Qu'apporte le streptotest ?

ARTICLE

Pourquoi traiter les angines à SBHA par antibiotiques ?

L'angine à SBHA évolue le plus souvent favorablement en 3 ou 4 jours, même en l'absence de traitement antibiotique, mais elle peut donner lieu à des complications graves : suppurations locorégionales (phlegmon amygdalien, abcès rétropharyngé, adénophlegmon, cellulite cervicale, rares dans les pays industrialisés) et syndromes post-streptococciques (rhumatisme articulaire aigu ­ RAA ­ et glomérulonéphrite aiguë ­ GNA).

La GNA peut survenir après une infection cutanée ou une angine mais le rôle préventif de l'antibiothérapie de l'infection initiale est inconstant, voire nul. On en dénombre 100 à 200 cas par an en France.

L'incidence du RAA avait considérablement diminué dans les pays industrialisés avant l'avènement des antibiotiques, du fait de l'amélioration des conditions de vie, pour arriver à une incidence de 1 à 3 % lors de la mise à disposition de la pénicilline. D'après une enquête hospitalière récente, on en dénombre environ 10 cas par an en France métropolitaine. Ils concernent essentiellement (pour une première poussée) des patients ayant un âge compris entre 4 et 25 ans. Dans deux tiers des cas, ils n'avaient eu aucun signe d'angine ou avaient été traités par antibiotiques lors de l'angine précessive [3]. Ces résultats sont conformes aux données antérieurement rapportées. Bien que le risque soit faible, la gravité potentielle de cette pathologie justifie le fait que l'Afssaps recommande le traitement de toutes les angines documentées à SBHA.

Quelle est la probabilité clinique de l'angine streptococcique?

Cliniquement, en dehors de la présence d'un érythème scarlatiniforme évocateur du SBHA, il est difficile de différencier une angine virale d'une angine streptococcique. Tout au plus l'association de certains symptômes permet-elle une orientation diagnostique. Une étude menée en France entre novembre 1995 et mai 1996 par 173 médecins généralistes avait inclus 2 800 patients dans le but de rechercher une corrélation bactérioclinique dans l'angine aiguë [4]. Elle montrait que l'association : fièvre supérieure à 38°C, pharynx érythémateux, odynophagie intense et adénopathies cervicales > 1 cm, est significativement plus fréquente dans les angines à SBHA que dans les angines non streptococciques (24,6 % contre 9 % des cas). À l'inverse, l'association : toux, enrouement et rhinorrhée, témoignant a priori d'une étiologie virale, est retrouvée chez 22,7 % des patients présentant une angine non streptococcique contre 9 % de ceux ayant un SBHA, et ce, quel que soit l'âge des patients. Cette étude avait permis aussi de vérifier que le SBHA n'était pratiquement jamais en cause chez les patients de plus de 45-50 ans.

Conscients de ces limites du diagnostic clinique, plusieurs auteurs ont tenté de valider des scores afin d'orienter vers l'une ou l'autre étiologie. Les meilleurs de ces scores ont une sensibilité globale variant de 50 à 60 %. L'un des plus connus, le score de Centor [5], comprend 4 symptômes comptant chacun pourun point :

- présence d'un exsudat (angine érythémato-pultacée),

- adénopathies cervicales antérieures douloureuses,

- fièvre > 38°,

- absence de toux.

La probabilité clinique d'avoir une angine streptococcique varie en fonction de l'âge des patients et du nombre de critères réunis. Ainsi, chez l'adulte [5], la probabilité de présenter une angine à SBHA quand le score est à 4 (10 % des patients de l'étude) est de 56 %. Chez les enfants de moins de 15 ans, cette probabilité avec un tel score est de 75 % [6]. À l'inverse, la probabilité d'angine à SBHA lorsque le score est < 2 est de 6,5 %, chiffre proche du taux de portage sain dans la population générale. Ainsi, en accord avec Mac Isaac [6], on peut considérer que les patients ayant ces scores n'ont pas une angine, surtout chez les enfants. En cas de score intermédiaire (2 ou 3), situations les plus fréquentes, la probabilité se situe entre 15 et 35 %. En pratique, ces scores n'ont donc d'intérêt que pour repérer les patients ne relevant ni du test de diagnostic rapide (TDR) ni d'un traitement antibiotique, à savoir ceux qui ont un score inférieur à 2. Tous les autres relèvent de la pratique du test.

