ARTICLE
Auteur(s) : Jérôme
Garot, Thierry Unterseeh, Thomas Hovasse, Yves Louvard, Oscar
Tavolaro, Pierre Dumas, Olivier Pascal, Philippe Garot,
Marie-Claude Morice
IRM cardiovasculaire, Institut hospitalier Jacques-Cartier,
Massy
La détection de l’ischémie myocardique est cruciale dans la
prise en charge des patients coronariens ou ayant un diagnostic
suspecté d’insuffisance coronaire. Au-delà de l’étude anatomique
angiographique de la circulation coronaire, cette approche a
l’avantage de préciser le retentissement fonctionnel des sténoses
coronaires. Elle permet par la présence ou l’absence d’une ischémie
myocardique, par son extension, de mieux stratifier le pronostic
des patients et la nécessité de revascularisation. Comme toute
technique d’imagerie couplée à une épreuve de stress, l’IRM de
stress est une méthode de deuxième ligne lorsque l’épreuve d’effort
ne permet pas de conclure ou dans les cas où celle-ci est
irréalisable. Les situations pour lesquelles l’épreuve d’effort est
non contributive sont nombreuses : impossibilité d’atteindre
la fréquence cardiaque cible, les contre-indications à l’épreuve
d’effort, l’artéritique ou les problèmes orthopédiques, les cas de
lecture difficile ou impossible du segment ST de l’ECG. De manière
plus globale, l’épreuve d’effort se caractérise par des chiffres de
sensibilité et surtout de spécificité relativement décevants. L’IRM
de stress offre de nombreux avantages. Cette technique, non
irradiante et sans danger pour le patient, permet de préciser la
localisation et l’extension d’une ischémie myocardique. La qualité
de l’imagerie est excellente et la technique est très robuste. Les
informations complémentaires apportées sont très nombreuses et très
précieuses, telles que la visualisation de l’anatomie cardiaque,
l’étude de la fonction ventriculaire gauche (VG), et l’analyse de
la viabilité myocardique. Deux grandes modalités sont disponibles
pour la détection de l’ischémie myocardique :
- – l’imagerie dynamique de perfusion au cours d’un stress
pharmacologique sous adénosine ou dipyridamole ;
- – l’IRM de stress en mode ciné sous perfusion de doses
croissantes de dobutamine.
Techniques
Comme pour tout examen de stress en cardiologie, la présence d’un
médecin formé à l’imagerie par résonance magnétique cardiaque et à
la réanimation cardiovasculaire est nécessaire. L’examen requiert
également la présence d’un(e) infirmier(e) diplômé(e) aguerri(e)
aux techniques de ressuscitation cardiovasculaire. Le matériel
requis comprend un électrocardiographe permettant l’enregistrement
des 12 dérivations, un chariot de réanimation régulièrement
vérifié, le monitoring de pression artérielle, et un injecteur
double corps.
IRM de perfusion au cours du stress pharmacologique
L’imagerie dynamique de la perfusion myocardique par résonance
magnétique permet l’étude du passage transmyocardique d’un agent de
contraste au gadolinium au cours de la minute suivant son injection
(0,05-0,1 mmol.kg-1 IV à l’injecteur automatique au
débit de 4-5 cc/s). La distribution intramyocardique du gadolinium
est proportionnelle à la perfusion myocardique. La présence d’un
hyposignal (noir) au sein d’un ou plusieurs segments myocardiques
témoigne d’une hypoperfusion relative par rapport aux territoires
myocardiques sains normoperfusés (figure 1). Divers types de
séquences sont à disposition de l’utilisateur (écho de gradient,
hybride avec lecture écho-planar, ou ssfp), permettant
d’enregistrer 6 à 8 niveaux de coupes tous les 2 battements
cardiaques, dans la minute suivant l’injection de gadolinium.
L’imagerie est de bonne qualité avec une couverture anatomique
complète du VG et une bonne résolution spatiale (2-3 mm). Le
stress pharmacologique est représenté par une injection IV lente (3
mn) de dipyridamole à la dose de 0,56 à 0,84 mg/kg, l’imagerie
de stress étant acquise 2-3 mn après l’injection. Il peut
également être obtenu par une injection IV continue au
pousse-seringue électrique de 140 μg/kg/mn d’adénosine, l’imagerie
étant acquise lors de la perfusion à débit constant. Les avantages
principaux de l’adénosine tiennent à son temps de demi-vie
plasmatique très rapide, permettant une disparition presque
immédiate des effets secondaires à l’arrêt de la perfusion. Les
principaux effets secondaires de ces 2 molécules sont une chaleur
diffuse, un flush, des nausées et des vomissements, une chute de
pression artérielle, une lipothymie, des palpitations, une
oppression thoracique, une dyspnée, une douleur thoracique, une
bradycardie ou un BAV. Les contre-indications à ces drogues
comprennent les blocs auriculo-ventriculaires de haut degré,
l’asthme, un AVC récent de moins d’un mois, et la présence de
sténoses carotidiennes serrées bilatérales.
