L'enfant à risque d'obésité et son médecin

ARTICLE

L'enfant à risque d'obésité et son médecin

Comment mieux repérer les obésités débutantes de l'enfant ?

(Bibliomed numéro 349 du 10 juin 2004)

L'obésité de l'enfant croît rapidement dans les pays développés, au point que l'on parle de véritable épidémie. En France, le pourcentage d'enfants présentant un excès pondéral est passé de 3 % en 1965 à 5 % en 1980, 12 % en 1996, et 16 % en 2000 [1]. À ce rythme, un petit Français sur quatre sera en surpoids dans 25 ans, comme aux États-Unis actuellement. Plus de la moitié des enfants obèses à l'âge de 6 ans et 70 à 80 % de ceux de plus de 10 ans restent obèses à l'âge adulte. Il en résulte une surmortalité de 50 à 80 % à l'âge adulte, surtout de nature cardiovasculaire. Par ailleurs l'obésité influence négativement l'estime de soi, l'intégration puis l'évolution sociale [1, 2]. Prévenir l'obésité infantile est devenu un des objectifs prioritaires du Programme national nutrition santé (PNNS) mis en place en 2001 par le ministère de la Santé, d'autant plus que prévenir cette obésité est plus facile et sans doute plus efficace que tenter de la guérir. Repérer les obésités débutantes et les enfants à risque est donc essentiel. Les courbes de corpulence sont pour cela un outil efficace [1, 3].

Courbes de corpulence : un outil nouveau simple à utiliser

Les traditionnelles courbes de poids et de taille rendent compte séparément de la croissance de l'enfant. L'avantage des courbes de corpulence est de prendre en compte simultanément les deux éléments. Elles expriment l'évolution de l'indice de masse corporelle (IMC, BMI des Anglo-Saxons), rapport du poids (en kg) au carré de la taille (en mêtres) en fonction de l'âge. Elles ont étéétablies en 1982 à partir des données épidémiologiques à partir desquelles avaient été établies les courbes de poids et de taille séparées. Elles ont été révisées en 1991, et figurent depuis 1995 sur le carnet de santé des enfants français. L'IMC peut être calculé avec un disque (ou une calculette).

Comment définit-on l'obésité infantile ?

Le surpoids et l'obésité se définissent à partir de seuils établis sur des populations de référence.

Les références internationales (International Obesity Task Force) ont proposé des courbes de centiles IOTF C-25 et C-30. Ces courbes aboutissent à des IMC de 25 et de 30 à 18 ans. Entre C-25 et C-30, on parle de surpoids, au-delà de C-30 d'obésité (comme chez l'adulte).

Les références françaises ne sont pas exactement superposables. Elles définissent la zone de normalité entre le 3e et le 97e centile des courbes d'IMC. Au-delà du 97e, on parle d'obésité. Le centile IOTF C-25 est proche du 97e centile français. Les courbes actuelles intègrent les deux références, et on parle d'obésité de degré 1 (très proche du surpoids international) entre le 97e centile et le centile IOTF C-30, au-delà d'obésité de degré 2 (l'obésité internationale) !!!

La corpulence évolue avec l'âge

La corpulence varie de manière physiologique au cours de la croissance. Elle augmente la première année de la vie, puis diminue jusqu'à six ans et croît à nouveau jusqu'à la fin de la croissance. Les courbes sont bien sûr différentes pour les garçons et les filles. Tout cela apparaît nettement sur les courbes proposées dans le carnet de santé ou diffusées par l'INPES dans le cadre du PNNS.

La remontée de la courbe vers 6 ans est appelée rebond d'adiposité.L'âge de ce rebond est corréléà l'adipositéà l'âge adulte. Plus il est précoce, plus le risque de devenir obèse est élevé. La valeur prédictive a été confirmée par plusieurs études.

Quels sont les facteurs d'obésité infantile ?

(Bibliomed numéro 350 du 17 juin 2004)

Agir sur l'épidémie d'obésité infantile, prévenir ou traiter les enfants qui en souffrent ne peut s'envisager qu'à travers la connaissance des facteurs de survenue. Ilyaun facteur génétique : les enfants de parents obèses ont un risque plus élevé de devenir eux-mêmes obèses ; il n'explique pas à lui seul l'augmentation dramatique de l'incidence de l'obésité dans le monde développé [4]. Il y a des facteurs sociologiques qu'a mis en évidence une étude française récente [5]. Mais le problème principal est celui de la balance énergétique entre apports (alimentaires) et dépenses (activités physiques).

