecine générale, parce que sans rapport avec le motif de consultation ou peu compatible avec les conditions pratiques de l'exercice à ce moment. Il est possible que certains médecins aient fait une sélection consciente ou inconsciente des femmes incluses dans l'étude. Il semble que ce biais de recueil soit mineur, puisque les deux sous-groupes atypiques de médecins investigateurs ont obtenu des résultats peu différents des résultats d'ensemble.

Quelle est la prévalence réelle de l'incontinence urinaire ?

Quelle prévalence retenir : 53, 40, ou 20 %, selon les trois définitions analysées dans cette étude ? La première hypothèse (53 %) est purement descriptive (fuite urinaire involontaire), la seconde (40 %) prend plutôt en compte le vécu des patientes (celles qui se plaignent d'incontinence), la troisième (20 %) est encore plus restrictive (le vécu doit en outre être objectivé par l'utilisation de garnitures). Lors de l'élaboration de la recommandation " Bilans et techniques de rééducation périnéo-sphinctérienne pour le traitement de l'incontinence urinaire chez la femme à l'exclusion des affections neurologiques " [1], il n'avait été trouvé que peu de références bibliographiques concernant les données épidémiologiques françaises2 (12 sur Medline, 4 sur Embase et 9 sur Pascal). Les seules données épidémiologiques françaises en population générale retenues ont été celles d'une étude déjà ancienne [4]. Dans cette étude de 1992 menée par 60 médecins généralistes, sur un total de 2 911 patientes, 37 % déclaraient présenter des troubles urinaires. Parmi elles, 77 % avaient des fuites à l'effort, 57 % une impériosité, 35 % des fuites spontanées. Une femme sur cinq présentait les trois troubles associés. Les troubles de la continence variaient en fonction de l'âge : 12 % chez les moins de 30 ans, 31% de 31 à 50ans, 36% de 51 à 70ans, 20,4% au delà de 70 ans. Selon cette étude, 1,6 % des patientes " seulement " consultaient pour leurs troubles urinaires, alors que 13 % étaient gênées en permanence, 34 % dans les activités de la vie quotidienne, 12 % dans la vie professionnelle, 11 % dans la pratique du sport. Une étude plus récente [5], mais limitée à une population réduite (Auxerre), fait état d'une prévalence de l'incontinence urinaire de 29 % chez les femmes. Dans une étude européenne faite par enquête postale [6] auprès de 29 500 femmes âgées de plus de 18 ans, 35 % des 17 000 femmes qui ont répondu signalaient une perte involontaire d'urines dans les 30 jours précédents, l'incontinence d'effort étant le mode le plus fréquent. La prévalence rapportée était de 23 % en Espagne, 44 % en France, 41 % en Allemagne et 42 % en Grande-Bretagne. Environ un quart de ces femmes avaient consulté pour ce motif en Espagne et en Grande-Bretagne, pour 33 % en France et 40 % en Allemagne.

Existe-t-il une " bonne " définition de l'incontinence urinaire ? Si l'on s'en tient à celle de l'ICS, on peut sans doute accepter aujourd'hui le chiffre de 40 %, exprimant à la fois le fait objectif de la perte urinaire et la gêne sociale exprimée. Mais il est probable que les générations à venir seront plus exigeantes quant à la gêne ressentie, et que cette prévalence réelle ne peut qu'augmenter jusqu'à concerner plus d'une femme sur deux autour de la cinquantaine. Il s'agit donc bien d'un problème majeur de santé publique, même s'il reste dans notre pays un sujet " tabou ", tant pour les médecins que pour les femmes qui en souffrent. Pour mémoire, il était fait état dans la recommandation de l'Andem à ce sujet en 1995 [2] d'une prévalence en population générale de 4 à 5% (hommes et femmes) à l'exception d'une estimation de 25 à 40 % pour les femmes âgées de plus de 65 ans. De même, dans l'étude rétrospective réalisée par la Société française de médecine générale (SFMG) sur les résultats de consultation de l'année 1999 [3], l'incontinence urinaire n'était un motif de consultation que pour moins de 7 femmes sur 1 000, ce qui traduit bien l'énorme distorsion entre le dit et le non-dit dans ce domaine. On peut souligner sur ce point les " réserves "à la fois du corps médical et des femmes :

¥ Dans cette étude, le médecin n'a posé la question antérieurement à l'enquête que 3 à 5 fois sur 10, interrogeant à peine une femme sur deux alors même qu'elles utilisent des garnitures.