Pour l’imagerie de perfusion au cours du stress, deux grands
types de protocoles bien standardisés sont actuellement utilisés.
Dans le premier cas, l’imagerie dynamique de la perfusion est
acquise au cours du stress pharmacologique puis une nouvelle
imagerie de la perfusion est enregistrée 15 mn plus tard dans des
conditions de base. Ce protocole nécessite d’utiliser l’adénosine
car le dipyridamole a une durée d’action trop longue. Par rapport
au protocole d’acquisition exclusive au cours du stress, il a
l’avantage d’aider à discerner certains artéfacts sur les images en
s’aidant de l’imagerie au repos. Cependant, ce protocole est plus
long et l’imagerie de perfusion acquise exclusivement au cours du
stress est validée, en prenant soin d’y associer 10 min plus
tard une imagerie de rehaussement tardif afin de déterminer la
présence éventuelle et l’extension de foyers de nécrose myocytaire
(infarctus) (figure
2). L’ensemble de l’examen est réalisé en 30 mn et associe
l’imagerie ciné-IRM avant et après stress, l’imagerie de la
perfusion au cours du stress, et l’imagerie de rehaussement
tardif.
Ciné-IRM de stress sous dobutamine
L’imagerie en mode ciné est utilisée (séquence ssfp) avec une
synchronisation ECG le plus souvent rétrospective, les images étant
enregistrées au cours d’apnées brèves et répétées. Les images ont
un excellent contraste entre le sang intracavitaire qui apparaît
blanc et le myocarde qui apparaît noir, permettant une très bonne
visualisation de l’endocarde. Les plans de coupes peuvent être
acquis dans tous les plans de l’espace. La résolution spatiale est
de l’ordre de 1,5 mm, et la résolution temporelle de
35-50 ms. Le protocole de stress sous dobutamine est très
semblable à celui pratiqué au cours de l’échocardiographie de
stress sous dobutamine. Plusieurs niveaux de coupe (4 à 6 en
général), en vues petit axe et grand axe du ventricule gauche, sont
acquises de base et sous doses croissantes de dobutamine
(10-20-30-40 μg.kg-1.min-1 de dobutamine,
avec possible adjonction de 1 mg d’atropine par voie
intraveineuse). La dobutamine est perfusée avec une seringue
électrique à débit constant si possible dans une voie veineuse
dédiée. Les mêmes vues du ventricule gauche sont à nouveau acquises
lors de chaque palier de dose de dobutamine. Chaque palier dure
environ 3 mn. L’objectif est d’atteindre la fréquence maximale
théorique (220 – âge) ou à défaut au moins 85 % de la FMT. Les
bêtabloquants doivent être arrêtés 48 h avant l’examen.
L’examen se déroule avec une surveillance clinique rapprochée
(communication libre avec le patient), un monitoring de la pression
artérielle, de l’ECG, et une visualisation quasiment en temps réel
des images ciné-IRM acquises au cours du stress. Le test est
considéré positif en cas d’apparition d’une nouvelle anomalie de
cinétique segmentaire dans au moins 2 segments myocardiques
contigus. Cette anomalie peut s’accompagner d’une douleur angineuse
et de modifications ischémiques du segment ST. Le test est négatif
lorsqu’aux doses maximales de dobutamine et à au moins 85 % de
la FMT, on ne met en évidence aucune anomalie de cinétique
segmentaire et aucune modification ischémique du segment ST. Les
motifs d’arrêt du test sont : ischémie myocardique
authentifiée, chute de pression artérielle > 30 mmHg,
arythmies ventriculaires sévères, effets secondaires insupportables
et demande du patient. Les contre-indications cardiologiques aux
fortes doses de dobutamine sont représentées essentiellement par la
sténose aortique serrée symptomatique, la cardiomyopathie
obstructive symptomatique ou avec gradient dynamique intra-VG, les
arythmies ventriculaires sévères mal contrôlées, une sténose
significative connue du tronc commun, syndrome coronaire aigu
récent de moins de 5 jours, l’insuffisance cardiaque sévère
décompensée. Aux premiers paliers, le recrutement des segments
myocardiques asynergiques permet d’analyser la réserve contractile
comme marqueur de viabilité myocardique. Une réponse biphasique
(amélioration sous faibles doses et dégradation secondaire sous
fortes doses) est très prédictive de l’amélioration fonctionnelle
après revascularisation, de façon similaire à ce qui a été décrit
et validé en échographie sous dobutamine.