De grandes variations d'incidence de l'obésité infantile selon le milieu social

Une enquête récente [5] auprèsd'un échantillon représentatif d'adolescents de classe de troisième (14-15 ans) montrait une prévalence globale d'obésité (degré 1 et 2) de 15,4 %, de 17,9 % en ZEP, de 11 % chez les enfants de cadres. Ces différences semblent donc liées au milieu social des parents et concerner avant tout les obésités fortes, de degré 2 : chez les enfants de cadres et de professions libérales la prévalence de l'obésité de degré 2 est de 1 % ; elle est 10 fois plus importante chez les enfants d'ouvriers non qualifiés. Ces variations sociales semblent liées à la prévalence de l'obésité des parents, plus importante dans les milieux défavorisés [4].

Il y a aussi des disparités selon les régions, plus marquées pour l'obésité de degré 2, presque 4 fois plus fréquente dans le Nord-Pas de Calais (5,5 %) que dans le Sud-Ouest (1,5 %).

Des données moins précises sur les apports alimentaires

Alors que l'obésité progresse rapidement, de nombreuses études ont montré une réductiondel'apport calorique global ces dernièresannées,suggérantqueladépenseénergétiquetotale adiminuédefaçonplusimportantequel'apporténergétique[4].

Il semble surtout que l'alimentation est de plus en plus déstructurée. La collation de 10 heures en milieu scolaire est mal adaptée au mode d'alimentation actuel, apportant à la plupart des enfants une prise alimentaire supplémentaire à l'origine d'un excès calorique, notamment lipidique, et brouillant les messages nutritionnels [6]. Le grignotage se développe, notamment devant la télévision, favorisé par les messages publicitaires. Les boissons sucrées sont très largement proposées notamment à l'école, alors qu'une étude anglaise récente met bien en évidence une relation entre l'index de masse corporelle et le niveau de consommation de ces boissons [7].

L'inactivité physique et le temps passé devant la télévision

Ils ont été clairement identifiés comme facteurs de risque d'obésitéà partir de nombreuses études. La majorité des enfants américains et 30 % des enfants européens passent de 3 à 5 heures par jour devant la télévision et les jeux vidéo. La dépense énergétique de l'enfant est significativement plus basse devant la télévision que pendant les périodes de repos. Le risque d'obésité augmente de 12 % pour chaque heure supplémentaire passée devant la télévision et diminue de 10 % pour chaque heure supplémentaire d'activité physique modérée ou intense. Il a été estimé que si un enfant passait une heure de moins par jour devant la télévision, il perdrait 2,5 kg sur une année [4].

Des activités physiques en diminution

Une enquête suisse vaudoise portant sur 3 540 élèves a montré que 6 % des enfants de 9-12 ans ne pratiquaient pas de sport régulier, chiffre passant à 15 % chez les 13-19 ans. Le trajet pour aller à l'école fait de plus en plus appel aux moyens de transport motorisés. L'éducation physique à l'école est en diminution. L'activité physique des parents, les activités en famille, ont une grande influence, ainsi que le plaisir à pratiquer une activité physique, le support des amis, la perception et les croyances des parents [8].

Enfant obèse : que faire pour perdre du poids ?

(Bibliomed numéro 351 du 24 juin 2004)

Perdre du poids est pour l'enfant obèse toujours très difficile à court terme et surtout décevant à long terme. De nombreuses études ont analysé les diverses stratégies possibles, seules ou associées : mesures diététiques, conseils

concernant l'activité physique, actions de type comportemental, médicaments. Leur efficacité est très relative, le plus important étant sans doute la façon de conseiller plus que le conseil lui-même.

Les interventions nutritionnelles isolées n'ont montré qu'une efficacité très limitée

Dans toutes les études anciennes, l'intervention se limitait pour l'essentiel à réduire l'apport calorique et il y avait reprise de poids rapide dèsl'arrêtdurégime [4]. Les régimes stricts induisent des frustrations chez l'enfant. Ils peuvent être utilisés transitoirement dans les obésitéssévères. Ils ne doivent pas être poursuivis plus de 3 à 10 semaines [4]. Dans une étude contrôlée anglaise, la réduction des boissons sucrées à l'école était accompagnéed'une légère réduction du nombre d'enfants obèses ou en surpoids sur une année [9]. Des programmes expérimentaux structurés en milieu scolaire [10] ont montré une augmentation des connaissances sur la nutrition, mais n'ont obtenu ni modifications significatives des habitudes alimentaires ni résultats appréciables en termes de santé.