¥ En miroir, les femmes n'ont parlé de ce problème que 4 ou 5 fois sur 10, atteignant à peine 6 fois sur 10 lorsqu'elles portent des garnitures. On peut aussi remarquer qu'elles n'estiment pas nécessairement avoir été écoutées dans ce cas, puisque 3 à 5 seulement disent avoir été prises en charge. Les réponses ouvertes apportent quelques renseignements sur ces modalités de prise en charge : il s'est agi de rééducation fonctionnelle pour 228 femmes, de traitement chirurgical pour 46, et de traitement médical pour 39 (oxybutynine surtout, mais aussi desmopressine, traitements homéopathiques, THS, cures thermales, pessaires...). On peut aussi se demander pourquoi seulement une sur deux se dit " prête à faire quelque chose " : tabou ou fatalisme ?

Le dépistage de l'incontinence urinaire, comme tous les dépistages, n'a de sens que s'il permet une réelle amélioration de la qualité de vie des patientes concernées (thérapeutiques médicale, chirurgicale ou fonctionnelle efficaces, prise en charge médico-économique des conséquences de l'incontinence, meilleur vécu d'une invalidité reconnue comme non culpabilisante, etc.). Sur ce point, il apparaît que l'on ne modifiera notablement les comportements des patientes et des médecins que si des solutions convenables sont rendues possibles dans notre système de soins.

Quels sont les facteurs favorisant l'incontinence urinaire ?

De nombreux facteurs favorisant l'incontinence urinaire de la femme ont été décrits [1] :

- prédisposants : race, désordres neurologiques ou anatomiques, facteurs culturels et environnementaux, vieillissement, démence, débilité ;

- incitants : accouchement, lésions nerveuses, lésions musculaires, irradiation, chirurgie radicale ;

- favorisants : constipation, profession, sport, obésité, chirurgie, tabagisme, bronchite chronique, cycle menstruel, infections urinaires, certains médicaments, ménopause.

Le document reprenait notamment l'argumentation de Ballanger et Rischmann [7] selon laquelle " les données épidémiologiques conduisent à mettre en cause trois facteurs principaux dans le déterminisme de l'incontinence urinaire à l'effort : la grossesse, l'accouchement et la ménopause ".

Notre enquête a confirmé certaines de ces données classiques, mais trois points nécessitent des études complémentaires :

¥ Nous ne pouvons pas conclure sur l'intérêtdel'épisiotomie ou de la rééducation périnéale dans le post-partum pour la prévention de l'incontinence urinaire. Il n'apparaît que dans la proposition 3, qui prend probablement en compte les incontinences les plus sévères, et à la limite de la significativité. Ce résultat ne remet donc pas en cause l'intérêtdela rééducation périnéo-sphinctérienne du post-partum relevée dans le document de l'Anaes en 2000 [1], mais en souligne les inconnues.

¥ Le peu d'efficacité du traitement hormonal substitutif général ou local pour limiter les problèmes d'incontinence semble contradictoire avec les données classiques.

¥ Les activités physiques ou sportives sont plus fréquemment associées à la continence. L'étude ne permet pas de savoir si le manque d'activité physique est en cause dans la survenue d'une incontinence, ou si l'existence d'une incontinence empêche la pratique d'une activitéà caractère sportif. Ces données rejoignent cependant celles d'autres études : dans une enquête menée auprès de 155 élèves de l'UFR Sciences et techniques appliquées à la pratique sportive, 24 % des jeunes femmes s'estimaient gênées, 6,5 % portaient des protections et 44 % souhaitaient recevoir une information appropriée [8]. Nygaard [9], dans une étude sur des sportives de haut niveau nullipares, rapportait que 28 % des femmes déclaraient avoir des fuites lors de la pratique du sport, dans des proportions variables selon le sport pratiqué.