Performance diagnostique
IRM de perfusion au cours du stress pharmacologique
La mise en évidence d’un défaut de perfusion myocardique
(hyposignal) par IRM au cours d’un stress pharmacologique
(adénosine ou dipyridamole) a une sensibilité et une spécificité
équivalente à la tomographie par émission de positons (TEP) (90 et
85 %, respectivement) pour le diagnostic d’insuffisance
coronaire, en prenant l’angiographie conventionnelle comme
référence [1, 2]. Cependant, la performance diagnostique de l’IRM
de perfusion au cours du stress pharmacologique a été montrée par
comparaison à la tomoscintigraphie monophononique (SPECT) ou à la
TEP dans des séries prospectives essentiellement monocentriques [1,
2]. Au cours d’une étude multicentrique, Giang et al. [3]
rapportent des données d’efficacité diagnostique de l’IRM de
perfusion au cours du stress pharmacologique avec des chiffres de
sensibilité, spécificité et efficacité diagnostique par rapport à
l’angiographie conventionnelle de 93, 75, et 85 %,
respectivement.
Plus récemment, la valeur diagnostique de l’IRM a été comparée à
la scintigraphie monophotonique (SPECT) dans un large essai
multicentrique international (MR-IMPACT). Schwitter et al. [4] ont
rapporté une étude multicentrique internationale prospective
randomisée (18 centres en Europe et aux Etats-Unis), comparant
l’IRM de perfusion au cours du stress pharmacologique (adénosine
0,14 mg/kg/mn) et la scintigraphie monophotonique (SPECT) de
stress, avec l’angiographie coronaire conventionnelle comme méthode
de référence (sténose coronaire > 50 %, artère coronaire
> 2 mm). Deux cent quarante et un patients ont été inclus
sur une période d’un an. Au cours de cette étude multicentrique,
les IRM ont été réalisées sur 3 types de machines différentes, avec
des protocoles standardisés. Les images d’IRM ont été analysées par
3 experts dans un laboratoire centralisé indépendant. La prévalence
de la maladie coronaire est élevée dans la population étudiée
(77 %). Les données ont été interprétées par des courbes ROC
et il apparaît que la meilleure performance diagnostique pour l’IRM
est obtenue avec la dose de 0,1 mmol/kg de gadolinium. L’efficacité
diagnostique est comparable à celle de la scintigraphie pour la
détection de l’ischémie myocardique (aire sous la courbe de 0,86 ±
0,06 pour l’IRM versus 0,75 ± 0,09 pour le SPECT, p = 0,12). A
titre d’exemple, pour une sensibilité de détection (d’au moins une
sténose coronaire > 50 %) de 85 %, la spécificité de
l’IRM est de 67 %. Si l’on compare l’efficacité diagnostique
de l’IRM chez les patients ayant reçu 0,1 mmol/kg de gadolinium par
rapport à l’ensemble de la population ayant bénéficié du SPECT (n =
241), l’IRM a une meilleure valeur diagnostique (aire sous la
courbe 0,86 ± 0,06 versus 0,67 ± 0,05, p = 0,013). La performance
de l’IRM est également supérieure chez les patients bi- ou
tritronculaires (0,89 ± 0,06 versus 0,70 ± 0,05, p = 0,006). Chez
seulement 2,2 % des patients, les images d’IRM n’ont pas la
qualité diagnostique requise. La concordance des interprétations
des 3 experts est bonne avec des coefficients kappa entre 0,3 et
0,4, ce qui est comparable à la concordance de l’interprétation des
scintigraphies. Aucun décès ou événement grave n’a été déploré dans
cette série. MR-IMPACT représente la plus grande étude
multicentrique comparant l’IRM de perfusion et la scintigraphie au
cours du stress. A ce titre, elle procure une vision probablement
plus exacte de la performance réelle diagnostique de l’IRM de
stress en pratique clinique, par rapport à celle publiée au cours
des essais monocentriques. Dans ces conditions, la performance
diagnostique de l’IRM de perfusion de stress reste élevée et cette
étude souligne la bonne valeur diagnostique de l’IRM de stress par
rapport à la scintigraphie. Elle renforce le rôle de cette
technique dans les centres expérimentés pour la détection de
l’ischémie myocardique. Cet examen intégré de 30 min, non
irradiant, permet dans le même temps une étude précise de la
fonction VG/VD et de la viabilité myocardique.
L’adénosine et le dipyridamole agissent en créant un phénomène
de « vol » vasculaire aux dépens des territoires
ischémiques et il est logique de centrer l’attention sur l’imagerie
de perfusion. Cependant, l’imagerie en mode ciné réalisée au cours
du stress peut parfois aider au diagnostic lorsqu’elle met en
évidence une nouvelle anomalie de cinétique segmentaire (figure 3). Ce signe
témoigne presque toujours d’une sténose critique ou d’une occlusion
coronaire accompagnée d’une ischémie myocardique profonde. Bien que
peu fréquent, il permet d’accroître la spécificité de l’examen.