Les tests de diagnostic rapide du SBHA

Tous permettent de mettre en évidence un antigène de paroi spécifique du SBHA selon différentes techniques. L'IM Strep A, actuellement utilisé par les médecins généralistes, est un test sur bandelette. En pratique, après écouvillonnage de la région amygdalienne, l'écouvillon est plongé dans un tube contenant les réactifs permettant une extraction chimique de l'antigène polysaccharidique du SBHA. La bandelette test est ensuite placée dans le tube. En cas de présence de l'antigène du SBHA, celui-ci se complexe avec un anticorps spécifique conjugué à des particules de couleur bleue. Ce complexe va migrer et se fixer sur l'anticorps de capture faisant apparaître une ligne bleue témoin de la positivité du test. Le temps global de réalisation de ce test est de 5 à 7 minutes au maximum. La sensibilité de l'IM Strep A est de plus de 90 % et sa spécificité de l'ordre de 95 % lorsqu'on le compare à la culture sur milieu enrichi avec incubation en anaérobiose. Ces résultats sont plus que satisfaisants puisqu'équivalents à ceux de la culture classique réalisée sur gélose au sang, sans inhibiteur, incubée 24 à 48 heures à l'air ambiant comme cela est pratiqué au laboratoire en routine. Le risque de faux positifs est pratiquement nul. Le risque de faux négatifs, retrouvé dans les différentes études faites en France et comparant le test à la culture classique, est de l'ordre de 2 %. Ceci permet d'envisager de ne pas réaliser de contrôle par culture après un test négatif, sauf cas particuliers. Ces bons résultats ont été confirmés dans une étude comparative de la sensibilité et de la praticabilité des 16 tests présents sur le marché français réalisée par l'Afssaps en 2002 [7].

La généralisation de l'utilisation des tests

Au préalable à la mise à disposition des tests à l'ensemble des médecins français, une campagne visant àévaluer l'appropriation des tests par les médecins et l'acceptation par les patients en pratique courante a été réalisée en Bourgogne. Cette campagne, intitulée " Test'Angine " et mise en place à la demande de la Direction générale de la Santé et de la Caisse nationale d'assurance-maladie des travailleurs salariés par l'Urcam de Bourgogne, a eu lieu entre octobre 1999 et juin 2001. Elle a permis la formation à l'utilisation du test de 800 médecins bourguignons (généralistes, pédiatres et ORL). L'évaluation a été réalisée durant 4 périodes de 15 jours où les médecins participants devaient adresser des questionnaires pour toute angine vue. Par ailleurs, les patients ayant eu un TDR durant ces périodes recevaient également un questionnaire. Les médecins ont adressé 3 915 questionnaires. Le test a été pratiqué dans 98,1 % des cas. Il était positif dans 27,6 % des cas. Une antibiothérapie a été prescrite dans 99,4 % des tests positifs et 18,3 % des tests négatifs. La prescription globale d'antibiotiques au cours de la campagne a ainsi été réduite à 41,3 % contre plus de 80 % auparavant [8]. Il est à noter que ces résultats sont superposables à ceux obtenus, à une moindre échelle, dans une étude menée en Bourgogne et Rhône-Alpes en 1999 [9]. Dans la campagne Test'Angine, les patients ont répondu en masse puisque 3 347 questionnaires ont été adressés à l'Urcam. 97 % d'entre eux ont trouvé le test supportable et 96,7 % accepteraient qu'un autre test leur soit pratiqué si besoin. De plus, 78 % ont parfaitement compris que le TDR permettait de savoir si leur angine nécessitait la prescription d'antibiotiques.