Quelques items difficiles à aborder en consultation...

L'incontinence anale, dont on pouvait penser a priori que les femmes concernées et leurs médecins parlaient difficilement ou rarement, n'a pas soulevé de difficultésd'expression particulières. La prévalence de l'incontinence anale dans notre étude était de 2,8 % pour l'ensemble des femmes, pour 4 % en cas d'incontinence urinaire associée dans notre proposition 1 et 8,3 % dans notre proposition 3. C'est donc une donnée importante à ne pas négliger dans la prise en charge de l'incontinence urinaire.

L'approche en consultation de la gêne sexuelle semble beaucoup plus complexe, étant donné le nombre de données manquantes sur ce point : appréhension, pudeur, ou information difficile à obtenir (par exemple lorsque le suivi était assuré par un autre médecin) ? L'explication n'apparaît pas dans les commentaires des investigateurs.

Conclusion

L'incontinence urinaire est largement sous-évaluée dans notre pays, où elle touche environ une femme sur deux, à la fois parce que les patientes n'en parlent pas et que les médecins ne la recherchent pas assez systématiquement. Des questionnaires simples du type de celui utilisé dans cette étude sont des outils possibles pour cette approche : les médecins investigateurs n'ont pas eu de difficultés à ce sujet, malgré quelques items mal renseignés comme celui de la gêne sexuelle. Cependant, ce dépistage n'ad'intérêt que s'il débouche sur une prise en charge efficace. Des études complémentaires seront nécessaires pour confirmer les résultats réels à moyen et long terme des prises en charge actuelles du post-partum. Cette étude a été faite dans le cadre d'un programme de recherche du CDRMG, en réponse à un appel d'offres de l'Anaes. Conflits d'intérêts : néant.

Notes :

1. 97/1 127 (8,1 %) femmes ne répondaient pas à la question : " Êtes-vous prête à faire quelque chose ? " alors qu'il n'y avait que 19 données manquantes pour les autres critères.

2. Les mots clés Pelvic floor OU, Pelvis floor OU, Pelvis OU, Urine incontinence OU Urinary incontinence OU, Puerperal Disorder* OU, Fecal Incontinence OU, Urinary Dysfunction OU, Urination Disorders OU, Uterine Prolapse OU, Vaginal Prolapse OU, Dyspareunia OU, Female Sexual Dysfunction OU, Sexual Dysfunction avaient été associés à : Epidemiology.

Références :

1. Anaes. Bilans et techniques de rééducation périnéosphinctérienne pour le traitement de l'incontinence urinaire chez la femme à l'exclusion des affections neurologiques. Paris : ANAES, 2000.

2. Andem. Évaluation et état des connaissances concernant l'incontinence urinaire de l'adulte. Paris : ANDEM ; 1995.

3. Martinez L, Boisnault P, Clerc P, Duhot D. Prévalence et caractéristiques cliniques de l'incontinence urinaire chez les femmes de plus de 40 ans. Paris : SFMG ; 2001.

4. Minaire P, Jacquetin B. La prévalence de l'incontinence urinaire féminine en médecine générale. J Gynécol Obstét Biol Reprod (Paris) 1992 ; 21 : 731-8.

5. Fourcade RO, Gaudin AF, Mazetta C, Robertson C, Boyle P. Prévalence des troubles du bas appareil urinaire et de l'incontinence chez les adultes auxerrois. Volet français de l'étude UrEpik. Presse Med 2002 ; 31 : 202-10.

6. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in fur european countries. BJU intern 2004 ; 93 : 324-30.

7. Ballanger P, Rischmann P. Incontinence urinaire de la femme : évaluation et traitement. Rapport du 89e congrèsdel'Association Française d'Urologie en 1995. Progrès en urologie (Paris) 1995 ; 5.