Outre l’absence d’irradiation, l’IRM de perfusion n’est pas limitée
par les artéfacts d’atténuation et on observe moins de faux
positifs en cas de BBG, même s’il n’y a pas encore à ce jour de
démonstration scientifique, il est logique de prévoir une moindre
prévalence de faux négatifs en cas d’ischémie diffuse équilibrée,
essentiellement en raison de la meilleure résolution spatiale que
celle de la scintigraphie.
Dans un segment myocardique, on peut établir par un logiciel
automatisé les courbes de l’intensité du signal en fonction du
temps. Ces courbes sont caractérisées par une pente de croissance
du signal et un plateau puis une décroissance du signal. Le rapport
des pentes enregistrées sous adénosine et dans les conditions de
base représente un indice de réserve de perfusion myocardique au
sein du segment considéré [5]. Nagel et al. [6] ont montré la
valeur diagnostique de cette approche avec une sensibilité de
88 %, une spécificité de 90 %, et une précision de
89 % pour la détection de sténose coronaire >
50 %.
Ciné-IRM de stress sous dobutamine
Nagel et al. [7] ont été les premiers à rapporter la faisabilité et
l’efficacité du ciné-IRM de stress sous perfusion de doses
croissantes de dobutamine La première série a comporté plus de 200
patients, étudiés par échocardiographie de seconde harmonique et
par IRM. Les protocoles d’augmentation des doses ont été similaires
avec les deux techniques. Les auteurs ont rapporté une faisabilité
de l’IRM dans quasiment 100 % des cas, avec obtention d’une
imagerie fiable et de bonne qualité, alors qu’environ 10 % des
patients ont une qualité d’images échocardiographiques insuffisante
pour permettre un diagnostic. Les auteurs décrivent une efficacité
diagnostique supérieure de l’IRM en se référant à l’angiographie
coronaire conventionnelle. Les chiffres de sensibilité et
spécificité sont pour l’IRM de 86 et 86 %, alors qu’ils sont
de 74 et 70 % pour l’échocardiographie, respectivement. Les
auteurs attribuent cet avantage sensible de l’IRM à la robustesse
de la technique, la qualité des images, l’excellent contraste entre
le sang et le myocarde permettant une très bonne visualisation de
l’endocarde, mais aussi la possibilité d’obtenir une meilleure
couverture anatomique du VG en choisissant librement la
localisation et le nombre de coupes VG. Par rapport à
l’échocardiographie, l’IRM a une meilleure reproductibilité
interobservateur [8]. Il s’agit d’une technique validée à visée
diagnostique chez les patients ayant une suspicion de maladie
coronaire ou chez les patients coronariens connus, y compris au
décours d’un geste de revascularisation [9].
Kuijpers et al. [10] ont montré que l’utilisation du marquage
myocardique (« tagging ») en mode ciné au cours du stress
sous dobutamine permet d’améliorer encore l’efficacité diagnostique
de la technique. Parmi 211 patients ayant une maladie coronaire
suspectée et bénéficiant d’une IRM de stress sous dobutamine, 58
patients ont présenté l’apparition de nouvelles anomalies de
cinétique segmentaire en mode ciné, contre 68 en utilisant le
marquage myocardique. Parmi ces 68 patients ayant une anomalie de
la cinétique sur les images de « tagging », les auteurs
rapportent que 65 ont une sténose coronaire significative à la
coronarographie (> 50 %). Ainsi, le marquage myocardique,
bien que plus complexe d’acquisition, permet par rapport au mode
ciné-IRM conventionnel d’améliorer la sensibilité sans réduire la
spécificité de l’IRM de stress sous dobutamine.
Comparaison directe ciné-IRM de stress sous dobutamine versus
IRM de perfusion au cours du stress pharmacologique
Paetsch et al. [11] ont comparé, chez les mêmes patients, l’IRM de
stress en mode ciné sous perfusion de dobutamine à l’IRM de
perfusion au cours du stress pharmacologique sous adénosine en
prenant la coronarographie comme méthode de référence. Parmi les 79
patients analysés, 53 présentent au moins une lésion coronaire >
50 %. Dans cette étude, le ciné-IRM de stress sous dobutamine
et l’imagerie de perfusion sous adénosine ont une sensibilité
voisine (89 et 91 %, respectivement), mais une spécificité
meilleure sous dobutamine (80 versus 62 %). Ce défaut de
spécificité de l’imagerie de perfusion est sans doute expliqué par
un taux plus élevé de faux positifs en relation avec les artéfacts
de susceptibilité magnétique au niveau du septum. Cet écueil
s’amende avec la courbe d’apprentissage de la technique d’imagerie
de la perfusion myocardique et la meilleure reconnaissance de ces
artéfacts.
