Alcool : la cure de sevrage, mythes et réalités

ARTICLE

Cure de sevrage : qui est demandeur ?

Contrairement à la plupart des décisions médicales, la demande de cure est le plus souvent extérieure au patient, comme s'il était un mineur, et entraîne un sen-timent d'urgence, sinon de contrainte. L'entourage, famille ou proches, en est souvent à l'ori-gine ; soit au décours d'une consultation, parce que " depuis le temps que ça dure, ça suffit ", soit dans l'urgence, ou au moins dans l'immédiateté " puisqu'il est décidé, il faut absolument lui trouver une place pour qu'il puisse partir ce soir, sinon il va changer d'idée ". Pour l'entourage dont l'épuisement doit tou-jours être pris en compte, le délai nécessaire " avant cure " paraît toujours très long, nécessitant informa-tion, explication, prise en charge. Les problèmes so-ciaux, familiaux, professionnels doivent être intégrés au processus mais ne peuvent être les motifs essen-tiels qui décident de la cure. La " Société " peut être ce demandeur. Ilyades sevrages " contraints ", résultant d'une obligation de soins décidée par le juge. Cette situation, au-delà d'un déni renforcé, peut être le départ d'une prise de conscience et d'une démarche de soins, à condi-tion que le soignant se place du côté du patient, et respecte un secret absolu vis-à-vis du juge. Il y a des sevrages " accidentels " dans l'urgence, en général en milieu hospitalier, au cours desquels le syndrome de sevrage doit être dépisté, voire prévenu et surtout suivi d'une prise en charge réelle de la personne.

La demande ne peut être que centrée sur le patient.

L'expérience a montré que le patient envoyé en cure en urgence, contre sa volonté ou en l'absence d'un processus de maturation personnel, rechutera le plus souvent à la sortie de la cure. La cure ne peut être qu'un moment dans une prise en charge globale, le passage pour le patient du déni à l'acceptation et à la reconnaissance de la dépendance et de ses consé-quences, l'appropriation du projet de ne plus boire et non l'aveu de son alcoolisme. L'élaboration et la ma-turation de ce projet personnel demande des mois, parfois des années, et peut être douloureuse pour le malade et son entourage [1].

Des principes

Le sevrage thérapeutique est une rupture qui n'a de sens que s'il est intégré dans une stratégie globale [2] qui engage le patient alcoolo-dépendant dans un processus de soins continus pour obtenir au mieux le maintien de l'abstinence, à défaut une amélioration clinique à long terme, dans tous les cas la mise en œuvre d'un projet de vie. Il faut évacuer le mythe de " la cure " : elle ne peut se résumer à un simple sevrage alors qu'existe toujours la dépendance physique et psychique, mais prend place dans un accompagnement qui inclut la cure, mais surtout un avant et un après [1].

Cet accompagnement répond à quelques règles et évidences [1] :

- il n'existe ni recette magique, ni médicament miracle ;

- l'arrêt d'alcool n'est pas une fin en soi, mais à l'inverse, l'accompagnement qui négligerait la question de l'abstinence trouverait rapidement ses limites ;

- le corps et le psychisme doivent être pris en compte simultanément tant sont grandes les interactions et interdépendances ;

- les problèmes sociaux, familiaux, professionnels doivent être intégrés au processus, mais ne peuvent être les motifs essentiels qui décident de la cure. Il n'y a pas de contre-indications absolues au sevrage, mais des non-indications au sevrage immédiat :

- absence totale de demande ou de motivation personnelle du sujet ;

- situation de crise (affective, sociale, professionnelle) : il faut alors évaluer les avantages et inconvénients des conduites d'alcoolisation et de l'abstinence ;

- absence de projet thérapeutique et de projet social.

Cela ne doit pas empêcher la prise en charge et l'accompagnement du patient dans une perspective de sevrage ultérieur, cette fois " programmé " avec lui.