8. Jacquetin B, Lambert T, Grunberg P, Descamps C. Incontinence urinaire de la femme sportive. In : Société Française de Gynécologie éditeur. Le pelvis féminin statistique et dynamique. Paris : Masson ; 1993.

9. Nygaard IE, Thompson FL, Svengalis SL, Albright JP. Urinary incontinence in elite nulliparous athletes. Obstet Gynecol 1994 ; 84 : 183-7.

A. Charpentier, C. Crappier et D. Guyon ont assuré les rappels téléphoniques nécessaires et la saisie informatique des données, J. Dugast les calculs statistiques.

Les médecins investigateurs suivants ont permis cette étude : Abramovici F. (Lagny sur Marne), Acquaviva J.-L. (Le-Cannet-des-Maures), Alex J.-F. (Charlieu), Archimbaud P. (Le Cres), Arnould M. et P. (Villiers-Saint-Georges), Bachelard-Coppin E. (Bussy-Saint-Georges), Bernard C. (Gelos), Bezanson C. (Paris), Biland M. (Tourcoing), Bocher V. (La-Chapelle-Heulin), Bonvin J.-C. (Randan), Boulestreau V. (Saint-Aubin-de-Médoc), Borsoi P. (Montcenis), Bozon-Gonnet V. (Lagny), Buisine T. (Tourcoing), Candelier D. (Saint-Parres-Les-Vaudes), Cherbonneau R. (Paris), Claveirole P. (Chelles), Delhomme J.-L. (Thiers), Delvigne-Vincent E. (Marly-le-Roi), Doulet J.-P. (Épernay), Ducos G. (Pessac), Dumel F. (Audincourt), Duroy C. (Laval), Fages-Polge J. (Salies-du-Salat), Finkel J. (Toulouse), Font M. (Toulouse), Genet A. (Montbéliard), Gerbaulet L. (Fourmies), Gillier S. (St-Sébastien-sur-Loire), Gledine C. (Castillon-la-Bataille), Grassiant

P. (Champigny-sur-Marne), Grunberg P. (Gagny), Gryson C. (Longjumeau), Guichard M. (Oucques), Guyonnet G. (Pouilly-sous-Charlieu), Hainez J.-F. (Moissy-Cramayel), Henry G. (Leuville-sur-Orge), Huez- Robert M.-F. (Chambray), Le Cuziat P. (Plouisy), Ledoux J.-N. (Flumet), Lemaire F. (Limoges), Lepetz T. (Damparis), Lequeux Y. (St-Père-en-Retz), Le Reun P. (Couëron), Le Vaillant P. (Pornichet), Lévêque M. (Thann), Lévy E. (Puy-l'Évêque), Loubeyre P. (Elbeuf), Marot J.-F. (Pau), Maubaret H. (Orthez), Meyrand B. (St-Galmier), Milesi L. (Cairon), Molko I. (Quièvreville), Morasi F. (Lyon), Mosbah C. (Magnanville), Moser S. (Hirsingue), Niel L. (Aix-en-Provence), Olaya E. (Annonay), Pecqueux J.-L. (Épinal), Peytour P (Saint-Médard-en-Jalles), Pflieger-Gros F. (Amplepuis), Phan-Choffrut F. (Pantin), Pollet D. (Salins-les-Bains), Poquet V. (Chambon), Prual P. (Rennes), Puel M.-A. (Paris), Rigal M. (Blagnac), Robert P. (Laval), Roy D. (Bavilliers), Schabel C. (Chinon), Sauvaget A. (Bordeaux), Scali C. (Charenton), Schmitt F. (Joué-les-Tours), Szwebel-Chikli C. (Paris), Torresani J.-L. (Aubagne), Trichet J.-F. (Alençon), Vaccaro N. (Chartres), Villard J.-C. (Sallanches), Wagner-Ballon J. (Joué-lès-tours), Weber M. (Reims), Wilmart F. (Ambleny).