Faisabilité, sécurité
Wahl et al. [12] ont rapporté une série de 1 000 patients
consécutifs ayant bénéficié d’une ciné-IRM de stress sous
dobutamine. La faisabilité est excellente avec un taux de succès
élevé de l’examen, qui a pu être réalisé dans 996 cas/1 000. Seuls
4/1 000 patients n’ont pu bénéficier de l’IRM, essentiellement en
raison de l’impossibilité d’obtenir un tracé ECG de qualité
suffisante pour permettre une bonne synchronisation des
acquisitions. La fréquence maximale théorique n’a pas été atteinte
dans 9,5 % des cas, en raison d’effets secondaires dans
7,4 % des cas et parce que la dose maximale de
dobutamine-atropine a été atteinte dans 2,1 % des cas. Il n’y
a eu aucun décès dans cette série. Un patient a présenté une TV
soutenue, 4 une TV non soutenue, 16 une fibrillation auriculaire,
et 2 un BAV du second degré. Ainsi, dans les équipes entraînées,
cet examen peut être réalisé dans les mêmes conditions de sécurité
que l’échocardiographie de stress sous dobutamine. Cependant, le
confort des patients est moindre avec cette technique
comparativement à l’IRM de perfusion au cours du stress, et par
rapport à l’échocardiographie. L’IRM de perfusion au cours du
stress est un examen rapide, très bien toléré, qui permet en une
seule séance de 30 min, l’imagerie morphologique et de la
fonction cardiaque, l’imagerie de perfusion au cours du stress et
la détection de la viabilité myocardique. La faisabilité est
excellente, potentiellement limitée par les rares impossibilités
d’obtenir un ECG de qualité suffisante (moins de 1 % des cas),
et les réactions anxieuses claustrophobiques (2-3 % des cas).
Valeur pronostique
Les premières données ont été rapportées avec le ciné-IRM de stress
sous dobutamine. Dans l’étude de Kuijpers et al. [4], parmi les 112
patients ayant une IRM de stress négative, 98,2 % ont un
pronostic extrêmement favorable, sans événement majeur à
18 mois [10]. Plus récemment, Bodi et al. [13] ont étudié la
valeur pronostique de l’IRM de perfusion au cours du stress par le
dipyridamole chez 420 patients ayant présenté une douleur
thoracique ou ayant une suspicion de maladie coronaire. L’analyse a
porté sur les 17 segments myocardiques avec étude de la perfusion,
de la fonction VG segmentaire, et de la présence ou non d’un
rehaussement tardif (séquelle d’infarctus du myocarde). La survenue
d’événements cardiaques majeurs (décès d’origine cardiaque,
infarctus non fatal, hospitalisation pour syndrome coronaire aigu)
sur un suivi de 18 mois est plus fréquente en cas d’anomalies
de la fonction VG au repos (22 versus 5 %), d’apparition de
nouvelles anomalies fonctionnelles au cours du stress (21 versus
4 %), de défect de perfusion au cours du stress (17 versus
5 %), et de rehaussement tardif (20 versus 6 %, p <
0,0001). En analyse multivariée, l’étendue de l’anomalie de
fonction VG segmentaire au cours du stress est un facteur prédictif
indépendant de la survenue d’un événement cardiovasculaire majeur
(RR : 1,15, p = 0,0006). Jahnke et al. [14] ont étudié, chez
513 patients ayant une coronaropathie suspectée ou connue, la
valeur pronostique de l’IRM de stress de perfusion sous adénosine
et de l’IRM sous forte dose de dobutamine. Ces 2 examens étaient
réalisés au cours d’une même session et le suivi moyen a été de
2,3 ans. La survie sans événement est de 99,2 % à
3 ans chez les patients ayant une IRM de stress négative. En
analyse multivariée, la présence d’une ischémie identifiée au cours
du stress est un facteur prédictif indépendant de la survenue d’un
événement cardiovasculaire majeur (décès d’origine cardiaque et
infarctus non fatal). La détection d’une ischémie en IRM de stress
comporte une valeur pronostique ajoutée par rapport aux facteurs de
risque et à la présence d’une anomalie de fonction VG au repos (p
< 0,001).
De plus, la valeur pronostique de l’IRM de stress sous adénosine
est également établie chez des patients admis aux urgences pour
syndrome douloureux thoracique compatible avec un syndrome
coronaire aigu, un électrocardiogramme non diagnostique, et sans
élévation de troponine. Chez 135 patients et après un suivi d’un
an, Ingkanisorn et al. [15] ont rapporté que des anomalies de
perfusion mises en évidence au cours du stress ont une valeur
pronostique supplémentaire pour prédire la survenue d’un événement.
La présence d’anomalies de perfusion sur l’IRM de stress ajoute une
valeur pronostique péjorative significative par rapport aux
facteurs de risque pour prédire le diagnostic d’insuffisance
coronaire, la survenue d’un infarctus du myocarde ou un décès.