Un accroissement de l'activité physique n'est pas suffisant en soi

Un programme d'entraînement (marche, jeux, renforcement musculaire, 3 fois par semaine pendant 4 mois) réduisait le poids de l'enfant ; mais 4 mois après son arrêt, il y avait reprise du poids initial. Ce programme n'avait pas entraîné de modifications du comportement de l'enfant vis-à-vis de l'activité physique [4]. Une étude randomiséeaméricaine a montré un bénéfice sur l'index de masse corporelle d'un programme scolaire, réalisé en relation avec les parents, avec 18 leçons de 30 à 50 minutes pour motiver les enfants à réduire la télévision et les jeux vidéo [11].

Des programmes globaux, associant les diverses interventions, semblent plus efficaces. De nombreuses études ont évalué des programmes visant à modifier les comportements concernant l'alimentation et les activités physiques. Ces programmes ont été réalisésengénéral en milieu scolaire, en relation avec la famille, souvent sur des effectifs importants. Ils ont montré une amélioration des connaissances concernant la nutrition, mais rarement des modifications significatives des comportements, du surpoids ou des facteurs de risque cardiovasculaire [10, 12]. Dans 9 essais randomisés, l'association de thérapies comportementales, éducation diététique et encouragement à l'exercice physique, réduisait le poids des enfants obèses. Les thérapies semblent devoir être centrées sur la famille pour les enfants de moins de 12 ans, mais ont une meilleure efficacité après 12 ans si l'enfant est vu seul [13].

Comment parler de l'obésité avec un enfant et sa famille ?

(Bibliomed numéro 352 du 1er juillet 2004)

La prévention et la prise en charge de l'obésité de l'enfant comportent de nombreuses incertitudes, difficultés, risques d'échec immédiat ou à terme, et doivent nécessairement prendre en compte les données sociologiques et familiales, comme nous l'avons vu précédemment. La stratégie de prise en charge individuelle du groupe de travail de l'Anaes [13] définit trois objectifs : stabiliser l'indice de masse corporelle lorsque l'obésité est de degré 1, le diminuer pour une obésité de degré 2 ; dans tous les cas, modifier les comportements de l'enfant et de sa famille vis-à-vis de l'alimentation et du mode de vie ; pratiquer régulièrement une activité physique. Pour atteindre ces objectifs, la recommandation détaille l'évaluation initiale, la prise en charge diététique, les conseils pour l'activité physique, la place de la famille. Sur tous ces domaines, une publication de l'INPES [14] destinée aux médecins apporte une méthode particulièrement précise, pertinente et détaillée, dans une optique d'éducation à la santé, impliquant l'enfant et sa famille. En voici les éléments principaux.

Commencer par faire le point

Pour être intégré et mis en pratique, tout conseil doit faire écho au contexte de vie.

Explorer l'image qu'a l'enfant de son corps, de son poids et celle qu'en ont ses parents

Cela passe par quelques questions explorant le vécu de son corps par l'enfant, les remarques de l'entourage...

Faire le point sur les habitudes alimentaires de l'enfant et de la famille

- Avec les parents, explorer les relations de l'enfant et de sa famille avec l'alimentation : habitudes alimentaires, mode des repas, type de plats et de cuisine, consommation de fruits et légumes, présence de biscuits, chocolats, sodas à la maison...

- Avec l'enfant, faire une estimation quantitative et qualitative de son alimentation et de ses goûts : Qu'aimes-tu manger ? Manges-tu à la cantine ? Qu'en est-il de ton petit-déjeuner, de ton goûter ? Manges-tu entre les repas, devant la télé ? Aimes-tu les légumes, les fruits ? Que bois-tu ?

Faire le point sur l'activité quotidienne, l'activité de loisirs, l'activité sportive

- Aux parents : Aimez-vous le sport ? En faites-vous, à quelle fréquence ? Avec vos enfants ? Vous consacrez-vous à des activités de bricolage ou de jardinage ? Avec vos enfants ? Votre enfant est-il associé aux activitésménagères, au ménage de sa chambre ? La télé est-elle souvent allumée à la maison ?