Les résultats très encourageants de la campagne Test'Angine ont permis de décider une généralisation de l'utilisation du TDR dans l'angine, dans toute la France à partir d'octobre 2002, après formation à la pratique du test. Cette démarche fait partie d'une approche globale du bon usage des antibiotiques dans les infections respiratoires afin de limiter les prescriptions et, ainsi, de lutter contre l'augmentation des résistances bactériennes. L'achat des tests, remis gratuitement aux médecins, est financé par le Fond national de prévention. Les premiers résultats de cette action ont été diffusés par la Cnam en octobre dernier. D'octobre 2002 à août 2004, 58 % des médecins généralistes français ont été formés à la pratique du test. 80 % d'entre eux estiment que le test leur apporte une aide et 75 % confirment que la pratique du test est facilement acceptée par le patient.

Conclusion

Les TDR du SBHA sont des outils fiables et représentent une aide à la décision thérapeutique tout en laissant le médecin libre de cette décision. En cas de test négatif, celui-ci peut être amenéà contrôler le résultat par une culture, voire à prescrire une antibiothérapie en particulier lorsque :

¥ il existe des facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu (entre 5 et 25 ans et antécédent personnel de RAA, conditions socio-économiques favorisantes, multiplication d'épisodes d'angine à streptocoque, retour d'un séjour en pays d'endémie de RAA),

¥ le patient est déjà sous antibiotiques (auto-médication),

¥ la symptomatologie clinique est très évocatrice de streptocoque avec un score clinique à 4 chez l'enfant.

À l'inverse, un score clinique calculé inférieur à 2 devrait permettre de ne pas réaliser de test et de ne pas prescrire d'antibiotique.

Actuellement en France, plus de la moitié des médecins généralistes utilisent ce TDR de façon régulière (taux de renouvellement de 78 %). Parallèlement, le test est bien accepté et bien compris par les patients.

La généralisation de l'utilisation du TDR participe à la diminution des prescriptions antibiotiques (16 % de prescriptions en moins depuis 2002). Ces résultats encourageants de diminution des prescriptions antibiotiques dans les infections respiratoires doivent se poursuivre si l'on veut constater un réel impact sur les résistances bactériennes, grave problème de santé public actuellement. Il faut noter à ce sujet que ces dernières années, la résistance du SBHA aux macrolides est passée de 5-7 % à environ 20 %, ce qui ne permet plus de les utiliser dans cette indication sans vérifier la sensibilité par culture et antibiogramme. La télithromycine, un kétolide, est inactive sur 16 % des souches et ne peut donc être prescrite que dans les mêmes conditions.

Illustrations

Références :

1. 10e Conférence de Consensus en thérapeutique anti-infectieuse, 19 juin 1996, Lyon. Les infections ORL. Méd Mal Infect 1997 ; 27 : 334-54.

2. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : angine (méthode générale, recommandations et argumentaire). Afssaps, Réactualisation ; 2002. Accessible sur www.afssaps.sante.fr

3. Olivier C, Portier H, Cohen R et al. pour le GRAPH. Rhumatisme articulaire aigu : résultats d'une enquête nationale (1995-1997). BEH 1999 ; 12 : 45-7.

4. Cohen R, De Gouvello A, Lévy C et al. Utilisation des tests de diagnostic rapide du streptocoque du groupe A et corrélations bactério-cliniques dans l'angine aiguë en médecine générale. Presse Med 1998 ; 27 : 1131-4.

5. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981 ; 1 : 239-46.

6. Mc Isaac WJ, Goel V, To T et al. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000 ; 163 : 811-5.

7. Charlier-Bret N, Boucher B, Poyart C et al. Tests de diagnostic rapide des angines à streptocoque du groupe A : étude comparative de la sensibilité et de la praticabilité de 16 dispositifs médicaux de diagnostic in vitro dans le cadre d'un contrôle du marché effectué par l'Afssaps en juillet 2002. Path Biol 2004 ; 52 : 438-43.

8. Portier H, Grappin M, Chavanet P. Nouvelle stratégie de prise en charge des angines en France. Bull Acad Natle Méd 2003 ; 187 : 1107-16.

9. Portier H, Peyramond D, Boucot I et al, pour le GRAPH. Évaluation de l'applicabilité du consensus sur la prise en charge de l'angine chez l'adulte. Méd Mal Inf 2001 ; 31 : 388-95.