Dans l’évaluation diagnostique et pronostique des patients,
l’IRM de stress ne peut être dissociée de l’imagerie de
rehaussement tardif à la recherche d’un ou plusieurs infarctus du
myocarde jusque-là non reconnus. Durant les 10 à 15 min
suivant son injection, le gadolinium s’accumule dans la zone de
l’infarctus (espace interstitiel de distribution augmenté, lavage
ralenti) qui apparaît en hypersignal (blanc). Cette imagerie
directe en haute résolution de l’infarctus du myocarde est très
sensible et permet la détection de petits infarctus non transmuraux
[16]. La supériorité de l’IRM par rapport aux méthodes
scintigraphiques est montrée pour l’imagerie des nécroses
sous-endocardiques notamment [17-19]. Ces petits infarctus ne sont
souvent pas détectables en étudiant les anomalies de la fonction
segmentaire. Chez des patients ayant une suspicion clinique de
maladie coronaire, mais sans antécédent documenté d’infarctus du
myocarde, la présence d’une cicatrice de nécrose en IRM de
contraste (rehaussement tardif) revêt un impact pronostique
défavorable [20]. Chez ces patients, la présence d’un rehaussement
tardif, même d’étendue limitée, procure des informations
pronostiques sur la survenue des événements cliniques majeurs et de
la mortalité cardiaque au-delà des facteurs prédictifs usuels
cliniques, angiographiques, et de fonction cardiaque (volume
télésystolique, fraction d’éjection). Tout examen d’IRM de stress
doit comporter une étude du rehaussement tardif, à la recherche
d’une cicatrice de nécrose myocardique méconnue. Parce que la
taille de l’infarctus du myocarde est un facteur pronostique
déterminant, l’IRM est une technique qui revêt un intérêt potentiel
majeur pour stratifier le risque et déterminer le pronostic en
post-infarctus. La possibilité nouvelle de visualiser directement
le myocarde nécrosé procure des informations directes essentielles
sur l’extension du tissu infarci au sein de segments myocardiques
dysfonctionnels. La technique du rehaussement tardif après
gadolinium est validée pour mettre en évidence une viabilité
myocardique en cas de dysfonction VG chronique d’origine ischémique
[18, 21]. Elle permet d’identifier, parmi les patients présentant
une insuffisance cardiaque, ceux qui vont bénéficier d’une
amélioration de la fraction d’éjection et du remodelage
ventriculaire après initiation d’un traitement bêtabloquant [22].
L’IRM revêt un rôle pronostique important chez le coronarien
stable. Ainsi, le volume de l’infarctus en IRM de contraste est un
facteur prédictif plus puissant que la fraction d’éjection pour
prédire l’inductibilité d’une tachycardie ventriculaire monomorphe
au cours d’une stimulation ventriculaire programmée [23]. Chez des
patients coronariens ayant un antécédent d’infarctus du myocarde,
la présence et l’étendue d’une zone bordante de moindre contraste
(« grey zone ») à la périphérie de l’infarctus sur les
images de rehaussement tardif est un facteur pronostique péjoratif
majeur sur la mortalité, en sus du volume télésystolique et de la
fraction d’éjection [24]. Ces données corroborent l’hypothèse que
la zone bordante en périphérie de l’infarctus peut constituer un
substrat arythmogène important.
Quelle place en routine ?
L’IRM de stress est, tout comme l’échocardiographie et la
scintigraphie myocardique de stress, une technique de 2e
ligne, lorsque l’épreuve d’effort est irréalisable, sous-maximale
ou litigieuse. Dans les centres équipés et entraînés, elle est
réalisable en une seule session de 30 min avec une efficacité
diagnostique au moins équivalente, voire supérieure, aux autres
techniques de d’imagerie. Elle apporte un complément d’informations
unique sur la morphologie cardiaque, la fonction VG ou VD, et la
viabilité myocardique.
Elle peut s’appliquer à visée diagnostique lorsque l’épreuve
d’effort ne permet pas de conclure, mais aussi au suivi des
patients coronariens, ayant ou non un antécédent d’angioplastie
et/ou de pontages aorto-coronaires. Les stents endocoronaires et
les valves cardiaques ne gênent pas la réalisation ni
l’interprétation de cette technique
Chez les patients ayant une coronaropathie suspectée ou connue,
l’IRM de stress a une valeur pronostique, notamment une excellente
valeur prédictive négative sur la survenue d’événements
cliniques.
Un consensus d’experts européens a émis en 2004 un texte
permettant de préciser la place de l’IRM de stress dans l’arsenal
diagnostique non invasif pour la détection de l’ischémie
myocardique [25]. Lorsque les experts ont écrit ce document en
2003, ils ont indiqué que l’IRM est une technique utilisable en
routine clinique dans les centres entraînés au même titre que
l’échocardiographie ou la scintigraphie myocardique de stress
(classe II, tableau 1). Depuis, les
données scientifiques accumulées (MR-IMPACT) renforcent encore le
rôle de l’IRM.