- Avec l'enfant : Quels jeux préfères-tu à la maison ? En dehors de la maison ? Seul ? Avec les copains ? Avec la famille ? Comment te rends-tu à l'école ? Combien d'heures par jour passes-tu devant la télé, un ordinateur, une console de jeux ? Préfères-tu 1 heure de foot ou 1 heure de télé ? Quel sport aimes-tu ?

Accompagner l'enfant et sa famille dans leurs changements d'habitudes

Il s'agit, avec l'enfant et avec ses parents, de les aider à trouver un nouvel équilibre permanent.

Sensibiliser les parents

Expliquer qu'il faut savoir éviter une trop grande restriction, prendre le temps, éviter plusieurs menus et privilégier une alimentation familiale équilibrée. Faire prendre conscience de la valeur exemplaire du comportement des parents pour l'enfant.

Inciter l'enfant à augmenter son activité physique

Encourager la marche pour des activités quotidiennes banales ; encourager l'activité physique pendant les loisirs en valorisant les jeux de plein air faciles à réaliser (ballon, vélo, roller...) ; inciter à une activité physique régulière, conforme aux goûts de l'enfant et faisable ; chercher comment réduire le temps consacré à des activités sédentaires (télé, ordinateur).

Recommander une alimentation équilibrée

- Pour les parents, rappeler qu'après3 ans les repères sont les mêmes quel que soit l'âge : apport suffisant de légumes et fruits, raisonnable de féculents, consommation d'eau préférable à celle des autres boissons, apport réduit de produits gras, sucrés et salés. Seules les quantités varient selon l'âge et l'activité.

- Pour l'enfant, éviter les interdits et privilégier les recommandations positives : c'est la seule façon de lui apprendre à trouver ses limites et ses responsabilités.

Dialoguer autour des difficultés rencontrées

Il n'est pas possible de résumer ces deux pages qui abordent des remarques trèsprécises que peut faire l'enfant. Il faut les lire et méditer les pistes proposées, et en parler avec l'enfant et son entourage.

Illustrations

Références :

1. Thibault H, Rolland-Cachera MF. Stratégies de prévention de l'obésité chez l'enfant. Arch Pédiatr 2003 ; 10 : 1100-8.

2. Tounian P, Girardet JP. L'obésité de l'enfant : une maladie qui met en jeu le pronostic vital. Arch Pédiatr 2001 ; 8 : 7-10.

3. Tauber M, Ricour C. Les courbes de corpulence : pour quoi faire ? Arch Pédiatr 2003 ; 10 : 1041-2.

4. Farpour-Lambert NJ. Obésité de l'enfant : rôle de l'activité physique. Med hyg 2004 ; 62 : 317-21.

5. Peretti de Ch, Castetbon K. Surpoids et obésité chez les adolescents scolarisésen classe de troisième. DREES, Études et résultats 2004 ; 283.

6. Boquet A et al. La collation de 10 heures en milieu scolaire : un apport alimentaire inadapté et superflu. Arch Pédiatr 2003 ; 10 : 945-7.

7. Bellisle F, Rolland-Cachera MF. How sugar-containing drinks might increase adiposity in children. Lancet 2001 ; 357 : 490.

8. Farpour Lambert NJ, Mahler PB. Activité physique chez l'enfant. Quelle est la dose optimale pour la santé ? Med hyg 2004 ; 62 : 310-4.

9. James J et al. Preventing childhood obesity by reducing consumption of carbonated drinks : a cluster randomised controlled trial. BMJ 2004 ; 328 : 1237-9.

10. Atkinson RL, Nitzke SA. School based programmes on obesity. Br Med J 2001; 323: 1018-9.

11. Robinson TN. Reducing children's television viewing to prevent obesity. A randomized controlled trial. JAMA 1999 ; 282 : 1561-7.

12. Expertise collective. Obésité,dépistage et prévention chez l'enfant. Éditions INSERM 2000 ; 51-7.

13. Anaes. Prise en charge de l'obésité de l'enfant et de l'adolescent. Anaes 2003 : 109-15.

14. Duchène Ch, Thibault H. Évaluer et suivre la corpulence des enfants. Programme National Nutrition Santé (PNNS). Disponible sur www.inpes.sante.fr

Note :

le travail de M.F. Rolland-Cachera a fait l'objet de documents plus détaillés que l'on peut se procurer auprès de la DGS à l'adresse http ://www.sante.gouv.fr (thème nutrition) ou auprèsdel'INPES à l'adresse http://www.inpes.sante.fr