Des situations particulières

Les autres dépendances

Il est généralement inévitable de privilégier le traitement de l'une des dépendances :

¥ Tabagisme : l'usage est répandu de ne pas envisager un sevrage simultané. Le sevrage alcoolique semble prioritaire et la dépendance tagagique est socialement mieux acceptée et considérée, àtort, comme moins dangereuse. La conférence de consensus [2] recommande cependant de proposer le sevrage simultanédès que la motivation du patient le permet, ce qui nécessite d'aborder d'embléel'information sur le tabac.

¥ Dépendance aux benzodiazépines : tout sevrage brutal est exclu. Le sevrage alcoolique est d'abord requis.

¥ Autres toxicomanies : il n'existe pas de données validées. La conférence de consensus a recommandé en 1999 des études complémentaires sur ce sujet.

La dépression associée

La dépression est trèsfréquente chez les alcooliques : elle est soit induite par la consommation d'alcool, soit provoquée par la dépendance elle-même, soit survenant dans les suites immédiatesdusevrage.Lesdépendancesalcooliquessecondaires àune dépression sont beaucoup plus rares. Le risque suicidaire est particulièrement élevé. Il représente un argument majeur incitant à prendre en charge les troubles dépressifs des alcooliques. Des symptômes dépressifs contemporains du syndrome de sevrage existent chez plus de 80 % des patients. La plupart régressent en 2 à 4 semaines. Dans 10 à15 % des cas, la dépression peut être sévère, parfois avec des caractéristiques mélancoliques, et un risque suicidaire toujours présent.

Dans toutes les formes d'association alcool-dépression, le sevrage d'alcool est indiqué. En cas de dépression secondaire à l'alcoolo dépendance, le traitement le plus efficace de la dépression est le sevrage d'alcool. Dans la majorité des cas, les améliorations comme les rechutes des symptômes dépressifs après le sevrage concernent les deux troubles, de manière simultanée. Ceci justifie qu'un délai de deux à quatre semaines soit habituellement conseillé avant d'introduire un traitement antidépresseur mais doit être remis en cause en cas d'acuitéet d'intensité particulière du syndrome dépressif accentuant le risque suicidaire. Les antidépresseurs (tricycliques ou sérotoninergiques) prescrits, lorsqu'ils sont indiqués, aux mêmes doses et pendant le même temps que pour les autres formes de dépression, ont fait la preuve de leur efficacité [2, 5].

En ambulatoire ou à l'hôpital ?

La prise en charge médicalisée peut être faite en ambulatoire ou en milieu hospitalier (tableau 1) [2, 3]. Le sevrage hospitalier serait indispensable pour 10 à30 % des patients. Quelles qu'en soient les conditions de réalisation, le sevrage thérapeutique vise àprévenir ou atténuer les manifestations physiques ou psychologiques de l'arrêt brutal de l'alcool [3, 4]. Mais il ne se résume pas à une prise en charge médicalisée1.L'accompagnement psychosocial est tout aussi indispensable, avec trois fonctions essentielles [2] :

¥ L'information, le soutien et le réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante. Elle est importante pour prévenir et contrôler les symptômes du sevrage. Elle permet de réduire les doses de médicaments.

¥ La mise en place et le renforcement d'une relation psychothérapeutique qui doit se poursuivre au-delà du sevrage : pour aider le patient à faire un état des lieux, clinique, psychique, familial et social ; pour l'aider à associer bien-être et abstinence, et revaloriser l'image de soi. Il faut savoir prendre le temps, choisir le meilleur moment pour la mise en œuvre du sevrage. La participation des mouvements d'entraide dès le sevrage a prouvéson efficacité.

¥ L'accompagnement social dans une perspective de réadaptation.