Des populations particulières ont été étudiées par l’IRM de
stress et la technique est prometteuse chez les patients présentant
un diagnostic compatible de syndrome coronaire aigu, sans
modification du ST et sans élévation de troponine. La valeur
diagnostique est excellente, permettant de coupler l’imagerie de la
fonction VG, le stress et la visualisation de petits foyers de
nécrose.
L’IRM de stress permet de stratifier le risque préopératoire
avant la chirurgie non cardiaque chez des patients à risque [26].
Enfin, elle peut permettre le diagnostic d’ischémie myocardique
dans certaines situations pour lesquelles les techniques
scintigraphiques pouvaient être prises en défaut, en raison de leur
résolution spatiale insuffisante, notamment dans les
microangiopathies thrombotiques [27].
Tableau 1 Indications de l’IRM dans l’insuffisance
coronaire.
|
Indication
|
Classe
|
|
Evaluation fonction VG et VD globale, masse
|
I
|
|
Fonction VG régionale, repos et dobutamine
|
II
|
|
Perfusion myocardique, IRM de stress
|
II
|
|
Anomalies de naissance des coronaires
|
I
|
|
Perméabilité pontages
|
II
|
|
Infarctus récent et chronique
|
I
|
|
Viabilité myocardique
|
I
|
|
Thrombus ventriculaire
|
II
|
Limites
Les limites de l’IRM de stress sont essentiellement liées à sa
faible disponibilité, et aux réactions claustrophobiques qui
peuvent survenir chez environ 2-3 % des patients.
L’imagerie de perfusion de premier passage peut produire
certains artéfacts, notamment de susceptibilité magnétique, pouvant
donner le change pour un faux positif, principalement au niveau du
septum interventriculaire basal et médian. Ces artéfacts peuvent
expliquer en partie la spécificité plus modeste de la technique.
Cependant, cet hyposignal se distingue par de nombreux aspects d’un
hyposignal lié à une ischémie myocardique : il s’agit d’un
artéfact en anneau se continuant sur quasiment la circonférence du
VG en coupe petit axe, ne correspondant pas à un territoire
coronaire, et souvent visible avant même la distribution du
gadolinium au sein du myocarde.
Les contre-indications à l’IRM doivent être respectées. Elles ne
concernent quasiment plus que les stimulateurs cardiaques et
défibrillateurs, les pompes électroniques implantées, les éclats
métalliques intra-oculaires, certaines prothèses auditives, et les
clips intracérébraux.
En conclusion, l’IRM cardiaque de stress est une technique
performante pour la détection de l’ischémie myocardique. Sans
irradiation et sans utiliser d’agent de contraste toxique, la
méthode permet, en outre, au cours d’un examen bref, l’analyse
concomitante de la morphologie, la fonction et la viabilité
myocardique. Cette technique permet de préciser la localisation et
l’étendue de l’ischémie, avec l’impact que l’on sait pour décider
d’une revascularisation (étude COURAGE), et revêt d’évidentes
implications pronostiques.
Références
1 Panting JR, Gatehouse PD, Yang GZ, et al.
Echo-planar magnetic resonance myocardial perfusion imaging :
parametric map analysis and comparison with thallium SPECT. J
Cardiovasc Magn Reson 2001 ; 13 : 192-200.
2 Schwitter J, Nanz D, Kneifel S, et al.
Assessment of myocardial perfusion in coronary artery disease by
magnetic resonance : a comparison with positron emission
tomography and coronary angiography. Circulation 2001 ;
103 : 2230-5.
3 Giang TH, Nanz D, Coulden R, et al.
Detection of coronary artery disease by magnetic resonance
myocardial perfusion imaging with various contrast medium
doses : first European multi-centre experience. Eur Heart J
2004 ; 25 : 1657-65.
4 Schwitter J, Wacker CM, van Rossum AC,
et al. MR-IMPACT : comparison of perfusion cardiac
magnetic resonance with single-photon emission computed tomography
for the detection of coronary artery disease in a multicentre,
multivendor, randomized trial. Eur Heart J 2008 ; 29 :
480-9.
5 Al Saadi N, Nagel E, Gross M, et al.
Noninvasive detection of myocardial ischemia from perfusion reserve
based on cardiovascular magnetic resonance. Circulation 2000 ;
101 : 1379-83.
6 Nagel E, Kein C, Paetsch I, et al.
Magnetic resonance perfusion measurements for the noninvasive
detection of coronary artery disease. Circulation 2003 ;
108 : 432-7.
7 Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, et al.
Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall motion abnormalities
with the use of high-dose dobutamine stress magnetic resonance
imaging : comparison with dobutamine stress echocardiography.
Circulation 1999 ; 99 : 763-70.
8 Paetsch I, Jahnke C, Ferrari VA, et al.
Determination of interobserver variability for identifying
inducible left ventricular wall motion abnormalities during
dobutamine stress magnetic resonance imaging. Eur Heart J
2006 ; 27 : 1459-64.
9 Wahl A, Paetsch I, Roethemeyer S, Klein C,
Fleck E, Nagel E. High-dose dobutamine-atroine stress
cardiovascular MR imaging ater coronary revascularization in
patients with wall motion abnormalities at rest. Radiology
2004 ; 23 : 210-6.
10 Kuijpers D, Ho KY, van Dijkman PR,
Vliegenthart R, Oudkerk M. Dobutamine cardiovascular MR
for the detection of myocardial ischemia with the use of myocardial
tagging. Circulation 2003 ; 107 : 1592-7.
11 Paetsch I, Jahnke C, Wahl A, et al.
Comparison of dobutamine stress magnetic resonance, adenosine
stress magnetic resonance, and adenosine stress magnetic resonance
perfusion. Circulation 2004 ; 110 : 835-42.
12 Wahl A, Paetsch I, Gollesch A, et al.
Safety and feasibility of high-dose dobutamine-atropine stress
cardiovascular magnetic resonance for diagnosis of myocardial
ischaemia : experience in 1000 consecutive cases. Eur Heart J
2004 ; 25 : 1230-6.
13 Bodi V, Sanchis J, Lopez-Lereu MP, et al.
Prognostic value of dipyridamole stress cardiovascular magnetic
resonance imaging in patients with known or suspected coronary
artery disease. J Am Coll Cardiol 2007 ; 50 : 1174-9.
14 Jahnke C, Nagel E, Gebker R, et al.
Prognostic value of cardiac magnetic resonance stress tests.
Adenosine stress perfusion and dobutamine stress wall motion
imaging. Circulation 2007 ; 115 : 1769-76.
15 Ingkanisorn WP, Kwong RY, Bohme NS,
et al. Prognosis of negative adenosine stress magnetic
resonance in patients presenting to an emergency department with
chest pain. J Am Coll Cardiol 2006 ; 47 : 1427-32.
16 Ricciardi MJ, Wu E, Davidson CJ, et al.
Visualization of discrete microinfarction after percutaneous
coronary intervention associated with mild creatine kinase-MB
elevation. Circulation 2001 ; 103 : 2780-3.
17 Wagner A, Mahrholdt H, Holly TA, et al.
Contrast-enhanced MRI and routine single photon emission computed
tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of
subendocardial myocardial infarcts : an imaging study. Lancet
2003 ; 361 : 374-9.
18 Kuhl HP, Beek AM, van der Weerdt AP,
et al. Myocardial viability in chronic ischemic heart
disease : comparison of contrast-enhanced magnetic resonance
imaging with (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography.
J Am Coll Cardiol 2003 ; 41 : 1341-8.
19 Ibrahim T, Bülow HP, Hackl T, et al.
Diagnostic value of contrast-enhanced magnetic resonance imaging
and single-photon emission computed tomography for detection of
myocardial necrosis early after acute myocardial infarction. J Am
Coll Cardiol 2007 ; 49 : 208-16.
20 Kwong RY, Chan AK, Brown KA, et al.
Impact of unrecognized myocardial scar detected by cardiac magnetic
resonance imaging on event-free survival in patients presenting
with signs or symptoms of coronary artery disease. Circulation
2006 ; 113 : 2733-43.
21 Ramani K, Judd RM, Holly TA, et al.
Contrast magnetic resonance imaging in the assessment of myocardial
viability in patients with stable coronary artery disease and left
ventricular dysfunction. Circulation 1998 ; 98 :
2687-94.
22 Bello D, Shah DJ, Farah GM, et al.
Gadolinium cardiovascular magnetic resonance predicts reversible
myocardial dysfunction and remodeling in patients with heart
failure undergoing beta-blocker therapy. Circulation 2003 ;
108 : 1945-53.
23 Bello D, Fieno DS, Kim RJ, et al. Infarct
morphology identifies patients with substrate for sustained
ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2005 ; 45 :
1104-8.
24 Yan AT, Shayne AJ, Brown KA, et al.
Characterization of the peri-infarct zone by contrast-enhanced
magnetic resonance imaging is a powerful predictor of
post-myocardial infarction mortality. Circulation 2006 ;
114 : 32-9.
25 Pennell DJ. Clinical indications for cardiovascular
magnetic resonance : consensus panel report. Eur Heart J
2004 ; 25 : 1940-65.
26 Rerkpattanapipat P, Morgan TM, Neagle CM,
Link KM, Hamilton CA, Hundley WG. Assessment of
preoperative cardiac risk with magnetic resonance imaging. Am J
Cardiol 2002 ; 90 : 416-9.
27 Clément-Guinaudeau S, Deux JF, Michel M,
Garot J. Thrombotic thrombocytopenic purpura : inducible
myocardial ischemia depicted on dipyridamole stress first-pass
perfusion cardiac magnetic resonance despite normal myocardial
stress SPECT. Circulation 2008 ; 118 : e116-e118.
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