Pour le médecin responsable d'un sevrage ambulatoire, cela nécessite d'expliquer clairement, précisément, en prenant son temps, si possible devant un tiers, notamment le conjoint, dont le rôle sera important au cours de la période, les conditions pratiques du sevrage :

- l'interruption brutale de la consommation d'alcool, conseillée et inscrite sur l'ordonnance, et la possibilitéde symptômes liés au sevrage expliquée ;

- une hydratation suffisante, de 2 à 3 litres par 24 heures : l'eau en bouteille aide àvisualiser les quantités, mais bouillons, jus de fruits et tisanes sont utiles ;

- une prescription médicamenteuse adaptée au contexte (tableau 2) : elle a pour but de prévenir le syndrome de sevrage,les crises comitiales et le delirium tremens.

Durant le sevrage, la disponibilitétotale, au moins téléphonique, du médecin doit être assurée, en programmant avec le patient :

- une visite àdomicile ou un rendez-vous téléphonique lepremier jour ;

- éventuellement un suivi à domicile par infirmier(e) ;

- une ou deux rencontre(s) dans les 15 premiers jours pour " renforcement positif " des bénéfices acquis ;

- puis un suivi régulier permettant de travailler avec le patient autour de ses perceptions vis-à-vis du produit, de ses symptômes, de ses relations avec son environnement...

Note :

Conclusion

Le mot " cure " recouvre encore " un espoir démesuré et une imagerie quasi magique centrée sur une technique, un lieu, voire des spécialistes, susceptibles de permettre à quelqu'un de guérir de sa dépendance " [1]. Les problèmes sociaux, familiaux, professionnels doivent être intégrésau processus, mais ne peuvent être les motifs essentiels qui décident de la cure. L'arrêtd'alcool n'est pas une fin en soi. Il nécessite un accompagnement prolongé bien au-delà, avant et après la cure. Pour cet accompagnement, il n'existe ni recette magique, ni médicament miracle. Le corps et le psychisme doivent être pris en compte simultanément tant sont grandes les interactions et interdépendances. Les difficultés de cette " après-cure ", ainsi que les divers intervenants médicaux et psychosociaux feront l'objet des prochains articles.

Références :

1. Kiritze-Topor P. Comment aider les alcooliques et ceux qui les entourent ? Paris : MMI éditions ; 1999.

2. Société française d'alcoologie, selon la méthodologie de l'ANAES. Conférence de consensus : Objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant. Téléchargeable sur le site http://www.anaes.fr.

3. Batel P. Dossier alcoolodépendance. Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 : 1547-61.

4. Vabret F, Davy A. Le sevrage alcoolique est réalisable en ambulatoire. Rev Prat Med Gen 1998 ; 12 : 9-13.

5. Lejoyeux M. Sevrage alcoolique en cas d'association à une pathologie psychiatrique. Conférence de consensus. Alcoologie 1999 ; 21 (suppl. 2) : 101S-107S.

Note de la rédaction

Cet article de P. Emeriaud et P. Gallois est le sixième d'une série qui a commencé dans la précédente publication de Pratiques Médicales et Thérapeutiques, avant sa cessation depublication fin 2002. Nous vous en rappelons les intitulés :

1) Consommation d'alcool à problème en médecine générale MG (PMT 21, avril 2002). Ce premier article était accompagné d'un éditorial de présentation : Le médecin, le patient et l'alcool et d'une étude qualitative en médecine générale : le généraliste face au risque alcool.

2) Situations et pathologies liées à l'alcool : est-il possibled'intervenir, ou n'est il pas " trop tard " (PMT 22, mai 2002).

3) Les malades de l'alcool (PMT 23, juin 2002).

4) Alcool, alcoolisme, alcooliques : comment les voyons-nous (PMT 24-25, septembre-octobre 2002).

5) La relation avec le malade alcoolodépendant (PMT 26-27, novembre-décembre 2002).

Les textes de ces 5 premiers articles sont disponibles chezles auteurs, à la SFDRMG, Centre de Documentation Unaformec, 261, rue de Paris, 93556 Montreuil cedex.